1、胎心监护培训胎心监护培训胎心监护的重要意义 1.胎心率（FHR）监护是目前判断胎儿状况的无创的最佳手段，可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。2.正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。3.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。胎监图形评价方面存在的困惑胎监图形评价方面存在的困惑适应症适应症 1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫
2、内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。适应症2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及
3、家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。EFM监护时间一般来讲，一次监护时间约为20-30min，必要时可延长至40-60min。EFM图形的术语和定义 包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。基线 在10min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线范围110160次/min。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图
4、形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。其中：胎儿心动过速（tachycardia）：指胎心基线160次/min，持续10min 胎儿心动过缓（bradycardia）：指胎心基线110次/min，持续10min 正常：在基线上下正常：在基线上下101015bpm15bpm 反应出正常的反应出正常的心血管功能和心血管功能和中枢神经系统功能中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标 基线变异（baselinevariability）指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可直观定量的。其中：变异缺失（absentvariab
5、ility）：指振幅波动消 微小变异（minimalvariability）：指振幅波动5次/min 正常变异normal（moderate）variability：指振幅波动625次/min 显著变异（markedvariability）：指振幅波动25次/min 短变异（short-termvariability）3：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率 数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔 长变异：指1min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1min内肉
6、眼可见的波动的频数，以周期/min表示。正常波形的频率为35周期/min 加速指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s，从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间 妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min，持续时间10s，但2min妊娠32周及以后，加速在基线水平上15次/min，持续时间15s，但2min延长加速（prolongedacceleration）：指胎心率增加持续2min，但10min 如果加速持续10min，则考虑胎心率基线变化短期变异图形短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量测量(t(t为两次相邻为两次相邻
7、R R波间的时间间隔波间的时间间隔)长期变异图像长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125125次次/分至分至135135次次/分间变化分间变化基线变异减少 当振幅10bpm称胎心变异明显减少 当振幅5bpm称胎心变异消失胎心变异减少原因：孕周30bpm称为基线变异增加基线变异增加原因 脐带受压，静脉回流受阻，回心血量减少，心脏代偿性增快 胎心率基线增加又伴有减速图形为胎儿窘迫 急性缺氧早期 胎动频繁胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危的最重要的指标之一 单纯基线变异减少或消失常出现于不成熟胎儿或胎儿处于生理学睡眠阶段。基线变异减少或消失同时伴有晚期减
8、速、重度变基线变异减少或消失同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率160次/分，持续10分钟以上。分为轻度：160-170次/分，中度：170-180次/分，重度：180次/分。胎儿心动过缓胎心120次/分，持续10分钟。分为：轻度心动过缓100-120次/分，重度心动过缓100次/分，基线胎心活动基线胎心活动心动过缓心动过缓 胎心率低于胎心率低于120120次次/分，持续分，持续1515分钟以上分钟以上 分级分级 轻度轻度:FHR 100-119:FHR 100-119 次次/分，由于枕后位或枕横位分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无
9、减速，通常认为无危险导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险 中度中度:FHR 80-99:FHR 80-99 次次/分分 重度重度:FHR80:FHR30bpm疑胎儿脐带受压胎心率的一过性变化胎心率的一过性变化早期减速变异减速晚期减速加速胎心率的一过性变化胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为-。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。胎心加速胎心加速临床意义：临床意义：判断胎儿有反应的指标，是胎儿健康的判断胎儿有反应的指标，是胎儿健康的重要指标重要指标 胎心加速的评判标准胎心加速的评判标准 32 32周以后的
10、加速周以后的加速15/1515/15，222分钟分钟/10/10分钟区间分钟区间 1010分钟：视为胎心率基线分钟：视为胎心率基线非周期性加速非周期性加速胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。周期性加速周期性加速伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。胎心率减速 早期减速 晚期减速 变异减速 延长减速(2)减速减速主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢，根据主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢，根据出现的时间、形状和持续长短分为出现的时间、形状和持续长短分为早期减速早期减速、晚期晚期减速减速和和变异减速和延长减速变异减速
11、和延长减速。产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。减速早期减速（earlydeceleration，ED）：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低
12、点再恢复到基线开始到最低点的时间30s，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步晚期减速（latedeceleration，LD）：伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间30s，减速的最低点通常延迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分别落后于宫缩的起始、峰值及结束变异减速（variabledeceleration，VD）：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间30s，胎心率下降15次/min，持续时间15s，但2min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫
13、缩之间无规延长减速（prolongeddeceleration，PD）：指明显的低于基线的胎心率下降，减速15次/min，从开始到恢复到基线持续2min但10min，如果减速超过10min，是基线改变 反复性减速（recurrentdeceleration）：指20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速 间歇性减速（intermittentdeceleration）：指20min观察时间内50%的宫缩伴发减速宫缩（uterinecontraction）正常宫缩（normaluterineactivity）：5次/10min宫缩，观察30min，取平均值 宫缩过频（tachysystole）：5
14、次/10min宫缩，观30min取平均值 正弦波形 明显可见的、平滑的、类似正弦波的图形，长变异35周期/min，持续20minED变异减速 减速与子宫收缩不一定相关，常在胎动时胎心率减速，胎心率下降迅速，恢复较快，其减速图形“V”、“W”、“U”，VD出现常常提示脐带受压迫，如果胎心率慢至70次/分以下，并不立即恢复持续60秒，提示胎儿严重缺氧。VDLD无应激试验（NST）1.NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。2.NST的方法：
15、孕妇取坐位或侧卧位，一般20min。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40min或更长时间。研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少40%的NST无反应型的出现，并且能减少达到NST反应型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。3.NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速5。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值8。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20min。（2
16、）NST无反应型：指超过40min没有足够的胎心加速5。研究显示，妊娠2428周，约50%的NST为无反应型9；妊娠2832周，约15%的NST为无反应型10。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁1），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。4.NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间30s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20min内至少3次），即使减速
17、时间30s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估5。（三）宫缩应激试验（CST）1.CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。2.CST的适应证和禁忌证：当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周
18、的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。3.CST的方法：足够的宫缩定义为至少3次/10min，每次持续至少40s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。4.CST图形结果判读12：CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10m
19、in）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10min）或每次宫缩时间90s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10min或出现无法解释的图形。4.CST图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10min）或每次宫缩时间90s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10min或出现无法解释的图形。产
20、时EFM1.产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见表2。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。2.产时EFM的评价方法三级系统：目前国际上存在多种产时EFM的评价系统14-15。结合各评价方法的科学性及实用性，中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（SocietyforM
21、aternalFetalMedicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。见表3。类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的EFM图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。另外
22、，由于EFM图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。例如，当出现类EFM图形时，随着宫内复苏措施（表4）的实施或产程的进展，类EFM图形可能转变为类或类EFM图形。临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。EFM的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性1。对EFM规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，这些标准和定义并不是一成不变的。本共识相关内容将在今后广泛深入
23、的临床实践和研究中加以完善和修订，最大程度地为孕产妇安全服务。表2低危孕妇间断胎心听诊的频率时期间断听诊频率第一产程潜伏期（宫口6cm）每3060分钟听诊一次胎心，并记录活跃期（宫口6cm）每30分钟听诊一次胎心，并记录第二产程每10分钟听诊一次胎心，并记录表3产时电子胎心监护三级评价系统及其意义类类同时包括以下各项：基线：110160次/min正常变异晚期减速或变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无正常的胎心监护图形，提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好。后续的观察可按照产科情况常规处理，不需要特殊干预类类除或类以外的图形，包括以下任一项：1.基线率：胎儿心动过缓但不伴基线变异缺失胎儿心动过
24、速2.基线变异：变异缺失：不伴反复性减速微小变异显著变异3.加速：刺激胎儿后没有加速4.周期性或偶发性减速：反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异延长减速反复性晚期减速伴正常变异变异减速有其他特征，如恢复基线缓慢，“尖峰或“双肩峰”可疑的胎心监护图形。既不能提示胎儿宫内有异常的酸碱平衡状况，也没有充分证据证明是类或类胎心监护图形。类胎心监护图形需要持续监护和再评估。评估时需充分考虑产程、孕周，必要时实施宫内复苏措施（表4）。如无胎心加速伴微小变异或变异缺失，应行宫内复苏；如宫内复苏后胎心监护图形仍无改善或发展为类监护图形，应立即分娩 类类包括以下任何一项：1.基线变异缺失伴以下任一项：反复性晚
25、期减速反复性变异减速胎儿心动过缓2.正弦波形 异常的胎心监护图形，提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠变异减速的前后出现一过性胎心率上升，称为代偿性加速，也称为变异加速。这是脐带受压、胎儿血液急剧变化时，进行代偿而发生的交感神经反应，亦称为“尖峰（overshoot）”或“双肩峰（shoulder）”波形。这种加速的机制与胎动引起加速的机制有区别，它是暂时性低血压的一种反射，而胎动引起的加速使交感神经直接受到刺激。若反复发生脐带循环障碍，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一 宫内复苏措施判读胎儿电子监护图形的基
26、本要点判读胎儿电子监护图形的基本要点 基线基线变异变异加速加速减速减速宫缩宫缩无宫缩无宫缩-NST有规律宫缩有规律宫缩 -CST -OCT健康胎儿监护图特点1、胎心率基线在110160bpm间2、胎心率基线细变异（LTV）振幅625bpm3、有伴随胎动之加速出现，上升振幅15bpm,持续时间15秒4、连续出现有胎动和加速的觉醒期和没有胎动和加速的睡眠期，2040分钟周期反复5、除遇见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象睡醒图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm；不出现加速或减速图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减
27、速变异减少的迟发减速变异减少的迟发减速LD 变异减少（振幅4bpm）的迟发减速，基线尚在正常范围内（140bpm）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现。LD的处理1.变换母体位置取左侧卧位；2.面罩吸氧；3.如点滴缩宫素应马上停止，减少宫缩，必要时可以给以子宫松弛药；4.如果有仰卧位低血压综合征，可以取侧卧位，静脉补液，禁用血管收缩药物。延长减速延长减速指胎心率显著的减慢。延长减速程度应15bpm，持续时间2分，但不超过10分钟，胎心减速10分钟则考虑胎心率基线变化。正弦波形正弦波形：明显可见的、光滑的类似正弦波的图形，明显可见的、光滑的类似正弦波的图形，长变异长变异3cpm
28、3cpm（周期（周期/分钟）分钟）5cpm5cpm，持续，持续20 min20 min NST的结果判读及处理（参照的结果判读及处理（参照SOGC）Fischer评分；突变图形多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm20bpm级和级和级胎心监护的措施级胎心监护的措施 III级胎监处理的关键级胎监处理的关键 异常胎监异常胎监-胎儿娩出的胎儿娩出的时间段时间段：决定胎儿酸中毒的程度决定胎儿酸中毒的程度 决定了决定了Apgar 评分评分 与与HIE、脑瘫等的关系密切、脑瘫等的关系密切 2030分钟内娩出胎儿（越快越
29、好）分钟内娩出胎儿（越快越好）小结胎儿监护是孕期保健的重要内容，分娩前主要借助胎动计数、超声多普勒血流频谱和电子胎心监护、生物物理评分等手段评价胎儿宫内的安危，分娩过程中则主要借助于电子胎心监护来实时了解胎心率和宫缩的情况，正确判读电子胎心监护的图形，及时发现异常胎心率，采取正确的分娩方式终止妊娠，对改善妊娠结局有很好的指导作用。胎监结果的解释胎监结果的解释 I I类图形为正常胎监类图形为正常胎监 I I类图形预示胎儿正常的酸碱状态类图形预示胎儿正常的酸碱状态 I I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预类图形只需常规处理，不需要特殊的干预 IIII类图形是不确定的类图形是不确定的 IIII类图
30、形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到不过目前没有充分的证据将其划归到I I类或类或IIIIII类类 IIII类图形需评估，并继续监测后再评估，同类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素时要综合考虑临床的其他因素胎监结果的解释胎监结果的解释IIIIII类胎监图形包括类胎监图形包括 基线变异消失并有下面任何一种情况基线变异消失并有下面任何一种情况 频繁的晚期减速频繁的晚期减速 频繁的变异减速频繁的变异减速 心动过缓心动过缓 正弦波形正弦波形 IIIIII类图形是异常的类图形是异常的 IIIIII类图形预示着异常的胎儿酸碱状态类图形预示着异常的胎儿酸碱状态 IIIIII类图形需及时的评估，并根据临床情况采取类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压胎监结果的解释胎监结果的解释
