1、C3C3肾小球病肾小球病C3 glomerulopathy 风湿免疫科风湿免疫科1C3肾小球病是最近几年认识的一类肾小球疾病，肾小球病是最近几年认识的一类肾小球疾病，依据免疫病理特征加以命名，突出表现为肾组织补依据免疫病理特征加以命名，突出表现为肾组织补体体C3沉积和电镜下电子致密物沉积。沉积和电镜下电子致密物沉积。这类疾病主要由补体旁路途径激活、沉积及降解异这类疾病主要由补体旁路途径激活、沉积及降解异常导致，并与补体旁路途径调节蛋白自身抗体的形常导致，并与补体旁路途径调节蛋白自身抗体的形成和基因缺陷相关。成和基因缺陷相关。根据电镜下超微结构分为致密物沉积病（根据电镜下超微结构分为致密物沉积病
2、（Dense deposit disease,DDD）和）和C3肾小球肾炎（肾小球肾炎（C3 glomerulopathy,C3 GN）两个亚型。）两个亚型。21974年Verroust 等最先描述一组患者肾脏免疫病理只有C3沉积，免疫球蛋白和其他补体成分阴性；DDD最初被归类到MPGN II型2007年C3GN首次描述；2010年将这组疾病统一命名为C3肾小球病；2013年年底英国Pickering等制定了C3肾小球病的专家共识。3发病机制发病机制 正常补体旁路途经处于低度活化平衡状态，体正常补体旁路途经处于低度活化平衡状态，体内存在极为复杂和严密的调节机制，其活化由内存在极为复杂和严密的调
3、节机制，其活化由10余中蛋白调控，以血浆及细胞膜表面两种形式存余中蛋白调控，以血浆及细胞膜表面两种形式存在，前者主要由在，前者主要由CFH、CFI、P因子等，后者主要因子等，后者主要由由MCP和和CD35等，当调节蛋白和等，当调节蛋白和/或补体成分基或补体成分基因缺陷及自身抗体形成，会破坏该途径的平衡状因缺陷及自身抗体形成，会破坏该途径的平衡状态，而异常活化，大量消耗补体态，而异常活化，大量消耗补体C3，形成膜攻击，形成膜攻击复合物，进而通过多种机制导致一系列免疫病理复合物，进而通过多种机制导致一系列免疫病理过程的发生、发展。过程的发生、发展。4 补体系统（补体系统（complement sy
4、stem)complement system)是由存在于人和脊椎动物血清及组织液中的是由存在于人和脊椎动物血清及组织液中的一组经活化后具有酶样活性的蛋白质，以及其一组经活化后具有酶样活性的蛋白质，以及其调节蛋白和相关膜蛋白（受体）共同组成的系调节蛋白和相关膜蛋白（受体）共同组成的系统。统。在机体的免疫系统中担负抗感染和免疫在机体的免疫系统中担负抗感染和免疫调节作用调节作用,并参与免疫病理反应并参与免疫病理反应。5 补体系统的激活补体系统的激活 -三条途径：三条途径：经典途径（经典途径（classical pathway）旁路途径（旁路途径（alternative pathway）MBL途径（途
5、径（MBL pathway）（甘露糖结合凝集素）（甘露糖结合凝集素）678 910旁路（替代）激活途径旁路（替代）激活途径 不经对不经对C1C1、C4C4、C2C2的激活而由的激活而由C3C3、B B因子参因子参与的激活过程称为与的激活过程称为补体激活的旁路（替代）补体激活的旁路（替代）途径途径(alternative pathway)(alternative pathway)，也称备解素，也称备解素途径途径(properdin pathway)(properdin pathway)。激活剂：酵母、细菌的多糖成分（激活剂：酵母、细菌的多糖成分（LPSLPS）,凝凝聚的聚的 IgAIgA、IgE
6、IgE等。等。参与成分：参与成分：B B、D D、P P因子、因子、C3C3、C5C9C5C9111213141516基因突变基因突变CFH 旁路途经液相调节的重要抑制因子。目前已发现上百个CHF基因突变。CHFR5肾病为常染色体显性遗传，属于C3肾小球肾炎的一种特殊类型CFI CFB 备解素 MCP C3 等基因突变17抗体抗体C3NeF C3bBb的的IgG或或IgM抗体抗体 正常时正常时C3转化酶含量极低，滴度升高可使转化酶含量极低，滴度升高可使C3bBb半衰期延长近半衰期延长近10倍，导致补体旁路持倍，导致补体旁路持续激活；续激活；CHF抗体、抗体、CHI抗体、抗体、CFB抗体抗体18
7、临床表现：临床表现：无特异性，可表现为镜下血尿、肉眼血尿和无特异性，可表现为镜下血尿、肉眼血尿和/或蛋白尿、肾病综合征、急进性肾炎、急性肾或蛋白尿、肾病综合征、急进性肾炎、急性肾损伤、高血压等损伤、高血压等 肾外表现：肾外表现：获得性脂肪代谢障碍、眼底黄斑变性、获得性脂肪代谢障碍、眼底黄斑变性、I型糖型糖尿病等尿病等实验室检查：实验室检查：尿红细胞尿红细胞 尿蛋白尿蛋白 白蛋白白蛋白 肌酐肌酐 补体补体C3 抗链抗链O 19什么情况下要考虑什么情况下要考虑C3C3肾病肾病不明原因的肾小球肾炎，补体持续降低、肌酐不明原因的肾小球肾炎，补体持续降低、肌酐持续升高不缓解，要尽早肾穿刺活检，必要时持续
8、升高不缓解，要尽早肾穿刺活检，必要时完善补体相关检查、基因筛查完善补体相关检查、基因筛查20诊断诊断本质：本质：不同临床表现与组织病理，但发病机制不同临床表现与组织病理，但发病机制与补体旁路调节异常有关与补体旁路调节异常有关免疫荧光免疫荧光补体补体C3沉积为主，沉积为主，C3沉积量至少比其沉积量至少比其他免疫球蛋白或补体成分高他免疫球蛋白或补体成分高2个级别（含量等级个级别（含量等级包括包括0、微量、微量、1+、2+和和3+）；）；光镜光镜主要表现为肾小球膜增殖、系膜增生、毛主要表现为肾小球膜增殖、系膜增生、毛细血管内皮增值或新月体，极少数肾小球可能细血管内皮增值或新月体，极少数肾小球可能正常
9、。正常。电镜电镜表现为电子致密物沉积表现为电子致密物沉积21鉴别诊断鉴别诊断ALL!ALL!22DDDDDD：为电子显微镜下肾小球基底膜出现均质飘带为电子显微镜下肾小球基底膜出现均质飘带状电子致密物沉积为特征，免疫荧光现实明显状电子致密物沉积为特征，免疫荧光现实明显的的C3沉积。沉积。C3C3肾炎：肾炎：电镜下见内皮下和电镜下见内皮下和/或系膜区、基膜内电或系膜区、基膜内电子致密物沉积子致密物沉积微分离肾小球质谱分析现实微分离肾小球质谱分析现实DDD和和C3肾炎患者肾炎患者肾小球沉积的都为肾小球沉积的都为补体相关蛋白成分补体相关蛋白成分，进一步说明补，进一步说明补体旁路途径异常是体旁路途径异常
10、是C3肾病发病机制的核心。肾病发病机制的核心。23B 系膜区沉积物系膜区沉积物PAS强阳性强阳性 （PAS，400）A 肾小球基膜内沉积肾小球基膜内沉积物物PAS强阳性强阳性（PAS 400）24D PASM染色示系染色示系膜区深染膜区深染 （PASM，400）C PASM染色示外染色示外周袢分层周袢分层 （PASM，400）25E 免疫荧光仅免疫荧光仅C3颗颗粒沉积于血管袢及粒沉积于血管袢及肾小管基底膜肾小管基底膜（400）F 免疫荧光仅免疫荧光仅C3颗粒沉积于系膜颗粒沉积于系膜区及血管袢区及血管袢 （400）26G电镜示毛细血管袢基膜致密层均为均质高电子密度的物质替代，部分呈“腊肠状”改变
11、H 系膜区、上皮侧少量和内皮下较多中高电子密度致密物27诊疗诊疗C3肾病为罕见病，目前无标准诊疗流程，仅从临床表现和肾脏病理去鉴别是片面的，肾病为罕见病，目前无标准诊疗流程，仅从临床表现和肾脏病理去鉴别是片面的，应进一步结合补体旁路途径调节因子的水平和基因筛查情况进行评估。其治疗目前应进一步结合补体旁路途径调节因子的水平和基因筛查情况进行评估。其治疗目前无随机双盲队列研究参考，相关报道以个案为主，因此需进一步研究无随机双盲队列研究参考，相关报道以个案为主，因此需进一步研究28免疫抑制治疗免疫抑制治疗有报道有报道激素激素对对MPGN治疗有效，但研究为治疗有效，但研究为MPGN I型，未区分是型，
12、未区分是C3GN还是还是Ig/IC介导肾炎。介导肾炎。有研究发现激素对有研究发现激素对DDD没有获益没有获益MMFMMF 一一13人小型研究，人小型研究，MMF治疗激素抵抗的原发性治疗激素抵抗的原发性MPGN，提示蛋白尿及肾功，提示蛋白尿及肾功能改善；能改善；另一项另一项51人研究，其中人研究，其中MPGN 15人，人，70%患者部分或全部缓解，中位治疗时间患者部分或全部缓解，中位治疗时间一年；一年；激素激素+MMF 中位治疗时间中位治疗时间40月月 儿童儿童MPGN I型型 9人中有人中有5人提示完全或部分有效，人提示完全或部分有效，但是其中持续低但是其中持续低C3水平患儿临床症状都没改善；
13、水平患儿临床症状都没改善；没有没有DDD患者应用患者应用MMF有效的报道有效的报道CNIsCNIs(环孢素和他克莫司环孢素和他克莫司)MPGN部分有效，部分有效，DDD无长期获益报道无长期获益报道CD20CD20单抗单抗 C3NeF阳性应用，个案报道对阳性应用，个案报道对MPGN I型型 13人中人中11人部分或全部缓人部分或全部缓解应用利妥昔单抗（其中解应用利妥昔单抗（其中50%联合应用激素）；联合应用激素）；2例例DDD患者，患者，C3NEF阳性，应阳性，应用利妥昔没有改善蛋白尿及肾功能，但是应用依库丽单抗有效用利妥昔没有改善蛋白尿及肾功能，但是应用依库丽单抗有效29补体靶向治疗补体靶向治
14、疗PEPE（plasma exchange）个案报道）个案报道 MPGN I和和DDD 21人中人中17人部分或全部缓解（人部分或全部缓解（81%）两个同胞两个同胞 DDD（CFH突变突变 SCR4）MPGN I（MCP/CD46突变）突变）输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 3年年 维维持稳定的肾功能。血浆输注不建议诱导治疗持稳定的肾功能。血浆输注不建议诱导治疗依库丽单抗依库丽单抗 13例例 C3G 个案报道个案报道 小的临床试验小的临床试验 10人改善人改善 1人部分反应人部分反应 2人无效（为人无效（为C3G/DDD 初始治疗和移植肾初始治疗和移植肾 都有都有C3NEF和基因突变）和基因突
15、变）SC5B-9SC5B-9升高、短病程升高、短病程 效果较好，但并不是总是效果较好，但并不是总是有效有效30肾移植肾移植DDD 18例中例中11例复发（例复发（61%）C3GN 10例中例中6例复发（例复发（60%）31南京军总南京军总 DDD15例例 C3GN 39例例 均接受多种均接受多种免疫抑制剂治疗（类固醇激素、免疫抑制剂治疗（类固醇激素、MMF、FK-506、CTX、雷公藤等）、雷公藤等）中位随访时间中位随访时间25.9月月 ESRD 5例（例（9.3%）2例例DDD,3例例C3GN3233一般治疗：控制血压一般治疗：控制血压 ACEI/ARB免疫抑制：免疫抑制：C3NEF 自身抗
16、体自身抗体血浆置换血浆置换/血浆输注：基因突变血浆输注：基因突变抗补体治疗：抗补体治疗：C3降解产物降解产物 C5降解产物降解产物 透析：透析：ESRD仍需进一步研究。仍需进一步研究。34预后预后美国梅奥美国梅奥 队列研究队列研究 1212例例 C3GN 1C3GN 1例发病后例发病后4 4个月开始透析，个月开始透析，2 2例肾移植（一年内复发）、例肾移植（一年内复发）、9 9例肾功能稳定例肾功能稳定法国法国 队列研究队列研究 2929例例DDD 56DDD 56例例C3GN 49C3GN 49例例MPGN MPGN I I 随访随访1010年三组进入年三组进入ESRDESRD比例无明显差别，比例无明显差别，肾移植复发率肾移植复发率 54.5%60%42.8%54.5%60%42.8%35谢谢 谢！谢！36
