1、医疗纠纷的防范与处理医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教医学知识宣教目录l医患沟通构建和谐医患关系l病历规范化书写，制作医疗机构维权的重要证据l发生医疗纠纷后的处理要求医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教2加强沟通构筑医患互信医疗模式加强沟通构筑医患互信医疗模式l当前医疗纠纷发生的主要原因l医患之间缺乏信任（见图）l强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷l一个临床医师与患者家属的故事l一个外科专家亲自为患者换药的案例医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教3医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教4基本法律问题（1）l知情同意书的法律依据 l医院工作制度l医疗机构管理条例第33条
2、l执业医师法l医疗事故处理条例l病历书写基本规范l知情同意的含义l医师的义务患者的权利医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教5基本法律问题（2）l知情同意书的性质l授权实施手术 l医师向患方充分病情交待l患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择l知情同意书三要素l告知知情同意医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教6基本法律问题（3）l知情同意书的法律意义l医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。l医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教7基本法律问题（4
3、）l知情同意书是否具有法律效力l合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。l是否有效不能一概而论l上述的3方面的内容有效l人身健康损害免责无效医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教8医疗告知缺陷引发的诉讼l侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式l肾脏移植缺手术同意书的案例l尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例l缺手术记录文件的案例l体检不尽告知义务的案例医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教9医疗告知实施（1）l告知的范围l全程告知l门诊大厅公示文件l接诊说明l出院、转院病情介绍文件l用药告知（普通、特殊）l药物治疗的告知l药物使用中存在的严重
4、并发症l多种药物选择的权利医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教10医疗告知实施（2）l告知的范围（续）l一般检查与特殊检查告知l通病检查手段的局限性不注意告知l实验性诊疗l费用l治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者l高贵药品、高贵检查l公费、医保范围之外的自费药医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教11医疗告知实施（3）l告知的方式l公示、口头、书面l口头告知注意事项l缺陷：难以获得证据，诉讼中被动l必要时口头告知可转变成书面告知l必要时对口头告知予以书面固定l门诊病历记载l住院病历中的病程记录、护理记录予以记载医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教12手术同意书注意事项l紧急情况下不受告知程序和告知方
5、式的限制l条例第33条第1项规定l民法紧急避险l扩大手术范围，改变手术方式，补签 l手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容l患者及其家属为签字人l无效签字的处理：代理问题l无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教13手术同意书存在问题(1)l知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 l知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 l知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 l知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 l随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教14手术同
6、意书存在问题(2)l知情同意书没有患者或其家属签字 l知情同意书使用专业术语或者英文缩写 l知情同意书口气生硬，完全系命令口气 l知情同意书缺漏重要的项目或者内容 l知情同意书字迹潦草，难以辨认 医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教15提高医院人员对待病历的法律意识l当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。医疗纠纷的防
7、范与处理医学知识宣教16病历规范书写维权证据的要求17病历的功能在扩展l刑事或者民事伤害案件中的证据l商业保险理赔的根据l医保付费凭据l医疗鉴定依据l医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教18当前鉴定中存在的误区l鉴定专家水平参差不齐l临床上是专家，鉴定上是外行l鉴定结论实质上是医疗质量分析报告医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教19病历与医疗鉴定关系解析（1）l鉴定的本质l鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断l法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断l因此，鉴定结论取决于l鉴定人的知识、经验和水平l用于证明法律事实的证据即送鉴材料医疗纠纷
8、的防范与处理医学知识宣教20病历与医疗鉴定关系解析（2）l医疗鉴定的尴尬l医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限l最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。l医疗鉴定的现实l鉴定人对病历作出分析的结果l病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教21病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响l影响鉴定的因素l鉴定人员素质、水平l鉴定资料的占有l鉴定资料的来源l医患双方提供医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教22病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响l鉴定资料种类l医患双方陈述l录音、录相资料l其他鉴定、检验资料l病历医疗纠纷的防范与处理医学
9、知识宣教23要重视护理人员的病历l护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性l护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用l重视护理病历的证据价值医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教24病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响所以，从某种程度说，鉴定结论是临床所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定的实质医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教25小结l病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对
10、病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。l因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教26病历规范书写的基本要求l按照规范性文件所规定的格式来书写病历 l按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 l病历书写人员的要求 l特定文件制作时间的要求 l修改方式方法的要求 医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教27病历书写中存在的问题（1）l影响病历记录真实性的问题l捏造病史l涂改l计算机打印病历出现拷贝错误l病历资料不
11、完整的问题l缺某项病历记录内容l完成各项病历记录不及时l辅助检查报告单未归入病历里医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教28病历书写中存在的问题（2）l病历记录不规范的问题l格式不规范：l内容不规范：l文字描述不准确l不同医师间填写的内容不一致l医师、护士间填写内容不一致l缺签名、替别人签名现象l在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：l错字、别字、漏字、l标点一“.”到底。l字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。l不规范缩写：l慢扁、化扁、l双老白、风心二狭、l前肥。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教29书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医
12、务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教30病历书写中存在的问题（3）l存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教31诉讼中涉及病历的几个具体问题32医疗机构如何“举证倒置”l提供病历和相关医疗材料l注重护理人员书写的医疗记录l辅助检查资料及其报告l科室报告本等其他文字资料l提供
13、相关法规、文献资料l相关法规，除了全国人大的法律、国务院的法规、卫生部的规章之外，应当扩大到中华医学会、中华医院管理学会等行业组织发布的技术规范上医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教33l文献资料的选择l科学规律、定律无须举证，但是当事人有说明的义务l权威文献选取规则l全日制高等医学院校统编教科书，注意有人民卫生出版社和高教出版社两套，注意选取最新版本l在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告l论述简洁、有层次标题、篇幅不宜过长，可附附件医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教34医疗机构如何“举证倒置”（1）l举证责任倒置中存在的认识误区l医疗机构举证的范围l医疗过错、因果关系l患方、医方举
14、证的顺序l如果双方均举证不能，如何处理？l举证倒置并非永远由医疗机构举证l医方完成举证可以发生举证责任转移医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教35医疗机构如何“举证倒置”（2）l提供病历和相关医疗材料l注重护理人员书写的医疗记录l辅助检查资料及其报告l科室报告本等其他文字资料医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教36举证不能与败诉l医疗机构举证不能的几种情况l病历丢失l病历被证明为伪造l病历内容有缺陷l医疗行为本身有问题l对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教37医疗机构可能具有的证据（1）l检查资料l需要专家出具意见l间接证据l剩余药品及其包装l
15、物证l需要专家出具意见l间接证据l输液、注射等器具l物证l需要专家出具意见l间接证据医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教38医疗机构可能具有的证据（2）l医师的陈述l规定第69条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（2）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言。l规定第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（5）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。l医院与医师的关系：雇佣与被雇佣的关系l证人证言l其他无关本案的患者或其家属一般不愿意为医院作证，但原意为患者作证l使用中要注意证人的独立性医疗纠纷的防范与
16、处理医学知识宣教39医疗机构可能具有的证据（3）l录像资料l技术缺陷：录相质量与录相设备质量密切相关，直接影响图像清晰度l诊疗行为特殊性：医师戴口罩，患者被隔离单遮挡l影像资料可以编辑、剪接，影响证据效力，需要鉴定排除l医患双方维权的重要工具，尤其成为患方攻击医院病历失真的重要证据l有可能侵犯患者隐私权l病历医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教40病历的证据价值l书证的证明力一般大于其他物证l病历属于书证l规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证l病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件l病历真伪判断l最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方
17、当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教41发生医疗纠纷后的处理42医学文书和可疑医疗物品的保全l条例第16条、第17条的规定l法条本身的缺陷l执行中的注意事项l三方参与，但并不排除医患双方自行封存l卫生行政部门参与l两个中立的见证人l制作封存笔录（非常重要）l用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教43封存病历记录书写注意事项l封存病历程序启动的条件l严格依据条例第16条的规定l封存笔录书写注意事项l约定封存的期限,1年为限l逾期患方不到场视为
18、放弃共同启封的权利l来不及补记抢救记录的说明l有关文件未经上级医师审阅的说明l在场人签字医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教44封存可疑医疗物品记录书写注意事项l主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。l现场尽快封存医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教45封存袋及封存方法医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教46尸体解剖重要性的告知与记录l尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。l对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面
19、临鉴定结论（裁判）对其不利。l医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教47尸体解剖重要性的告知与记录l患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当告知家属进行尸体解剖。l告知的内容包括：l法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限l尸体解剖的重要性l不进行尸体解剖可能面临的后果l将相关内容予以记录医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教48患方拒绝签字的处理l由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字l医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效l最高人民法院关于民事诉讼证
20、据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教49尸体解剖重要性的告知与记录l患者死亡时，家属并未与医院发生纠纷，也未提出死因质疑，但事后提出医疗纠纷。l患者在医院外死亡的。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教50其他证据的的提取与保全l患者闹事的证据l患者打砸医院、殴打医护人员的证据l对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进行法医鉴定l重大事件现场保护l注意利用第三方的证明作用医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教51医疗纠纷的非诉讼解决机制l非诉讼解决纠纷的方式l
21、和解,调解,仲裁l我国现行调解制度我国现行调解制度l双方和解双方和解l行政机关主持下的调解l人民调解委员会主持下的调解l司法调解医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教52双方和解（1）l概念l“私了”、“和解”。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害他人的合法权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝患者或家属的不合理要求。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教53双方和解（2）l法律性质l协商解决是私法自治原则的具体体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任的争议通过自行
22、协商的方式加以解决。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教54双方和解（3）l协商解决的基本原则l诚实信用原则：民法中的“帝王条款”，指民事主体在民事活动过程中应诚实守信，以善意的方式履行义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商约定的义务。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教55双方和解（4）l协商解决的基本原则l双方当事人自愿原则：协商是建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，否则协议无效。l采用法定形式：制作协议书，见证。医疗纠纷的防范与处理医学
23、知识宣教56双方和解（5）l对条例第47条的评述l要求在协议书上载明：基本情况、事故原因、共同认定的事故等级、协商解决的赔偿数额、双方签字l按照第47条的规定，是否事故是签署协议的关键，因此，必须在进行鉴定之后才能签署协议。显然不符大多数的合实际调解情况。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教57双方和解（6）l对条例第47条的评述（续）l双方是否有权确定事故等级？l如果已经进行鉴定，且确定是事故，可以按照该条办理l如果没有进行鉴定，又需要调解的，则按照下面的办法进行（“人民调解”阐述）医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教58双方和解（7）l和解协议的规范l书写格式、用词应注意规范，一次性解决。建议条款
24、：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等”。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教59l和解协议书参考文本和解协议书甲方：北京医院乙方：（患者或其家属）鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：北京市2002年度职工平均工资：元。北京市2002年度城镇居民平均生活费：元。
25、北京市城镇居民最低生活保障金：元。第二条 补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京医院 乙方：代表：日期：日期：医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教61双方和解（10）l注意事项l尽量
26、不要在单方面与患者达成的协议上认定是“事故”或者“承认有过错”，除非医院的医疗行为确实有问题，医院认可或者做过鉴定医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教62双方和解（11）l注意事项（续）l一旦确认过错，为医方自认过错，在法律上属于不需要对方举证的事项l武汉龙凤胎案例l尽量让患方派懂医的代表参与调解l防止患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平的协议医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教63双方和解（12）l产生的问题l最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与”，不包括在法院的判决赔偿中l附条件的赠与，合同法第190条l如果法院判决没有包含这部分费用，可以另行起诉医疗纠纷的防范与
27、处理医学知识宣教64双方和解（13）l产生的问题（续）l由于不写事故被对方认为“医方欺诈”l问题确实存在l尽量有对方懂医人参与l引入人民调解机制l公证不能增强双方和解的效力医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教65人民调解委员会主持下的调解（1）l人民调解l是指在双方当事人自愿的前提，在人民调解员的主持下，双方共同达成协议的过程。l所制作的调解书，以人民调解组织的名义制作，并加该调解专用章，调解员签字。l这是目前我国处理民事纠纷的重要方式。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教66人民调解委员会主持下的调解（2）l人民调解的法律效力l双方应当自觉履行l不能排除一方诉讼，但是在诉讼中受到法律的严格限制医疗纠
28、纷的防范与处理医学知识宣教67人民调解委员会主持下的调解（3）l最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定（2002年11月1日）l经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教68人民调解委员会主持下的调解（4）l调解协议有效需具备的条件l当事人具有完全民事行为能力；l意思表示真实；l不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教69人民调解委员会主持下的调解（5）l调解协议无效的条件l损害
29、国家、集体或者第三人利益；l以合法形式掩盖非法目的；l损害社会公共利益；l违反法律、行政法规的强制性规定。l人民调解委员会强迫调解的，调解协议无效。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教70人民调解委员会主持下的调解（6）l可变更或者撤销的调解协议：l因重大误解订立的；l在订立调解协议时显失公平的；l一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教71人民调解委员会主持下的调解（7）l撤销权消灭：l具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；l具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教72人民调解委员会主持下的调解（8）l建议l医院应当充分利用人民调解；相当于第三方的见证和国家赋予调解职权机关的调解；l同时尽可能地要求患方在调解时要求自己的懂医的人员参与；避免对方主张有重大误解和显失公平；l如果能够进行医疗事故技术鉴定最好。医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教73医疗纠纷的防范与处理医学知识宣教74
