1、患者的持续肾脏替代治疗（优选）患者的持续肾脏替代治疗（优选）患者的持续肾脏替代治疗病例摘要病例摘要2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少n静脉泵入NG 100 g/min,控制BP 134/56 mmHgn血Cr 861 mol/L,UO 500 ml/d(速尿400 mg/d)n血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解病例摘要病例摘要:体格检查体格检查GCSE4V5M6BT36.2CHR70 bpmRR20 bpmBP103/45 mmHgSpO298 100%(鼻导管吸氧5 lpm)病例摘要病
2、例摘要:实验室检查实验室检查CBC:WCC 14.79,Hb 102,plt 215Chemistry(Aug 2):nNa140mmol/LnCl 97mmol/LnK 4.2mmol/LnCr745mol/LnBUN 31.14mmol/LnCK-MB 6.8u/LncTnI 11.56g/LnGLU 21.5mmol/L病例摘要病例摘要:尿量尿量心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv病例摘要病例摘要:临床决策临床决策下一步的治疗措施:n输液治疗?n升压药物?n利尿药物?n间断肾脏替代(IHD)?n持续肾脏替代(CRRT)?病例摘要病例摘要:MAP与组织灌注与组织
3、灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv病例摘要病例摘要:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv内内容容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1ICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney患病率n1738/29269(5.7%,95%CI 5.5 6.0%)诱发因素n感染性休克(47.5%,95%CI
4、45.2 49.5%)住院病死率n60.3%(95%CI 58.0 62.6%)*少尿(84 mg/dL)Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-818ICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭*:BEST KidneyUchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill pat
5、ients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院时依赖RRT13.8%ARF患病率患病率(Vincent JL.Contr Nephrol 2001;132:1-6)患病率:差异极大(1 25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义:尚缺乏公认的统一诊断标准n肌酐升高20%n肌酐升高30%n综合考虑各种指标n需要进行透析急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭的定义
6、近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章n28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究急性肾功能的定义急性肾功能的定义问卷调查n接受调查者的基本情况nARF的定义nRRT的选择560名接受调查者n西欧(75%),东欧(11%)n肾内科医生(52%),ICU医生(36%)Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al.Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Nephrol D
7、ial Transplant 2006;21:690-696Lp:膜超滤系数2)(n=1258,72.急性肾功能衰竭的定义与诊断弥散作用的原理:溶质的清除(from patient)Autoregulatory threshold(n=40,3.Coffee maker analogy of ultrafiltration弥散(diffusion)急性肾脏功能衰竭的治疗原则从压力高的一侧向压力低的一侧29,269名危重病患者The transfer of solute in a stream of solvent,across a semi-permeable membrane,mediate
8、d by a hydrostatic force对流作用的原理:溶质的清除血液滤过的药物清除率 25%UO 50%UO 75%UO 4周ESRD终末期肾病 3月Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal failure:definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality I
9、nitiative(ADQI)Group.Crit Care 2004;8:R204-R212Pubmed检索n检索词:RIFLE AND renal failure终点n根据RIFLE标准对患者进行分类n病死率资料RIFLE标准标准&预后预后入选标准入选标准RIFLE标准标准&预后预后检索结果检索结果(n=42)临床试验临床试验综述综述述评述评信件信件无关研究无关研究(n=9)述评述评(n=2)综述综述(n=11)未报告研究终点未报告研究终点(n=6)入选研究入选研究(n=14)RIFLE标准标准&预后预后StudyP/RNo.PtCtrlRiskInjuryFailureBell MR22
10、3ICU11/5070/12110/19Abosaif NYR183ICU4/2423/6028/5632/43Kuitunen A?813CTU6/6527/886/2813/40Hoste EAR5383ICU97/176659/670163/1436398/1511Uchino SR20126General278/1840305/1046306/745Lin CYR46ECMO2/104/713/1811/11Lopes JAR126Burn5/812/187/1112/16Lopes JAR140BMT4/871/196/1411/20ORiordan AR359OLT9/2218/9
11、09/39Maccariello EP214RRT39/5446/5877/102Ali TR474General28/10571/23356/136Coca SGR182Sepsis11/1143/116/2120/36Ostermann MR41972ICU1505/72072104/46131816/3199Jenq CCP134Cirrhosis17/5311/165/755/58急性肾损伤急性肾损伤(AKI):患病率患病率RIFLE标准标准&预后预后155/30081964/101122779/76812830/5941RIFLE标准标准&预后预后病死率的比数比(OR)RIFLE-无
12、AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732 5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141 13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147 36.713)内内容容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2心脏外科手术后心脏外科手术后ARF的原因的原因(n=646)Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al.Prognosis and serum creatinine levels in acute
13、 renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study.BMC Nephrology 2007;8:14-22Lancet 2000;356:26-30KT=KD+(UFR x Tr)(n=212,16.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.12 hr after AKI弥散作用的原理:溶质的清除Sd=dialysate/plasma如使用CVVH,UFR 1.
14、浓度差消失时溶质的移动停止1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗Piccinni P,Dan M,Barbacini S,et al.CRRT时药物剂量调整:筛过系数对流 CAVH,CVVHCRRT与肾脏功能恢复*dialysateOdds Ratio:1.组织浓度及蛋白结合率不高(Vd小)检索结果(n=42)Intensive Care Med 2006;32:80-86Crit Care Med 2002;30:2205-2211心脏外科手术后心脏外科手术后ARF的治疗的治疗(n=646)Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al.P
15、rognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study.BMC Nephrology 2007;8:14-22ARF的治疗措施的治疗措施1纠正纠正肾前性因素肾前性因素3肾脏替代治疗肾脏替代治疗2利尿药物利尿药物ARF的治疗的治疗:肾前性因素肾前性因素肾脏灌注nRPP=MAP IAPn影响因素u血管内容量u灌注压ARF的治疗的治疗:肾脏灌注压肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础
16、水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKIVenkataraman R.Can we prevent acute kidney injury?Crit Care Med 2008;36Suppl:S166-S171健康及疾病状态下的自身调节机制健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubaut
17、oregulatory slope疾病时自身调节机制丧失疾病时自身调节机制丧失015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)control3 weeks1 weekMAP应当维持在何水平应当维持在何水平?无创血压不准确n高压时读数过低n低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等 MAP的维持的维持:技巧技巧核实患者平时的MAPn患者家属n病历资料检查目前MAP的测定方法n无创 vs.有创测定无创与有创血压的差值内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭
18、的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3肾脏的生理功能肾脏的生理功能(n=40,3.*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.血液滤过的药物清除率 UFRQd(ml/min)Coffee maker analogy of hemofiltrationBUN 70 or Scr 5弥散(diffusion)组织浓度及蛋白结合率不高(Vd小)Odds Ratio:1.Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.有创血压及无创血压的数值并不相等跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差2微球蛋白(11,800)溶质在体外装置中的活性 112,Scr 6.对流作用的原理:溶质的清除
19、小分子物质,中分子物质Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Contr Nephrol 2001;132:1-6)Lp:膜超滤系数2)*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKITr超滤率增加所致清除率增加的系数BUN 100 or Scr 9持续肾脏替代治疗的原理介绍肾脏替代治疗的时机:GettingsBellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.肌酐升高x 3或GFR降低 75%ARF患病率(Vincent JL.UFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数2)Ku
20、f:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P:TMP高通量滤器高通量滤器低通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素超滤率的影响因素:膜超滤系数膜超滤系数2)1020膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values 15%)(牛血,37 C,Hct 32%,Cp 60g/l)超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%75%肾脏替代治疗的剂量:BoumanVitB12(1,355)妨碍了急性肾功能衰竭
21、的流行病学及干预治疗的研究Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.Coffee maker analogy of ultrafiltration急性肾功能衰竭的定义与诊断利尿治疗无效的血管内容量过多8 L/hr=1800 ml/hr=30 ml/min从压力高的一侧向压力低的一侧CRRT的适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998随机分组(n=425)Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Odds Ratio:1.Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al.Intensive Care Med 2006;32:80-86持
22、续肾脏替代治疗的实际应用BFR=150 ml/min对流作用的原理:不同膜的清除能力急性肾功能衰竭的定义与诊断SCUFCVVH置换液对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数筛选系数(S,sieving coefficient)S=UF/plasmaplasmaUF对流作用的原理对流作用的原理:对流清除率对流清除率C=S.UFRKuf.P=Lp.A.P筛选系数筛选系数:UF/plasma不同分子量物质的划分不同分子量物质的划分白蛋白白蛋白(55,000 60,000)2微球微球蛋白蛋白(11,800)菊酚菊酚(5,200)VitB12(1,
23、355)钠钠(23)钾钾(35)磷磷(31)BUN(60)磷酸盐磷酸盐(80)肌酐肌酐(113)尿酸尿酸(168)葡萄糖葡萄糖(180)铝铝/去铁敏复合物去铁敏复合物(700)小分子物质小分子物质中分子物质中分子物质大分子物质大分子物质对流作用的原理对流作用的原理:滤器对溶质的通透滤器对溶质的通透血液滤器小分子物质自由通透nMW 50,000 daltons对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975 0.99胱氨酸1.047氯1.05 1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12 1.137异亮氨酸1.010
24、钙0.64 0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002 0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019 1.05赖氨酸1.080肌酐1.02 1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03Hemofilter Sieving CoefficientsSchaeffer et al.,Nephron 19961 hrDay 1Day 2Day 3Qb(ml/min)133 33149 44135 53169 20Qf(ml/min)35 430 628 833 1滤过分数(%)39 631 434 1229 4筛
25、过分数尿素氮0.97 0.011.03 0.080.99 0.071.04 0.01肌酐0.94 0.121.01 0.030.97 0.041.06 0.06多聚果糖(3 KD)0.72 0.150.82 0.090.75 0.060.80 0.10*P 0.05 vs 1 hr.value对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105urea creatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8对流作用的原理对流作用的原理:不同膜
26、的清除能力不同膜的清除能力水通透性水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数肌红蛋白筛选系数膜种类膜种类滤器类型滤器类型面积面积(m2)盐水盐水全血全血盐水盐水血浆血浆AN69Hemospal0.4535260.770.44PAFH 660.600.290.03PSDiafilter 100.200.500.11PSAV 4000.70170330.480.03PANPAN 50P0.50200330.820.02对流作用的应用对流作用的应用:持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxBlood InBlood Outt
27、o waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS滤器中的血液浓缩滤器中的血液浓缩020406080100血液滤器mmHg滤器出口滤器入口PiPo静水压静水压胶体渗透压胶体渗透压oiPTM(Psang uf)(Puf sang)xentrex sortie弥散作用的原理弥散作用的原理:浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动n从浓度高的一侧向浓度低的一侧n浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理弥散作用的原理:浓度梯度浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原
28、理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理:逆流逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度透析液饱和度Sd=dialysate/plasmaplasmadialysate弥散作用的原理弥散作用的原理:弥散清除率弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度透析液饱和度dialysate/plasma1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗对流作用的原理:滤器对溶质的通透Cl 97mmol/LCRRT的适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998Practice patterns in
29、the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Lp:膜超滤系数2)肾脏替代治疗的时机:SugaharaUchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.BFR=100 ml/minOdds Ratio:1.12 hr after AKIIntensive Care Med 1999;25:805-813ICU中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney万古霉素500 mg q24 48h没有特异性表现的进展性氮质血症影响体外药物清除的因素
30、Contr Nephrol 2001;132:1-6)Cr745mol/L7%,95%CI 5.5 ml/kg/hr x 6 hr影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)n中空纤维对溶质的弥散阻力u溶质大小u滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶质分子量与清除溶质分子量与清除溶质溶质(分子量分子量)筛选系数筛选系数弥散系数弥散系数尿素氮(60)1.01 0.051.01 0.07肌酐(113)1.00 0.091.01 0.06尿酸(168)1.01 0.040.97 0.04*万古霉素(1448)0.84 0.100.74 0.04*P 0.05 vs.筛选
31、系数*P 0.01 vs.筛选系数Jeffrey RF,Khan AA,Prabhu P,et al.A comparison of molecular clearance rates during continuous hemofiltration and hemodialysis with a novel volumetric continuous renal replacement system.Artif Organs 1994;18(6):425-428影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700
32、KoA=500影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765 ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765 ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105urea creatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8弥散作用的应用
33、弥散作用的应用:持续血液透析持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux吸附作用的原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力n疏水性n多孔结构n与膜面积无关增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR)对流清除能力的影响因素对流清除能力的影响因素:滤过分数滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFR x
34、100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液浓缩后稀释时后稀释时,BFR是影是影响响UFR的主要因素的主要因素增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释 vs.后稀释后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释后稀释:nBFR=100 ml/minnUFR=2400 ml/hr=40 ml/hr(!)前稀释:nBFR=100 ml/minnUFR=2400 ml/hr增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=S x UFR x BFRBFR+R
35、FR增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释Brunet S,et al.AJKD 1999;34:486-92增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释后稀释BFR=150 ml/minHct=30%FF%30%UFR 31.5 ml/min=1.89 L/hr前稀释BFR=150 ml/minHct=30%UFR=no limit增加对流清除能力增加对流清除能力:弥散弥散+对流对流KT=KD+(UFR x Tr)S x(1 KD/BFR)弥散清除率弥散清除率(超滤超滤=0时时)增加对流清除能力增加对流清除能力:弥散弥散+对流对流总清除率对流清除率Clark WR,Ronco C.
36、CRRT efficiency and efficacy in relation to solute size.Kidney International 1999;56:S3-S7弥散弥散+对流的原理对流的原理Kd=Kd0+Tr x QufnKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率nTr超滤率增加所致清除率增加的系数uQuf 0 85 ml/min时,Tr为0.4 0.52uTr=0.453+0.00083 x QufKd=Kd0+0.453Quf+8.3 x 10-4(Quf)2弥散弥散+对流的应用对流的应用:血液透析滤过血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFD
37、BLDSADheaterhigh-flux肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理机制机制清除物质清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍3急性肾功能衰竭的定义与诊断14持续肾脏替代治疗的实际应用持续肾脏替代治疗的临床应用持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择nIHD vs.CRRTnSCUF vs.CVVH vs.CVVHD vs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定n早 vs.晚治疗药物的剂
38、量ICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭:BEST KidneyUchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-818急性肾功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)肾脏替代治疗的优缺点比较肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+血
39、流动力学稳定+-+液体平衡实现+-营养支持不受限制+-良好的代谢调控+-持续清除毒素+-+操作简便-+颅内压稳定+-+迅速清除毒素-+-有限抗凝-+需要ICU护理支持+-+需要血透护理支持+患者可移动性-+-急性肾功能衰竭病死率急性肾功能衰竭病死率:CRRT vs.IHDIHDCRRT研究者研究者研究种类研究种类n病死率病死率%n病死率病死率%p值值MauritzR31902770-20nsAlarabiR40554045-10nsMehtaR24851872-13nsKierdorfR73937377-16 0.05BellomoR167708459-11nsBellomoR84707645
40、-25 0.01KruczynskiR23821233-49 0.01SimpsonP58826570-12nsKierdorfP47654860-4.5nsMehtaP8241.58459.5+18nsCRRT与肾脏功能恢复与肾脏功能恢复*Uchino S.Choice of therapy and renal recovery.Crit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242.*not supported by RCTsCRRT与肾脏功能恢复与肾脏功能恢复*Uchino S.Choice of therapy and renal recovery.Crit Care
41、 Med 2008;36Suppl:S238-S242.*not supported by RCTsCRRT的临床应用的临床应用Mehta RL,Letteri JM.Current Status of Renal Replacement Therapy for Acute Renal Failure.Am J Nephrol 1999;19:377-382 各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb(ml/min)50 20050 20050 100100 200Qf(ml/min)2 810 201 520 40Qd(
42、ml/min)NANA10 3010 20滤器膜材料高通量高通量低通量高通量反渗否是否是弥散低低高高对流低高低高各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10 18010 18010 18010 180UFR(L/hr)0.5 0.3 0.5置换液NoYesNoYes透析液(L/hr)NoNo1 31 3各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10 18010 18010 18010 1
43、80UFR(ml/hr)1001000300800UFR(L/d)2.4247.219.2置换液(L/d)021.64.816.8透析液(L/hr)001.01.0Kurea(ml/min)1.716.721.730弥散弥散 vs.对流对流弥散清除率弥散清除率对流清除率对流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd=SxQuf前稀释Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin 1S=1S=1中大分子溶质Cdout/Cbin KdCd Kd溶质清除溶质清除:CVVH vs.CVVHD vs.CVVHDFCVVH vs.IHD 清除效率清除效率04080120
44、10102103104105urea creatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHrl(1996):Biocompatible membranes are linked with low incidence of infections,recovement of renal function and mortality in ARFIL-6IL-8肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理:适应证适应证机制机制清除物质清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(conve
45、ction)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子急性肾功能衰竭的适应证急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持目的替代肾脏功能支持其他器官干预时机根据生化指标水平根据个体化需求适应证较窄较广治疗剂量根据ESRD推算根据整体支持目标持续肾脏替代治疗的临床应用持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持非肾脏应用非肾脏应用急性肾功能衰竭液体管理感染时清除细胞因子?慢性肾功能衰竭溶质控制心功能衰竭酸碱调节肿瘤化疗营养支持肝脏功能支持烧伤治疗先天性代谢异常急性肾功能衰竭的治疗模式急性肾功能衰竭的治疗模式适应证适应证临
46、床情况临床情况推荐治疗推荐治疗单纯ARF抗生素肾脏毒性IHD,PD液体清除心源性休克,体外循环SCUF,CVVH尿毒症ICU中并发的ARFCVVH,CVVHDF,IHD颅内压升高SAH,肝肾综合征CVVH,CVVHD休克感染,ARDSCVVH,CVVHDF营养烧伤CVVH,CVVHDF中毒茶碱,巴比妥血液灌流,IHD,CVVHDF电解质紊乱明显的高钾血症IHD,CVVHDF妊娠期ARF妊娠后6个月尿毒症PD肾脏替代治疗的适应证肾脏替代治疗的适应证治疗目标治疗目标血流动力学情况血流动力学情况推荐的肾脏替代治疗推荐的肾脏替代治疗液体清除稳定不稳定间断单纯超滤(IUF)SCUFPD尿素氮清除稳定不稳
47、定IHDCRRT:对流 CAVH,CVVH弥散 CAVHD,CVVHD两者 CAVHDF,CVVHDF严重高钾血症稳定/不稳定IHD严重代谢性酸中毒稳定不稳定IHDCRRT严重高磷血症稳定/不稳定CRRTMurray P,Hall J.Renal replacement therapy for acute renal failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777-781CRRT的适应证的适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998少尿(尿量 200 mL/12 hr)严重少尿或无尿(尿量 6.5 mmoL/L)严重酸中
48、毒(pH 85 mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病,心包炎,或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+160 或 115 mEq/L)高热药物过量(药物能够经透析清除)急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证利尿治疗无效的血管内容量过多内科治疗无效的高钾血症内科治疗无效的代谢性酸中毒经透析可清除的药物或毒素中毒明显的尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向)没有特异性表现的进展性氮质血症Palevsky PM.Indications and timing of renal replacement therapy in acute kidney injury.Crit C
49、are Med 2008;36Suppl:S224-S228液体清除液体调节UFR满足预期的需求超过预期的需求液体管理调整UFR调整置换液量液体平衡零或负平衡正平衡,负平衡或零平衡清除容量根据医生的估计根据患者情况应用简单,与IHD相似需要特殊的设备与培训肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR 35 ml/kg/hr(n=139)UFR 20 ml/kg/hr(n=146)UFR 45 ml/kg/hr(n=140)Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of differe
50、nt doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR 20 ml/kg/hrUFR 35 ml/kg/hrUFR 45 ml/kg/hr处方UFR(L/d)32 558 772 9实际UFR(L/d)31 656 868 9体重(kg)61 1059 963 12全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.2
