1、临床病毒性肝炎的诊疗临床病毒性肝炎的诊疗知识知识海南琼岛医院肝病科一、典型病例一、典型病例 患者，男性，岁，某小学学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐周，尿黄、眼黄日,于年月日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎”，详细情况不明。体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下，有压痛，脾肋下可及。化验：,。阴性。.诊断什么病？诊断根据是什么？诊断什么病？诊断根据是什么？.如何治疗如何治疗 答案：答案：.诊断为急性黄疸型肝炎诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可进一步查抗以甲型可能性大。可进一步查抗 以确诊。以确诊。.治疗：治疗：消化道隔离；
2、卧床休息；可静滴葡萄糖液加入消化道隔离；卧床休息；可静滴葡萄糖液加入，亦可加，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。典型病例二典型病例二Y 贾某，男性，岁。乏力、纳差周就诊。阳性年。血清转氨酶反复升高年多。曾住院治疗次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。病例二病例二Y 化验：，；()，()，()，()，()，。超：肝回声较粗，血管走行不清，,脾肋间厚，肋下厚，长。
3、提问：诊断为何病？提问：诊断为何病？Y 答案：Y 根据血清转氨酶反复升高年多，、阳性，诊断为慢性乙型肝炎。Y 又根据肝功能损害较严重，超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度。二、病原学二、病原学.甲型肝炎病毒.抗.乙型肝炎病毒.丙型肝炎病毒.丁型肝炎病毒.戊型肝炎病毒.庚型肝炎病毒 乙肝病毒乙肝病毒(示意图示意图)乙肝病毒在肝细胞内复制乙肝病毒在肝细胞内复制()包膜包膜负链负链包裹后的前基包裹后的前基因因 传染性传染性病毒颗粒病毒颗粒传染性传染性病毒颗粒病毒颗粒部分双链部分双链逆转录酶逆转录酶聚合酶聚合酶肝肝 细细 胞胞 三、流行病学三、流行病学 (一一)传染源：传染源：患者病毒携带
4、者（亿）患者病毒携带者（亿）(二二)传播途径传播途径:.粪口传播：甲肝、戊肝粪口传播：甲肝、戊肝.血液（体液）传播：乙、丙、血液（体液）传播：乙、丙、丁肝；丁肝；.母婴传播母婴传播:乙、丙、丁乙、丙、丁 流行病学流行病学(三三)易感人群易感人群:.甲肝以儿童为主；甲肝以儿童为主；.乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。(四四)流行特征流行特征:.散发：散发：.暴发：暴发：.季季 节分布节分布 .地理分布。地理分布。我国乙肝病毒感染率我国乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母婴传播乙型肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传乙型肝炎垂直传播是
5、指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。给他（她）的子女。目前我国乙肝患者来自于垂直传播。目前我国乙肝患者来自于垂直传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后)四、发病机制四、发病机制 （一）（一）甲型肝炎：甲型肝炎：经口进入肠道经口进入肠道病毒血症病毒血症 免免疫反应疫反应肝细胞损伤。肝细胞损伤。乙肝的发病机理乙肝的发病机理v 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和
6、清除反应。来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。通过激发宿主的免疫系通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！接引起肝损害！急性乙肝的发病原因急性乙肝的发病原因v如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后 识别乙肝病毒，攻击已识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝急性乙肝慢性乙肝的发病原因慢性乙肝的发病原因 乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击
7、，但是又不能完全清除之，导致肝组织胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作慢性炎症反复发作 慢性乙肝慢性乙肝 参与肝纤维化的细胞参与肝纤维化的细胞Y肝脏星状细胞（细胞）肝脏星状细胞（细胞）Y肝细胞肝细胞Y内皮细胞内皮细胞Y细胞细胞Y细胞细胞Y 慢性乙肝免疫病理分期慢性乙肝免疫病理分期免疫耐受期：正常而高水平复制：免疫清除期：升高而中度复制；病毒残留期：未被清除的整合形成潜感染，正常，低水平复制。免疫耐受免疫耐受 是指宿主对抗原不产生特异性免疫应是指宿主对抗原不产生特异性免疫应答，是免疫系统与和平共处状态。答，是免疫系统与和平共处状态。与树突状细胞（与树突状细胞（，）功能缺陷
8、密切相，）功能缺陷密切相关。关。慢性乙肝慢性乙肝()()的病程进展的病程进展 （）携带肝硬化肝癌死亡（）一级二级三级（预防性治疗）（阻断乙肝三步曲）五、临床表现五、临床表现.病毒血症 .消化道症状.黄疸 .皮肤表现.肝外表现 .其他表现体征体征 .黄疸；.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地 软，有触痛，肝区有叩痛；.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点 淤斑。慢性肝炎的各种体征慢性肝炎的各种体征 .肝病面容、肝掌、血管蛛；.浮肿、腹水；.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小；.脾脏肿大；.腹壁静脉曲张；等。巩膜皮肤黄染巩膜皮肤黄染腹水和腹壁静脉曲张腹水和腹壁静脉曲张六、实验室检查六、实验室检查
9、（一）肝功能试验 .酶学检查 （.）丙氨酸转氨酶（、）：正常值 临床意义：急、慢性上升.疗效观察指标。（）门冬氨酸转氨酶（、）正常值 临床意义：慢性肝炎上升.疗效观察指标。.胆红素测定胆红素测定（）胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素（）正常值：小于（）总胆红素升高、直接胆红素升高、间接胆红素升高的意义；（）胆酶分离的问题（重型肝炎）.蛋白质蛋白质 白蛋白：合成代谢功能的指标 球蛋白：纤维细胞增多合成的球蛋白增多 白球比值()：有时倒置.凝血酶原时间（）凝血酶原时间（）.延长的秒数：正常值秒，比正常 对照小于秒为异常；.正常化比值：病人对照：大于；.凝血酶原活动度：正常值 意义：反映严重肝损伤（
10、重型肝炎）（二）（二）病毒基因检测病毒基因检测 意义：定性和定量 方法：斑点杂交法 法（三）（三）免疫功能检查免疫功能检查 细胞亚群：细胞因子：干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素等（四）病理检查（肝穿刺活检）（四）病理检查（肝穿刺活检）方法：秒钟肝穿刺：简单、安全 意义：常规病理：确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维化及程度，不能确 定病因 免疫组化：可确定病因影像学检查影像学检查 .型超声波 .七、预后七、预后.甲、戊肝预后好，不转为慢性；甲、戊肝预后好，不转为慢性；.乙、丙、丁型肝炎多转为慢性；可转为肝纤维化、肝硬化；乙、丙、丁型肝炎多转为慢性；可转为肝纤维化、肝硬化；可转为肝癌。可转为
11、肝癌。.其他型肝炎预后较好。其他型肝炎预后较好。八、临床诊断八、临床诊断 （一）（一）临床分型临床分型 .急性肝炎：急性肝炎：()()急性无黄疸型；急性无黄疸型；()()急性黄疸型。急性黄疸型。.慢性肝炎：慢性肝炎：()()轻度；轻度；()()中度；中度；()()重度。重度。.重型肝炎：重型肝炎：()()急性重型肝炎；急性重型肝炎；()()亚急性重型肝炎；亚急性重型肝炎；()()慢性重型肝炎。慢性重型肝炎。.淤胆型肝炎。淤胆型肝炎。.肝炎肝硬化。肝炎肝硬化。.急性肝炎：急性肝炎：流行病学史流行病学史 如密切接触史和注射史等。如密切接触史和注射史等。症状症状 乏力、食欲减退、恶心等。乏力、食欲减
12、退、恶心等。体征体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部 分患者可有轻度脾肿大。分患者可有轻度脾肿大。化验化验 主要指血清升高。主要指血清升高。病原学检测阳性。病原学检测阳性。.慢性肝炎慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及超检查综合分析，亦可作出相应诊断。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项目 轻度中度 重度 和或()正常倍正常倍正常倍 胆红素()正常倍 正常倍正常倍 正常倍
13、 白蛋白()()电泳球蛋白()凝血酶原活动度()胆碱酯酶（)()*.重型肝炎：重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上（按度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。()亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，天至周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升或血清总胆红素大于正常倍，首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸
14、水等）者，称腹水型。()慢性重型肝炎慢性重型肝炎 其发病基础有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白球蛋白比值下降或倒置）；肝穿检查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。病例三病例三 患者，男性，岁，学生。于年月日因发热、恶心、呕吐、眼黄日，神志不清日而入院。发病前无用药史。体检：，次分,次分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正
15、常，腹平软，肝浊音界仅肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。病例三Y 化验：化验：,分类：中性粒细胞。分类：中性粒细胞。,提问：提问：.此病人的诊断是什么？依据什么？此病人的诊断是什么？依据什么？答案：答案：.诊断为病毒性肝炎，急性重型。诊断依据：此次为急性肝炎发病。发病周内出现重型肝炎和肝性脑病的表现。有明显肝性脑病、明显黄疸、发热、恶心呕吐消化道症状等。肝浊音界明显缩小。肝功能明显损害，转氨酶明显升高。.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度或应用维
16、生素肌注后一周可升至以上，血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。.肝炎肝硬化肝炎肝硬化 ()肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断，超检查结果可供参考。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（）、型前胶原（）、型胶原（）、层连蛋白（）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。()肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。根据肝脏炎症可将肝硬化区分为根
17、据肝脏炎症可将肝硬化区分为活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。肝硬化肝硬化 静止性肝硬化 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。九、治疗九、治疗 （一）（一）一般处理一般处理 .休息休息 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复
18、期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。卧床休息，住院治疗。(二二)营养营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。(三三)药物治疗药物治疗Y 各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注葡萄糖液及维生素
19、等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。急性黄疸型肝炎的治疗急性黄疸型肝炎的治疗 Y处方一处方一Y水林佳，饭后口服，每日次。水林佳，饭后口服，每日次。Y肝苏颗粒袋，饭后口服，每日次。肝苏颗粒袋，饭后口服，每日次。Y Y甘美甘美(或甘利欣或甘利欣)Y门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 静滴，每日次静滴，每日次Y苦参碱苦参碱 静滴，每日次静滴，每日次处方二处方二Y双环醇,饭后口服,每日次Y熊去氧胆酸,饭后口服,每日次Y谷光甘肽 静滴,每日次Y茵枝黄 静滴,每日次说明说明Y 如为乙肝或丙肝病毒感染，待下降到一定水平后可加用干扰素或核甘酸类、利巴韦林药物。Y （）无黄疸型肝炎Y 除不加退黄疸药物外，其他用药
20、同黄疸型。慢性肝炎慢性肝炎 应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。慢性肝炎（中度）治疗方案慢性肝炎（中度）治疗方案 Y处方一处方一Y易善复易善复 片片 每日次饭后口服。每日次饭后口服。Y Y甘美甘美 静滴，每日次。静滴，每日次。Y干扰素干扰素 万单位万单位 隔日次，连用个月隔日次，连用个月Y胸腺肽胸腺肽 隔日次，连用个月。隔日次，连用个月。处方二处方二Y双环醇 片 每日次，饭后口服Y拉米夫定 ,每日次,连用个月Y胸腺肽胶囊 粒,每日次,饭后口服,连用个月处方三
21、处方三Y联苯双脂 ，每日次，饭后口服。Y阿德福韦 每日次，睡前服。Y白介素 ，肌肉注射，每日次。淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗Y处方一Y熊去氧胆酸 ，每日三次，饭后口服，Y 甘利欣 Y门冬氨酸钾镁 静滴，每日次，Y 茵栀黄 静滴每日次，Y苦参碱 静滴，每日次。处方二处方二Y熊去氧胆酸 ，每日次，饭后口服。Y Y谷光甘肽 静滴,每日次Y 思美泰 静滴,每日次Y丹参注射液 静滴,每日次Y如载量高，加用抗药物。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 Y 重型肝炎病死率高，需采取综合措施。应卧床休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白饮食，加强皮肤、口腔护理、记出入量。处方二处方二 甘利欣甘利欣 辅酶辅酶 氯化钾氯化
22、钾,静滴静滴,每日次每日次.支链氨基酸支链氨基酸 静滴每日次静滴每日次新鲜血浆新鲜血浆 静滴静滴,每日次每日次 处方二（续）处方二（续）Y生理盐水 磷甲酸钠()Y静滴,每日次,连用周.Y 胸腺肽 静滴,每日次.Y 前列地尔 静滴,每日次.Y丹参注射液 静滴,每日次.处方三处方三Y Y促肝细胞生长素 静滴,每日次.Y Y谷光甘肽 静滴,每日次.Y Y茵枝黄 静滴,每日次.处方三（续）处方三（续）Y有血氨升高有血氨升高,肝昏迷者加用肝昏迷者加用.Y 精氨酸精氨酸 乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺 Y静滴静滴 每日次每日次 瑞甘瑞甘 口服，每日次口服，每日次Y支链氨基酸支链氨基酸 静滴静滴 每日次每日次Y乳果糖
23、口服液乳果糖口服液 口服，每日次口服，每日次Y新鲜血浆新鲜血浆 静滴静滴 每日次每日次肝炎后肝硬化的治疗肝炎后肝硬化的治疗Y 肝硬化治疗时参考慢性的肝炎的治肝硬化治疗时参考慢性的肝炎的治疗，静止期抗病毒和中医中药为主。疗，静止期抗病毒和中医中药为主。处方一处方一Y拉米夫啶拉米夫啶 每日次口服每日次口服.Y水林佳水林佳 每日次每日次.Y心肝宝心肝宝 每日次每日次Y Y谷光甘肽谷光甘肽 静滴静滴,每日次每日次.Y丹参丹参 静滴静滴,每日次每日次.处方二处方二Y阿德福韦 每日次口服.Y双环醇 每日次口服Y扶正化淤胶囊 粒,每日次Y有腹水时加服Y螺内酯 每日次Y速尿片,每日次处方二处方二(续续)Y白蛋
24、白过低时加用白蛋白过低时加用Y白蛋白白蛋白 静滴静滴,Y每日次或隔日次每日次或隔日次Y血浆血浆,静滴静滴,每日或隔日次每日或隔日次.重型肝炎治疗重型肝炎治疗 以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症。可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者Y 可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其作肝穿检查，以便进一步确诊和作相应治疗。治疗目标.长期抑制、促进阳性 患者血
25、清转换；.保护肝细胞功能，改善肝细胞织学，减轻肝脏纤维化；.延缓疾病进展成肝硬化、肝癌。护理要点护理要点心理护理 饮食护理消毒与隔离 自我保护坚持治疗 动静结合定期查体 长期保健十、预防十、预防.管理传染源：隔离病人、观察接触者管理传染源：隔离病人、观察接触者 鲜血员管理。鲜血员管理。.切断传播途径：科学普及、托幼机构和服务行业管理、防止医源性传播。切断传播途径：科学普及、托幼机构和服务行业管理、防止医源性传播。.保护易感人群：主、被动免疫、垂直传播阻断。保护易感人群：主、被动免疫、垂直传播阻断。未接种过疫苗未接种过疫苗 对未接种过疫苗或未完成全程免疫的接触者，应接种乙肝疫苗。如条件允许，接触
26、后应尽早注射单剂乙肝高效价免疫球蛋白，第针乙肝疫苗可与乙肝免疫球蛋白同时或接触后天内在不同部位肌注，以后两针可在接触后个月和个月接种。如果接触者已种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按免疫程序补上全程免疫。接种疫苗接种疫苗 对种过疫苗，并已知乙肝表面抗体应答状况的饿接触者，应根据其乙肝表面抗体水平而定。如果乙肝表面抗体水平足够可不必处理；水平不够应加强针疫苗；如初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各针。接触乙肝患者血液后如何接种疫苗接触乙肝患者血液后如何接种疫苗 对经皮肤或黏膜(针刺、咬伤、裂伤)接触乙肝患者血液的意外事故，首先要搞清血液的乙肝表面抗原和乙肝病毒其他标记状况，同时了解接触者的乙肝疫苗接种及免疫应答情况.垂直传播阻断垂直传播阻断 .在孕个月时,每月注射单位乙肝免疫球蛋白;此法有争议。.新生儿出生小时内月月时,各注射微克乙肝疫苗;.也可于新生儿出生或 周时再注射单位乙肝免疫球蛋白。健康教育健康教育 预防肝炎宣传；对病人和携带者进行教育；开展三级防治。
