1、美国的医疗保险制度题纲题纲一、一、美国医疗保障制度历史进程美国医疗保障制度历史进程二、二、美国医疗保险体系的美国医疗保险体系的现状现状三、三、美国医疗保险体系的美国医疗保险体系的总体总体特点特点四、四、美国医疗保障筹资与偿付美国医疗保障筹资与偿付五、美国三类医疗保险的结构分析五、美国三类医疗保险的结构分析六、六、美国医疗保险体系美国医疗保险体系的优缺点的优缺点七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因八、八、美国医疗保障制度的改革方向美国医疗保障制度的改革方向九、美国医疗保障制度的发展和趋势九、美国医疗保障制度的发展和趋势2美国的医疗保险制度提出三个问题提
2、出三个问题 1美国的医疗保障制是什么美国的医疗保障制是什么 2美国的医疗保障制度为什么会这样美国的医疗保障制度为什么会这样 3美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义3美国的医疗保险制度一、美国医疗保障制度的历史进程时间时间时任总统医改措施结果1931 年美国医院协会通过了蓝十字计划美国医院协会通过了蓝十字计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的建立，为后来私营医疗保险的发展奠定了基础1933 年富兰克林.D.罗斯福提出了帮助美国步提出了帮助美国步出出1921929 9 年经济大衰退的一年经济大衰退的一系列政策，其中就包括医疗体系改革。系列政策，其中就包括医疗体系改
3、革。他提出的医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。1965 年林顿.约翰逊确立两种新的医疗机制确立两种新的医疗机制（MedicarMedicaidMedicarMedicaid）。当时创建的美国公共医疗补助机制可以帮助当时创建的美国公共医疗补助机制可以帮助贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制度则为年龄在度则为年龄在 6565 岁以上的老年人群服务。岁以上的老年人群服务。今天，有超过 1 亿美国人处在这两种医疗机制下。1973 年尼克松签署了管控式医疗保险法签署了管控式医疗保险法管控式医疗保险成为私营医疗保险的主流2010 年奥巴马将使美国政府在今后
4、将使美国政府在今后 1010 年内投入年内投入 9409400 0亿美元亿美元，把把 32003200 万没有保险的美国民众纳入万没有保险的美国民众纳入医保体系。在新法案下，美国医保覆盖率将医保体系。在新法案下，美国医保覆盖率将从从 85%85%提升至提升至 95%95%，接近全民医保。，接近全民医保。获得国会通过4美国的医疗保险制度二、美国医疗保障制度的现状二、美国医疗保障制度的现状 1.2009年美国卫生保健融资情况年美国卫生保健融资情况 2.当代美国医疗保障的总体架构当代美国医疗保障的总体架构 3.2008年美国人口医疗保障覆盖图年美国人口医疗保障覆盖图 4.保障水平和健康产生保障水平和
5、健康产生5美国的医疗保险制度 2.1 20092.1 2009年美国卫生保健融资情况年美国卫生保健融资情况2009年美国医疗开支资金来源示意图0.0720.1130.1260.340.348其他资金个人自付地方政府保险公司联邦政府6美国的医疗保险制度0200400600800100012001400160018002000200020012002200320042005201012.0%12.5%13.0%13.5%14.0%14.5%15.0%15.5%16.0%2000-2010年美国卫生保健支出占国内生产总值的百分比13101426155916791805193713.3%14.1%14
6、.9%15.3%15.4%15.6%年份卫生支出(10亿美元计)百分比卫生支出与国内生产总值的百分比 美国卫生保健支出占美国卫生保健支出占GDPGDP的情况的情况7美国的医疗保险制度2.2 美国的医疗保险美国的医疗保险的总体构架的总体构架1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人医疗保险（二）私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue S
7、hield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗保障（一）社会医疗保障美国公民，美国公民，6565岁以上，岁以上，并向国家缴税并向国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理式医疗组织（三）管理式医疗组织8美国的医疗保险制度2.3 2008年美国人口医疗保障覆盖图2008年美国人口医疗保障覆盖图3.3%7.7%12.3%12.4%13.4%50.9%现、退役军
8、人自行购买医疗保险政府医助（Medicaid）联邦医保（Medicare）无医疗保险雇主提供保险9美国的医疗保险制度2.4 保障水平和健康产生 1.保障水平1.1 美国在卫生保健方面的花费世界之最1.2 美国是世界上医疗技术最先进的国家1.3 美国拥有高质量的医学教育10美国的医疗保险制度2.1 预期寿命 女性79.4岁，男性72.7岁（1996年）二者低于OECD国家的中位数2.2 婴儿死亡率美国7.8人/千人 OECD国家中位数5.8人/千人并低于韩国、波兰、土耳其等发展中国家2.健康产出11美国的医疗保险制度三、美国医疗保障的总体特点 1、混合性 1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥
9、着重要作用，彼此密切合作 2）公共和私人健康保险计划交织在一起 3）医疗保障融资渠道责任分担复杂12美国的医疗保险制度美国医疗保障的总体特点 2、层级化 1）健康计划之间的层级化 2）机构层级化 3）地域之间的层级化13美国的医疗保险制度美国医疗保障的总体特点 3、企业化 私人财政+市场机制为主导 4、渐进性14美国的医疗保险制度美国医疗保障的总体特点5、政府有限介入 1）政府支出 不要求所有国民购买和参加 2)规制福利 政府在服务的传递和监督方面作用很小 15美国的医疗保险制度美国医疗保健筹资和偿付渠道公共：社会保障计划医疗资助计划私人：雇主和雇员个人出雇一 联雇一联一州工雇资主般 邦员般邦
10、般、资主者工税 政工税政税 地税、资府资府政雇税税府员购买雇主、雇员者补充缴费医疗融资管理局州政府医疗资助署雇主雇员个人直接付款中间购私人保险公司管理保健组买者提私人和公共提供者供（医生/医院等）者老年人（65 岁）、贫困、老年没有其他保消失能者；失能者；工人及障覆盖者和费军人、退伍军人；公共卫生活动；家属医疗项目者政府雇员政府雇员研究、发展图图-美国医疗保健筹资和偿付渠道美国医疗保健筹资和偿付渠道16美国的医疗保险制度五、美国三类医疗保险的结构分析 1.社会医疗保险社会医疗保险（1）Medicare（2）Medicaid 2.传统的私人医疗保险传统的私人医疗保险 3.管控式医疗组织管控式医疗
11、组织17美国的医疗保险制度1.1 medicare经费来源Medicare受益人用于医疗服务的经典来源其他来源（516亿美元）,5%私人保险（922亿美元）,10%Medicaid（1107亿美元）,12%自费（1681亿美元）,18%Mediicare（5114亿美元）,55%18美国的医疗保险制度vMEDICARE资金来源结构资金来源结构社会工资社会工资(薪薪)税税(PayrollTax)普通税普通税(GeneralTax)包括社会保障工资税、包括社会保障工资税、医疗保险医疗保险(HealthInsurance)和失业保险工资税和失业保险工资税(UI)三大类三大类。属于联邦税，属于联邦税，
12、且专款专用且专款专用用于非住院诊疗的补充用于非住院诊疗的补充医疗保险和属于医疗救医疗保险和属于医疗救济济(补贴补贴)项目的医疗资项目的医疗资助计划费用由联邦和州助计划费用由联邦和州及地方政府共同出资，及地方政府共同出资，属于转移支付属于转移支付19美国的医疗保险制度medicare支出分布0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%住院家庭健康机构门诊Medicare支出在不同服务间的分布：1967年和1998年62.70%6.50%1.10%28.70%0.90%0.10%49.40%6.80%6.20%26.32%10.00%1.30%1967年（100%=42亿美元）199
13、8年（100%=1682亿美元）20美国的医疗保险制度1.2 medicaid特点 首先 Medicaid是一种“权利”项目，尽管这种权利非常有限，Medicaid的参与对象没有交费的义务。而Medicare和社会保障捆在一起，老年人在享受医疗照顾之前，必须缴纳社会保障税。其次，与Medicare 的正统地位和社会声望相比，Medicaid的地位相对较低21美国的医疗保险制度 第三，Medicaid 对医院和医生的补偿率比Medicare 和私人保险计划低很多 第四，虽然Medicaid和Medicare都由第三方付费，但经费来源渠道有所不同 第五，医疗援助因州而异，变化很大。第六，Medic
14、aid的资格认定办法复杂难懂。第七，Medicaid是各州削减医疗卫生费用的主要对象。22美国的医疗保险制度美国各级政府对公卫开支的贡献0%20%40%60%80%100%19601970198019901995200020031960-2003年部分年份美国各级政府对公共卫生开支的贡献情况42%64%68%68%71%70%71%58%36%32%32%29%30%29%年份百分比州、地方政府联邦政府23美国的医疗保险制度2.私人医疗保险医保模式私人医疗保险医保模式保险公司保险公司患者患者医院医院25美国的医疗保险制度私人医疗保险的主要特点私人医疗保险的主要特点公民自愿投保，共同分担经济造成
15、的损失公民自愿投保，共同分担经济造成的损失医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分以盈利为目的，也称商业保险以盈利为目的，也称商业保险保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行各自的权利和义务各自的权利和义务26美国的医疗保险制度医医院院提出要求提出要求患者患者保险公司保险公司提供服务提供服务设定资金设定资金成本成本医院，患者与保险公司医院，患者与保险公司27美国的医疗保险制度例如：保险金支付方式例如：保险金支付方式 美国
16、私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一美国私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择，定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择，个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你可以买可以买“全保全保”，就是医、药费自己一点不出，就是医、药费自己一点不出，这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，式，就是自己付一个起点费，例如，500或或1000美元以下自己付；美元以下自己付；1000美元至美元至1万美元之间，自万美元之间，自己付己付20%，保险支付，
17、保险支付80%；高于；高于1万美元，全部由万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。来降低每月的保险费。28美国的医疗保险制度PPOHMO所看所看医生医生自选诊所医生自选诊所医生必须由保险公司必须由保险公司指定指定保险费保险费较贵较贵相对便宜相对便宜挂号费挂号费自己负担部分自己负担部分少量少量医疗费医疗费自己负担部分自己负担部分不用再承担不用再承担所属人群所属人群中产阶级以上经中产阶级以上经济优裕者济优裕者较低收入者较低收入者3.管控式医疗保险结构特点（Managed care）29美国的医疗保险制度六、六、美国医疗保
18、险体系美国医疗保险体系的优点的优点Part 1Part 1Part 1Part 1政府对弱势群体就医的费用予以补偿政府对弱势群体就医的费用予以补偿美国医疗机构整体化、人性化的服务美国医疗机构整体化、人性化的服务,为医疗保险提供了更有利的生长土壤为医疗保险提供了更有利的生长土壤保险机构在医疗保险运营管理过程保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用中起到了举足轻重的作用医疗保险在美国已经深入人心医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解层的人士对医疗保险均有周详的了解成成功功之之处处30美国的医疗保险制度大量人口没有医疗大量人口没有医疗 医疗医疗保险保
19、险覆盖不全覆盖不全1234医疗费用高医疗费用高 并且增长迅猛并且增长迅猛不同人群间有医疗服务可得和质量差异不同人群间有医疗服务可得和质量差异管理型医疗组织或保险公司的负效应管理型医疗组织或保险公司的负效应面临的困境面临的困境31美国的医疗保险制度七、费用持续增长和缺乏全民医疗七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因覆盖的原因 一、科技、产业、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨 二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因32美国的医疗保险制度一、科技、产业、经济、社会、制度公众多原因推动了费用的上涨 第一，参加医疗保险的人数不断增加 第二，对医疗方的支付水平偏高 第三，管理成本和民事纠纷制度花费
20、太多 第四，新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大量出现，导致医疗卫生费用迅速上涨 第五，人口老龄化推动力医疗卫生费用的上涨，人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需要的增加 第六，同其他实行全民健康保险（英国、加拿大）或医疗保险以公共支出为主的OECD国家相比，美国消费者有跟多的自主权33美国的医疗保险制度二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因 属于收入和贫富差异问题 与原先美国的医疗保险的构成特征相关 这也是各种因素综合后，美国民众的一种自由、理性选择的结果34美国的医疗保险制度八、八、美国医疗保障制度的改革美国医疗保障制度的改革方向方向和新进展和新进展 1.改革方向 1.1遏止费用飞涨的改
21、革 1.2扩大医疗保险覆盖的改革 2.新进展奥巴马新医改2010年3月23日，在白宫奥巴马签署医疗保险改革法案35美国的医疗保险制度奥巴马医疗改革计划的目标奥巴马医疗改革计划的目标1、全民医保、全民医保2、降低成本降低成本3、削减赤字、削减赤字36美国的医疗保险制度九、美国医疗保障制度的发展和趋势 1、渐进式改革 2、商品化趋势 医疗服务的供给商品化 医疗保险商品化 医疗社会关系商品化 37美国的医疗保险制度 3、信息化趋势 互联网技术的发展和普及为医疗保健信息化提供了技术平台，使医疗保健的信息化成为不可抗拒的潮流 医疗保健信息化的内容主要包括相关信息的发布、网上医疗和网上交易等三类 医疗保健信息化是对传统的医患关系以及医疗保健传递方式的变革 医疗保健信息化也带来了一些问题，需要政府干预和管理38美国的医疗保险制度
