1、 【摘【摘 要】要】目的目的:探讨肝脏转移瘤的表现与病理基础。2021/3/131 方法方法:对28例肝脏转移瘤的CT资料进行回顾性分析。2021/3/132 结果结果:28例肝转移瘤中，原发灶来源于消化肿瘤的较多。瘤灶多发者22例（78.6），以右叶与全肝弥散分布多见，多数为圆形或类圆形病灶，大部分边界清楚，大小差异较大，直径在13cm之间居多。低密度病灶21例（75）；单纯低密度者5例，中心见更低密度者4例，出现“瞳孔”征1例，“圈饼”征2例，“牛眼”征4例，“囊样坏死”征2例，“壁结节”征2例，“液-液面”征1例。高密度病灶6例（21.4）；瘤内出血2例，瘤内钙化2例，在脂肪肝基础上呈相
2、对高密度2例。等密度1例（3.6）。强化方式呈多样性，边缘性强化具有特征性。常伴随其它病变。2021/3/133 结论结论:肝转移瘤CT表现多样，但具有一定的特征性，只要我们结合临床，分析其病理特点，大多可明确诊断。2021/3/134关键词关键词 肝脏 转移瘤 X线计算机 病理 2021/3/135 肝脏转移瘤是常见的继发性肿瘤，早期多数无明显症状和体征，常在定期肝脏检查中发现。CT检查对其确诊有重要价值。本文对我院近年来CT诊断、临床随访、穿刺活检与手术病理证实的28例肝转移瘤作一回顾性分析，并对其CT表现及其病理基础进行总结。2021/3/136 1 1 资料与方法资料与方法 1.1 1
3、.1 一般资料一般资料 本组28例：男16例，女12例。年龄1578岁，平均56.4岁，高峰年龄组为4565岁。病程最长者为2年，转移广泛的常在几个月内死亡。临床症状主要是上腹不适、肝区疼痛、腹胀、纳差、黄疸、发热、消瘦等，2例患者无明显症状。实验室检查；血清硷性磷酸酶和转氨酶升高。2021/3/137 1.2 1.2 检查方法检查方法 CT检查使用美国通用电气公司（GE）产Prospeed s fast全身螺旋CT扫描机。扫描范围包括全肝。扫描条件：120kv、250mA、3600/s、pitch=1.21.7。重建间隔57mm。扫描前常规口服12%泛影葡胺600800ml，充盈胃肠道。扫描
4、均在一次屏气状态下完成。平扫基础上，21例增强扫描，其中4例做延迟扫描。造影剂使用碘海醇100ml，碘浓度为300mg/ml，高压注射器注射速率为2.6ml/s，经肘静脉注射后35s、80s分别进行动脉期、门脉期扫描。2021/3/138 2 2 结果结果 2.1 2.1 病灶来源病灶来源 胃癌6例，乳腺癌4例，结肠癌3例，肺癌3例，卵巢癌3例，胆囊癌2例，胰腺癌2例，恶性畸胎瘤1例，胚胎癌1例，原因不明3例。2021/3/139 2.2 2.2 CTCT表现表现 2.2.1 2.2.1 病灶数目：病灶数目：单发者2例（7.1%），双发者4例(14.3%)，3个或3个以上多发者22例(78.6
5、%)。其中数目不清者4例，有多灶融合者2例。2021/3/1310 2.2.2 2.2.2 病灶分布：病灶分布：肝左叶2例，肝右叶7例，全肝散在分布者19例（67.8），且以肝外围多见。2021/3/1311 2.2.3 2.2.3 病灶大小：病灶大小：病灶直径0.4 cm13cm不等,大部分直径在13cm之间。其中1例占据整个一侧肝叶。2021/3/1312 2.2.4 2.2.4 病灶形态：病灶形态：28例均可见圆形或类圆形转移灶，其中6例病灶中见部分形态不规则的转移灶。2021/3/1313 2.2.5 2.2.5 病灶边缘：病灶边缘：边缘清楚者6例，不清楚2例。同一病例中边界清楚和不清
6、病灶共存者20例（71.4），边界清楚者居多数。2021/3/1314 2.2.62.2.6病灶密度：病灶密度：低密度21例（75）；单纯低密度5例，病灶中心见略低密度者4例，出现“瞳孔”征1例，“圈饼”征2例，“牛眼”征4例，“坏死囊变”征2例，“壁结节”征2例，“液液面”征1例。高密度6例（21.4）；瘤内出血2例，瘤内钙化2例，病灶呈相对高密度2例（在脂肪肝背景下）。等密度1例（3.6）。2021/3/1315 2.2.7 2.2.7 增强表现：增强表现：本组增强扫描21例。动脉期强化，门脉期下降者4例(19%)；1例病灶中央区点状强化，1例病灶中部分病灶整体强化，2例为不均匀强化。动脉
7、期、门脉期均强化者14例(66.7%)；出现边缘性强化（包括环形、花环状与不规则环形强化等）12例，网格状和车辐轮状强化各1例，静脉早期显影1例，不定型强化2例。动脉期和门脉期均未强化者3例(14.3%)，其中2例为“囊样坏死”征表现者。2例做延迟扫描后部分病灶充填。多种强化征象常在同一病例中出现。2021/3/1316 2.3 2.3 其它伴随病变其它伴随病变 伴腹水者6例，主动脉周围淋巴结肿大4例，肝血管瘤3例，脂肪肝3例，肝囊肿2例，同时合并有其它部位转移者6例。2021/3/1317 3 讨论讨论 肝脏由于其所处的解剖位置与具有双重血供的特点。人体任何部位的恶性肿瘤都可经门静脉、肝动脉
8、和淋巴管转移到肝脏。腹腔内癌肿还可通过浆膜直接浸润蔓延到肝脏。其中血行转移为主要转移方式。特别是消化道的肿瘤转移到肝脏的较多，占80。国外以结肠癌为主1 1。本文则以胃癌居多，与国内文献报道一致。2021/3/1318 原发肿瘤细胞脱落后，在肿瘤细胞表面受体的作用下，肿瘤细胞附着于血管基底膜或细胞外间质，肿瘤细胞释放蛋白溶解酶使其基底膜与细胞外间质溶解，在管腔内形成瘤栓，在肿瘤细胞源性运动因子的作用下肿瘤细胞发生定向运动，成批进入血液循环。2021/3/1319 由于肝脏血供丰富，再加上肝窦处肝脏内皮细胞间具有0.1m大小无基底膜覆盖的筛孔样缺损，为转移灶的停留提供了重要的解剖学基础2 2。在
9、肿瘤生长因子的作用下不断生长繁殖。常以多结节性生长为特点。武忠弼等尸检报告33，肝脏转移瘤9095为多发病灶。本组多发者22例(78.6%)。2021/3/1320 若一次少量进入则可发生单个或较少数量的转移灶。本组转移灶以肝右叶或全肝散在分布者多见，与文献报道相符，这可能与各叶肝实质发展不平衡与肝脏中门静脉血液体力学现象有关44。且这些病灶多位于靠近肝脏边缘的肝实质内，其原因是由于血窦的血液汇中央静脉经小叶下静脉进入肝静脉的血流特点所决定的3。2021/3/1321 因瘤灶转移至肝脏的时间不同，大小差异很大。本文统计病灶直径在13cm之间者居多。肝脏转移瘤生长迅速，多数为膨胀性生长，表现为圆
10、形或类圆形低密度影。当出现假包膜时，境界清楚。但由于癌细胞存在浸润性特性，部分病灶边界显示模糊。2021/3/1322 肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“瞳孔瞳孔”征征。2021/3/1323 随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“圈饼圈饼”征征。2021/3/1324 转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏死区范围界于“瞳孔”征与“圈饼”征之间时称“牛眼牛眼”征。征。2021/3/1325 当肿瘤组织坏死仅存在一
11、层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“囊样坏死囊样坏死”征55。2021/3/1326 有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部突起，形如“壁壁结节结节”征征。2021/3/1327 转移瘤蚀破血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液液-液面液面”征征，平面下为沉淀血液，呈略高密度影。2021/3/1328 转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。2021/3/1329 肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化，钙化形态不固定，呈斑片状、斑点状高密度影，偶尔可表现为整个病灶钙化，而多而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特
12、征性表现特征性表现。最常见于结肠黏液性腺癌转移2021/3/1330 肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。Kan66认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。门静脉参与肿瘤供血的机制是通过肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。2021/3/1331 通过本组分析发现；从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，这就充分说明了肝脏转移灶的双重血供特性。2021/3/1332 肝脏转移瘤恶性程度高，愈接近边缘
13、肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。“瞳孔”征、“圈饼”征、牛眼征、“囊样坏死”征、壁结节征和液液面征，强化后则更为明确。2021/3/1333 我们在分析中还发现一些少见的强化表现，如；小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关。整个病灶明显均匀强化，可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关。网格样与车辐轮状强化，其机理为多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，间存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。静脉早显是动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。2021/3/1334 当然，有些肝脏
14、转移瘤与原发肿瘤存在某些相关性，还保留着原发肿瘤的某些特性。结合文献报道发现：右半结肠癌易转移到肝右叶66，囊性胰癌腺转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些特征对追溯组织来源提供可靠线索，对我们分析一些特殊征象提供帮助。2021/3/1335 肝脏转移瘤虽然征象典型。但由于组织来源与转移后分化程度的不同，常出现一些不典型征象。同时我们还注意到相同组织来源的肝脏转移瘤，其表现可有很大差异，即使同一病例同一层面中的各个病灶表现也不尽相同。所以我们在诊断时要结合病史、临床体征、检验和其它影像学检查结果加以综合分析。尤其值得注意的是肝实质内发现
15、单个或数量较少的肝脏转移瘤，尤其在肝边缘出现时，与多结节型肝癌鉴别有一定困难。后者多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上发病，肝脏形态学改变较为明显,常伴有脾大、瘤栓形成等。肝内出现囊性病变，特别时已明确原发肿瘤而新近出现的囊性病灶，容易与肝囊肿混淆。边缘环状强化持续时间较长，强化环外又见低密度水肿带时,诊断时应提高警惕，注意与肝脓肿的鉴别。2021/3/1336 总之，肝脏转移瘤的CT征象的改变是以病理变化为基础的，理解其病理基础，对于肝脏转移瘤的诊断与鉴别诊断具有重要意义。2021/3/1337 我们认为多发、大小不等与弥漫分布的特点，对诊断本病具有相当大的价值。“瞳孔征”、“圈饼征”、牛眼征和
16、边缘性强化及较小病灶出现坏死应视为肝转移瘤的特征性表现。“囊样坏死”征、壁结节征、液-液面征都有助于肝脏转移瘤的诊断。本文还涉及到一些少见征象，发生率都较低，是否具有特异性，还需进一步探讨。2021/3/1338 图1 胃癌肝转移，多结节边缘性强化，部分中心坏死，呈现牛眼征表现。2021/3/1339 图2 胆囊癌肝转移，坏死腔不规则，形如壁结节征。2021/3/1340 图3 腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成液-液面征。2021/3/1341 图4 肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。2021/3/1342 图5 胃癌肝转移，瘤内出血。2021/3/1343 图6 直肠癌肝转移，瘤内钙化
17、。2021/3/1344参考文献参考文献1 周康荣，主编.螺旋CT.第一版.上海：上海医科大学出版社.1998.1322 谢启约，张金山等.肝脏转移瘤的转移机制与临床影像学检查.实用放射学杂志1999年11月第15卷第11期：691-6923 武忠弼，杨光华主编.中华外科病理学.北京：人民卫生出版社，2002年8月第1版：8344 刘庚年，谢敬霞主编.消化影像诊断学.第一版.上海：上海科学技术出版社，1992，243-2455 许永华，施建明，刘晓虹等.肝转移瘤的表现及其诊断价值(附100例分析).现代医用影像学，2002年2月第11卷第1期：36 冯晓波，张彦舫，陈宪等.肝转移性肿瘤表现现分析.临床放射学杂志，2000年第19卷第10期：637-62021/3/13452021/3/13462021/3/1347
