1、肝门部胆管癌的分型与手术策略（优选）肝门部胆管癌的分型与手术策略u肝门部胆管癌肝门部胆管癌:是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤,也称近端胆管癌或高位胆管癌。定定 义义Bismuth-Corlette 分型分型 Bismuth和Corlette在1975年提出了肝门部胆管癌的临床分型，1988年进行了补充修改，是目前临床最常用的分型方法。但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，也与患者的预后无相关性。I I型型：肿瘤位于肝总管，左右肝管汇合处未侵犯。IIII型型：肿瘤侵犯左右肝管汇合处Bismuth-Corlette 分型：分型：I型及型及II型型 IIIa IIIa型型：肿瘤位
2、于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管 IIIbIIIb型型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管Bismuth-Corlette分型：分型：III型型 IVa IVa型型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯双侧肝管 IVbIVb型型：肿瘤侵犯肝管汇合处，并呈多灶分布Bismuth-Corlette分型：分型：IV型型Aljiffry et al.Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.J Am Coll Surg.2009,208(1):134-147.用于制定
3、术前手术方案用于制定术前手术方案 研究未发现研究未发现BismuthBismuth分型与远期生存分型与远期生存率存在相关性率存在相关性Bismuth-Corlette分型的意义分型的意义TisTis：原位胆管癌T1:T1:浸润肌层或纤维层T2a:T2a:侵及胆管周围纤维组织T2b:T2b:侵及胆管邻近肝实质T3:T3:侵犯单侧门静脉/肝动脉TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）T4:T4:侵犯门静脉主干或双侧分支；或肝总动脉；或双侧II级胆管；或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润N0N0：无淋巴结转移N1N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉旁）N2:N2:远处淋巴结转移
4、（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:M:远处脏器转移TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）NCCN Guidelines TM Version 2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，也与患者的预后无相关性。TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴
5、结转移等。IIIa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管 IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管J Am Coll Surg.IV期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）T4:侵犯门静脉主干或双侧分支；但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，也与患者的预后无相关性。Bismuth-Corlette 分型 I期：仅为腔内扩散的肿瘤，近端距胆管汇合处2CM II期：肿瘤胆管内扩散，伴有一侧叶间胆管和/或段间胆管侵犯，且伴有单侧叶门静脉侵犯 III期：腔外扩散的肿瘤近端扩展至单侧血管蒂并侵
6、犯对侧且侵犯对侧血管蒂中的一个结构 I型：肿瘤位于肝总管，左右肝管汇合处未侵犯。T4:侵犯门静脉主干或双侧分支；NCCN Guidelines TM Version 2.根据术前检查对两个要素进行评估:按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况.主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相关。关。TNM 分期的临床意义日本日本JSBS分期系统分期系统(Japanese Society of Biliary Surgery）日本日本JSBS分期系统分期系统日本日本JSBS分期系统分期系统与与TNMTNM一样，对于行手术探查和试一
7、样，对于行手术探查和试图根治性切除的患者，可以按照不同图根治性切除的患者，可以按照不同的预后进行精确的分类。的预后进行精确的分类。复杂的分期系统限制了它的应用。复杂的分期系统限制了它的应用。日本日本JSBS分期系统的意义分期系统的意义 Gazzaniga 分期系统分期系统Gazzaniga 在1985年提出 是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系统。根据术前检查对两个要素进行评估:按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况.这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期 Bismuth和Corlette在1975年提出了肝门部胆管癌的临床分型，1988年进行了补充
8、修改，是目前临床最常用的分型方法。Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.日本JSBS分期系统的意义 I型：肿瘤位于肝总管，左右肝管汇合处未侵犯。复杂的分期系统限制了它的应用。或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期J Am Coll Surg.复杂的分期系统限制了它的应用。TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）Aljiffry et al.这个分期将患者分成了有不
9、同预后意义的四个期Tis：原位胆管癌T1:浸润肌层或纤维层T2a:侵及胆管周围纤维组织T2b:侵及胆管邻近肝实质T3:侵犯单侧门静脉/肝动脉Bismuth-Corlette 分型：I型及II型Bismuth-Corlette分型：III型TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润 I I期期：仅为腔内扩散的肿瘤，近端距胆管汇合处2CM IIII期期：肿瘤胆管内扩散，伴有一侧叶间胆管和/或段间胆管侵犯，且伴有单侧叶门静脉侵犯 IIIIII期：期：腔外扩散的肿瘤近端扩展至单侧血管蒂并侵犯对侧且侵犯对侧血管蒂中的一个结
10、构Gazzaniga 分期系统分期系统 IVIV期：期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支 I I期期：行单纯胆管切除 IIII期期：联合胆管切除的肝切除 IIIIII期：期：联合血管切除和重建的肝脏胆管切除 IVIV期：期：姑息性非手术治疗Gazzaniga 分期系统的意义分期系统的意义MSKCC分期系统分期系统（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）Blumgart领导的团队在1998年提出的肝门部胆管癌的T分期，当时分为四期，2001年Jarnagin进行了修改将原来的III、IV期合并（改良T
11、分期）。根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期根据术前影像学检查的三个参数进行分期根据术前影像学检查的三个参数进行分期MSKCC分期系统分期系统MSKCC分期系统分期系统 I期的切除率为 69%,II期的为31%而III期的为 0%。远期效果也与分期有关,中位生存期I期的为20个月,II期的为13个月III期的为8个月。但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。病例一 MRCP片TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）Gazzaniga 分期系统Evidence-Based Approach to Cholangioca
12、rcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.IIIa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管 IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.Bismuth-Corlette 分型NCCN Guidelines TM Version 2.II型：肿瘤侵犯左右肝管汇合处TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润N
13、CCN Guidelines TM Version 2.J Am Coll Surg.IIIa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管 IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管 IV期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支复杂的分期系统限制了它的应用。NCCN Guidelines TM Version 2.I期的切除率为 69%,II期的为31%而III期的为 0%。日本JSBS分期系统的意义主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相关。TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）I期：仅为腔内扩散的肿瘤，近端距胆管汇合处2CM II期：
14、肿瘤胆管内扩散，伴有一侧叶间胆管和/或段间胆管侵犯，且伴有单侧叶门静脉侵犯 III期：腔外扩散的肿瘤近端扩展至单侧血管蒂并侵犯对侧且侵犯对侧血管蒂中的一个结构但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。I期的切除率为 69%,II期的为31%而III期的为 0%。N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉旁）N2:远处淋巴结转移（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:远处脏器转移Aljiffry et al.或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润J Am Coll Surg.但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织
15、，也与患者的预后无相关性。NCCN Guidelines TM Version 2.Gazzaniga 分期系统TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）T4:侵犯门静脉主干或双侧分支；这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。2011 Staging Hepatobiliary CancersMSKCC分期系统（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of
16、the Current Literature.IV期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支Gazzaniga 在1985年提出复杂的分期系统限制了它的应用。Bismuth-Corlette分型的意义 IV期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支日本JSBS分期系统的意义N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉旁）N2:远处淋巴结转移（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:远处脏器转移N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝
17、动脉、门静脉旁）N2:远处淋巴结转移（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:远处脏器转移TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润Gazzaniga 在1985年提出这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期Gazzaniga 分期系统的意义但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，也与患者的预后无相关性。IIIa型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯右肝管 IIIb型：肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯左肝管但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血管及肝组织，也与患者的预后
18、无相关性。TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）复杂的分期系统限制了它的应用。N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉旁）N2:远处淋巴结转移（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:远处脏器转移TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期复杂的分期系统限制了它的应用。远期效果也与分期有关,中位生存期I期的为20个月,II期的为13个月III期的为8个月。或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润 I期：行单纯胆管切除 II期：联合胆管切除的肝切除 III期：联合血管切除和重建的肝脏胆管切除 IV期：姑
19、息性非手术治疗根据术前检查对两个要素进行评估:按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况.TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）复杂的分期系统限制了它的应用。IV期：胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支MSKCC分期系统（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移（胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉旁）N2:远处淋巴结转移（主动脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉、腹腔动脉旁淋巴结转移）M:远处脏器转移I期的切除率为 69%,II期的为31%
20、而III期的为 0%。日本JSBS分期系统(Japanese Society of Biliary Surgery）Bismuth-Corlette分型：III型复杂的分期系统限制了它的应用。这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期Bismuth-Corlette 分型：I型及II型或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）NCCN Guidelines TM Version 2.Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:A Systematic Review of the Current Literature.Gazzaniga 分期系统的意义 I期：仅为腔内扩散的肿瘤，近端距胆管汇合处2CM II期：肿瘤胆管内扩散，伴有一侧叶间胆管和/或段间胆管侵犯，且伴有单侧叶门静脉侵犯 III期：腔外扩散的肿瘤近端扩展至单侧血管蒂并侵犯对侧且侵犯对侧血管蒂中的一个结构 病例一 CT片
