1、ICUICU的细菌耐药和治疗的细菌耐药和治疗部位部位/病原体病原体 构成构成%部位部位/病原体病原体 构成构成%血液血液 呼吸道呼吸道CNS 28.2 绿脓杆菌绿脓杆菌 20.8金葡菌金葡菌 16.1 金葡菌金葡菌 17.1肠球菌肠球菌 12.0 肠杆菌属肠杆菌属 11.1念珠菌属念珠菌属 10.2 不动杆菌属不动杆菌属 6.4肠杆菌属肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 5.6外科伤口外科伤口 泌尿道泌尿道肠球菌肠球菌 15.8 念珠菌属念珠菌属 25.0CNS 13.8 大肠杆菌大肠杆菌 17.5金葡菌金葡菌 11.7 肠球菌肠球菌 13.0肠杆菌属肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌绿
2、脓杆菌 11.3绿脓杆菌绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属肠杆菌属 6.1ICU的细菌耐药和治疗2ICU的细菌耐药和治疗3ICU的细菌耐药和治疗4197019602000199019961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975古典的古典的MRSA多重耐药多重耐药MRSAGRSA(GISA ICU的细菌耐药和治疗5凡能确诊为凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。治疗。由于院内感染金葡菌中由于院内感染金葡菌中MRSA占着很高比
3、例，因此占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。感染。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。ICU的细菌耐药和治疗6利福平和褐霉素对利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。高，故不宜采
4、用。避免使用避免使用-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的高耐药的MRSA，尤其是单独使用。，尤其是单独使用。ICU的细菌耐药和治疗7ICU的细菌耐药和治疗8我国目前我国目前PRSP的发生率仅的发生率仅2.5%5%推荐使用头孢噻肟头孢曲松、推荐使用头孢噻肟头孢曲松、也可联合也可联合新喹诺酮类新喹诺酮类（如司帕沙星（如司帕沙星)。一般一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。当增加。治疗治疗PRSP/PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林引起的呼吸道感染可选用阿莫西林/克克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高
5、拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高若属若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。ICU的细菌耐药和治疗9首选万古霉素或替考拉宁治疗首选万古霉素或替考拉宁治疗如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感感染可用替考拉宁治疗染可用替考拉宁治疗目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改或
6、氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素用或联用糖肽类抗生素ICU的细菌耐药和治疗10ICU的细菌耐药和治疗11ICU的细菌耐药和治疗12ICU的细菌耐药和治疗13易产易产ESBL的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌ICU的细菌耐药和治疗14n“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗第三代头孢菌素进行治疗。ICU的细菌耐药和治疗15ICU的细菌耐药和治疗16ICU的细菌耐药和治疗17ICU的细菌耐药和治疗
7、19 从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产AmpCAmpC酶酶 ESBL ESBL三代头孢三代头孢耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感头霉菌素头霉菌素耐药耐药敏感敏感含酶抑制剂含酶抑制剂耐药耐药敏感敏感马斯平马斯平敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感ICU的细菌耐药和治疗20ICU的细菌耐药和治疗21经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（疗是十分重要的（“猛击原则猛击原则”，KollefKollef）；）；一旦获得一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗可
8、靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则猛击原则”在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞菌，要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。物选择要参考本地本院的耐药监测资料。ICU的细菌耐药和治疗22起始不适当治疗：起始不适当治疗：起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率起始不适当的经
9、验性治疗可以增加严重感染患者的病死率起始适当的治疗：起始适当的治疗：降阶梯治疗降阶梯治疗 允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应允许医生在治疗危重病患者时，一开始就应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药性发用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药性发生，并挽救患者生命。生，并挽救患者生命。ICU的细菌耐药和治疗23采用起始适当治疗应考虑的因素采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料当
10、地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。性治疗。联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。合用药以起到协同作用。ICU的细菌耐药和治疗24ICU的细菌耐药
11、和治疗25 (1)(1)单药治疗单药治疗ICU的细菌耐药和治疗26(2)(2)联合治疗联合治疗ICU的细菌耐药和治疗27ICU的细菌耐药和治疗28头孢吡肟为头孢吡肟为“低耐药潜能低耐药潜能”抗生素，对产抗生素，对产AmpCAmpC酶和部酶和部分产分产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)Gap)。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP
12、CAP和和HAPHAP）在多数在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类烯类 使用指征）下的第一线用药。使用指征）下的第一线用药。ICU的细菌耐药和治疗29马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性的菌株仍保持较高抗菌活性ICU的细菌耐药和治疗30 碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用，
13、但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高高APACHAPACH评分评分严重产严重产ESBLESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免疫
14、抑制患者并发重症感染。严重免疫抑制患者并发重症感染。ICU的细菌耐药和治疗31ICU的细菌耐药和治疗32亚胺培南治疗亚胺培南治疗G-杆菌释放内毒素最低杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南 改善症状快，优于美罗培南改善症状快，优于美罗培南ICU的细菌耐药和治疗33在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表碳青霉烯类：美罗培南碳青霉烯类：美罗培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星*头孢吡肟在多种情况下可以选择头孢吡肟在多种情况下可以选择*ICU的细菌耐药和治疗34ICU的细菌耐药和治疗35
