1、12的治疗的治疗24.6%治疗前死亡率治疗前死亡率美国每年有美国每年有90万人患，万人患，22.1万人（万人（24.6）在治疗前死亡）在治疗前死亡3治疗的历史演变治疗的历史演变前时代前时代卧床卧床 镇静镇静 止痛止痛 观察观察30 时代时代心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测15再灌注时代再灌注时代溶栓溶栓 冠脉搭桥冠脉搭桥2-64症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加52002 /指南指南/&.,.2004;110:588-636,686段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择第一步第一步:时间和危险性
2、的评价时间和危险性的评价从症状发作从症状发作开始的时间开始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间的的危险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性7最好选择溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现(90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步第二步 选择再灌注治疗选择再灌注治疗 最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的中心，且有外科的支持有经验丰富的中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验例的经验 团队经验团队经验 36例直接年例直接年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌
3、溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确89直接 溶栓试验0.060.060.050.99,C.L.N J 1993;328:673-679395例发作例发作12小时以内的患者入选小时以内的患者入选:100.020.01P0.0010.007,.,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析个临床试验的荟萃分析11 ,2003;361:13-207739例随机分配到组或溶栓组例随机分配到组或溶栓组12 ,2003;361:13-2013目前指南推荐只要条件
4、容许，首选直接目前指南推荐只要条件容许，首选直接14 对患者的直接治疗，目前倾向于常规放置支架对患者的直接治疗，目前倾向于常规放置支架方法：方法：&15直接药物支架裸支架直接药物支架裸支架两个对比患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究两个对比患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究药物支架裸支架药物支架裸支架161718直接能改善休克患者的预后P0.027P0.001试验试验2试验试验心源性休克常规治疗死亡率高达心源性休克常规治疗死亡率高达8090%心源性休克：的作用心源性休克：的作用19急诊室至首次球囊扩张时间：急诊室至首次球囊扩张时间：4 研究中患者所需的时间研究中患者所需的时间 4
5、 3/2003急诊室至问诊结束急诊室至问诊结束50:9.25:4.75:16.问诊结束到进入导管室问诊结束到进入导管室:50:132.25:88.75:219.进入导管室至球囊扩张进入导管室至球囊扩张:50:37.25:28 75:50.913237入院至球囊扩张总共耗时入院至球囊扩张总共耗时:185分钟分钟(25分位分位:137分钟分钟;75分位分位:276分钟分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例分钟的患者比例:3.0%样本量样本量:1346;样本收集时间样本收集时间:2002年年1月月 2002年年12月月20直接直接 立即立即 补救性补救性 延迟
6、延迟 选择性选择性 易化易化 转运转运 21立即早期临床试验立即早期临床试验21以及等试验的荟萃分析以及等试验的荟萃分析22立即立即1试验试验%0.00080.0002 .2004,364:1045-105323240.180.110.05在首次前壁患者，症状发作在首次前壁患者，症状发作8h内行补救有助于预防死亡或严重心力衰内行补救有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数竭，改善负荷试验的左心室射血分数 .1994,90:2280-22840.490.04251522例患例患者溶栓后者溶栓后1.5-2h后后2级级 1058例例0-1级级 464例例保守治疗保守治疗 266例例
7、补救性补救性 198例例成功成功175例例失败失败 23例例死亡率死亡率7.9%死亡率死亡率8.6%死亡率死亡率30.4%死亡率死亡率5.2%26补救性试验补救性试验 补救性不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，.2004,44:287-29627延迟无益延迟无益 早年的两个临床试验早年的两个临床试验2B试验试验试验试验28 .2003,42:634-641支架时代的支架时代的 试验试验29易化易化30主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)时间（天）时间（天）首次发布：首次发布：2005.9.6 会议会议 全全 文：文：2006,367:569-97831时间（天
8、）时间（天）死亡率死亡率(%)2006,367:569-97832易化正在进行的临床试验易化正在进行的临床试验 33转运转运34时间延搁多久可以接受？时间延搁多久可以接受？安全性转运死亡率有多高？安全性转运死亡率有多高？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？35转运时间耽搁转运时间耽搁研究研究研究研究研究研究361,2,，2和和 5个转运的临床试验的荟萃分析（共个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）例）37转运临床疗效转运临床疗效转院的转院的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始治疗小时开始治疗的患者转院能明显降低的患
9、者转院能明显降低3030日死亡率日死亡率38 2001年经皮冠状动脉介入治疗指南年经皮冠状动脉介入治疗指南 2002年稳定型心绞痛患者的处理指南年稳定型心绞痛患者的处理指南 2002年不稳定型心绞痛与非段抬高心肌梗死的处理指南年不稳定型心绞痛与非段抬高心肌梗死的处理指南 2004年年 段抬高心肌梗死的处理指南段抬高心肌梗死的处理指南 2004年冠状动脉旁路移植术指南年冠状动脉旁路移植术指南 2005年经皮冠状动脉介入治疗指南年经皮冠状动脉介入治疗指南 冠心病学运重建的有关指南冠心病学运重建的有关指南?39适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级40适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级414243 ：适应症：适应症44溶栓后溶栓后 45补救性补救性 46,2004.溶栓联合介入治疗溶栓联合介入治疗:,2005 无论是溶栓还是易化无论是溶栓还是易化,均无推荐适应证均无推荐适应证47胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有条件的医院有条件的医院无条件的医院无条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能24h不能行不能行出院前缺血证据出院前缺血证据Thank you!
