1、儿童慢性咳嗽诊断及治疗11、慢性咳嗽定义2、病因3、诊断标准4、治疗2定义：3 不同年龄段病因 年龄段年龄段常见病因常见病因婴儿期4 周，干咳，夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。5二、上气道咳嗽综合征（UACS）UACS 是引起儿童尤其是学龄前及学龄期儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因 良。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等
2、上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drainage syndrome，PNDs）。UACS 的临床特征和诊断线索：持续咳嗽 4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗 2-4 周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊
3、断。6三、感染后咳嗽（PIC）PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者 良。PIC 的临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续 4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部 X 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过 8 周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。7四、胃食管反流性咳嗽（GERC）国内有报告 GERC 占儿童慢性咳嗽的 4.7%。24 小时食管下端 pH 监测是诊断 GERC 的金标准，但完成操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性
4、操作，可能低估了我国 GERC 的发病率，值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童 GERC 的临床特征及诊断线索：阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24 小时食管下端 pH 监测呈阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。8五、心因性咳嗽（psychogenic cough）：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。心因性咳嗽的临床特征及诊断线索：年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其他原因引起的慢性咳嗽。其
5、他原因引起的慢性咳嗽：9六、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）：1989 年 Gibson 首先报道 NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%，“构成比研究”报告中 NAEB 仅占 0.57%，如此低的构成比例也尚需思索，或许及国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。NAEB 的临床特征及诊断线索：刺激性咳嗽持续 4 周；胸部 X 线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3%；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。10五、过敏性（变应性）咳嗽（AC）临床上某些
6、慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA 或 NAEB 等，文献中将这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽 专家观点。AC 临床特征及诊断线索：咳嗽持续 4 周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE 和（或）特异性 IgE 升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。11七、其他咳嗽原因 药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药 3-7d 咳嗽明显减轻乃至消失
7、。耳源性咳嗽：人群中 2%-4%具有迷走神经耳支（amold 神经），当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。多病因的慢性咳嗽：12注意 要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的 良。“构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的 8.54%，尤其是 UACS 合并 CVA，占了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合并 UACS（26.10%）。13鉴别诊断需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是 1 岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉，气管-支气管
8、软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。14异物吸入：异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是入是儿童尤其是 1-3 岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有 70%的气道异的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻
9、塞性肺气肿或咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默沉默区区”。15 特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破（DPT）疫苗的 3 月龄以下婴儿和 DPT 疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。16 迁延性细菌性支气管炎（PBB）：PBB 是
10、引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。PBB 的发生及细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关。PBB 临床特征和诊断线索：湿性（有痰）咳嗽持续 4 周；胸部高分辨 CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗 2 周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。17检查1、详细病史及体格检查。、详细病史
11、及体格检查。2、辅助检查：放射检查：胸片（常规），、辅助检查：放射检查：胸片（常规），CT等、肺功能、支气管镜、鼻咽等、肺功能、支气管镜、鼻咽喉镜检查、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养喉镜检查、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养（可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确（可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确 NAEB 的诊断。）的诊断。）、血清总、血清总 IgE、特异性、特异性 IgE 和皮肤点刺试验、呼出气和皮肤点刺试验、呼出气 NO（eNO）测定。）测定。1819治疗处理原则处理原则明确病因，针对病因进行
12、治疗明确病因，针对病因进行治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素和加重咳嗽的因素。20病因病因治疗治疗CVA口服2 受体激动剂作诊断性治疗 1-2 周，确诊则按哮喘长期规范治疗。UACS过敏性（变应性）鼻炎：抗过敏。鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少 2 周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。增殖体肥大：轻-中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗 1-3 个月并观察等待，无效手术治疗。PICPIC 通常具有自限性。重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗GERCH2 受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾 30 度，改变食物性状，少量多餐等 NAEB支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。AC主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。药物诱发停药观察心因性心理干预21谢谢22
