1、 心内科病区 叶素芳 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。受损的内皮细胞肿胀并增生，同时引起了平滑肌细胞的增生（内膜增生）并浸润病变。平滑肌细胞分泌结缔组织组成纤维斑块的成分，使斑块的压力增加，并可能引起破裂。斑块的形成随着斑块的老化，越来越多的脂质沉积于病变中，形成了胆固醇核心。血栓也可能附着于斑块上。斑块或附着血栓上可以被纤维帽覆盖。随着成纤大斑块的形成 典型胸痛典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心因体力活动、
2、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。可伴有全身症状，如发热、颌、牙齿、腹部等。可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。出汗、惊恐、恶心、呕吐等。一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以
3、胃肠道症状为主。某些不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。典型的临床表现 体征 心电图，动态心电图，运动平板试验 心肌损伤标志物：心肌酶谱，肌钙蛋白 影像学证据：核素心肌显像，冠状动脉 冠脉造影证实 尸体解剖 药物经皮冠状动脉介入治疗(，)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉重大手术前的冠状动脉造影、行术后予持续心电监护小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。最初小时内，
4、每隔分钟测血压、脉搏、心率一次，以后改为每小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理，必要时描记心电图（术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞，病人突然心前区疼痛甚至猝死）、术后病人需卧床休息。冠脉造影术后卧床小时，保留血管鞘，拔除鞘管后加压包扎，沙袋加压止血，穿刺侧肢体制动（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲）、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留置血管伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，应拔出鞘
5、管。应拔出鞘管。、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝黏膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。观察有无尿液、大便颜色、血压、血酶原时间。观察有无尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发意识、瞳孔等的改变，尽量发现可能的出血并发症，早期争取有效的治疗措施。症，早期争取有效的治疗措施。、冠脉造影、术后，尤、冠脉造影、术后，尤其是留置血管鞘的病人，其是留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏应注意观察足背动脉搏动情况。（因出现血栓动情况。（因出现血栓首先为足背动脉搏动减首先为足
6、背动脉搏动减弱或消失）皮肤颜色及弱或消失）皮肤颜色及温度的变化，如发现动温度的变化，如发现动脉搏动下消失、皮肤苍脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，白、发凉或肢体肿胀时，多为肢体动脉栓塞，应多为肢体动脉栓塞，应通知医生及时应用血管通知医生及时应用血管扩张剂，并应用溶栓、扩张剂，并应用溶栓、抗凝等治疗。抗凝等治疗。、因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会、因术中应用碘类造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后予补液毫升，加速造影对肾脏有损害，故在术后予补液毫升，加速造影剂代谢。剂代谢。、做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐、做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。树立战胜疾病的信
7、心，对精神过惧心理。树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者，还可用适当的镇静剂。度紧张者，还可用适当的镇静剂。、做好生理护理，满足患者的需要，为患、做好生理护理，满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。、饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负饮食。进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担。担。、术后可活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩、术后可活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，待体力恢复后可在病房内活动。等不适时，待体力恢复后可在病房内活动。、做好病人
8、的出院指导。、做好病人的出院指导。、穿刺部位出血、渗血、穿刺部位出血、渗血、血管迷走神经反射、血管迷走神经反射、胸痛、胸痛、尿潴溜、尿潴溜、静脉栓塞、静脉栓塞、严重心律失常、严重心律失常 因术中应用肝素、更换体位不当、患者过因术中应用肝素、更换体位不当、患者过早活动穿刺侧肢体或局部加压包扎的力度早活动穿刺侧肢体或局部加压包扎的力度及时间不当而引起。另外，腹压过高、便及时间不当而引起。另外，腹压过高、便秘、尿潴留、长时间剧烈咳嗽均导致出血、秘、尿潴留、长时间剧烈咳嗽均导致出血、血肿并发症的发生。血肿并发症的发生。术后在穿刺点上方将股动脉压迫至股骨上，确定术后在穿刺点上方将股动脉压迫至股骨上，确定
9、出血停止后，局部采用绷带出血停止后，局部采用绷带“”字固定法，加压包字固定法，加压包扎。穿刺侧肢体制动，且保持伸直位，绝对卧床，扎。穿刺侧肢体制动，且保持伸直位，绝对卧床，在制动时间内用宽绷带将术侧肢体固定于床尾，在制动时间内用宽绷带将术侧肢体固定于床尾，避免患者不自主活动而引起出血等。避免患者不自主活动而引起出血等。术后嘱患者多饮水，进食清淡易消化、低术后嘱患者多饮水，进食清淡易消化、低盐低脂低胆固醇的饮食，保持大小便通畅。盐低脂低胆固醇的饮食，保持大小便通畅。指导患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点，指导患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点，以防止穿刺点大出血，同时密切观察生命以防止穿刺点大出血，
10、同时密切观察生命体征及穿刺处敷料有无渗血、大腿内侧有体征及穿刺处敷料有无渗血、大腿内侧有无血迹、穿刺侧足背动脉搏动、皮肤色温无血迹、穿刺侧足背动脉搏动、皮肤色温等等 由于股动脉收到刺激、疼痛或尿储溜，通过迷走由于股动脉收到刺激、疼痛或尿储溜，通过迷走神经反射将冲动传到血管运动中枢，抑制交感和神经反射将冲动传到血管运动中枢，抑制交感和副交感神经，导致心率减慢，血管扩张，血压下副交感神经，导致心率减慢，血管扩张，血压下降降表现为：面色苍白、出冷汗、心悸、血压下降甚至表现为：面色苍白、出冷汗、心悸、血压下降甚至测不到，并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增测不到，并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增高表现
11、高表现 术前术后应做好心理指导，减轻或者消除患者的术前术后应做好心理指导，减轻或者消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理紧张、焦虑和恐惧心理 当患者出现迷走反射性低血压时，立即给予中流当患者出现迷走反射性低血压时，立即给予中流量吸氧，遵医嘱补充血容量并静脉注射阿托品，量吸氧，遵医嘱补充血容量并静脉注射阿托品，心率无增加、血压无回升时，追加阿托品，同时心率无增加、血压无回升时，追加阿托品，同时输入代血浆或低分子右旋糖酐，血压仍不恢复时输入代血浆或低分子右旋糖酐，血压仍不恢复时给予多巴胺加入葡萄糖溶液中静脉滴注，直至血给予多巴胺加入葡萄糖溶液中静脉滴注，直至血压稳定压稳定 一种由于交感神经引起的心率加快而
12、诱发一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛；冠状动脉痉挛引起的胸痛；另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死 术后患者行心电监护，严密观察生命体征及心率、术后患者行心电监护，严密观察生命体征及心率、心律的变化，注意患者心电图有无段的压低或抬心律的变化，注意患者心电图有无段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度，确定高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度，确定有无急性闭塞发生，必要时行急诊冠脉造影或溶有无急性闭塞发生，必要时行急诊冠脉造影或溶栓术栓术 经常询问患者有无胸痛、胸闷、
13、心悸等不适；对经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间；配合医生予以镇静、镇者应适当延长监护时间；配合医生予以镇静、镇痛、吸氧、减慢心率等治疗痛、吸氧、减慢心率等治疗 因术后卧床、患肢制动、过分紧张，且不习惯床因术后卧床、患肢制动、过分紧张，且不习惯床上排便而引起尿潴留上排便而引起尿潴留 发现后及时给予膀胱区按摩、腹部热敷、听流水发现后及时给予膀胱区按摩、腹部热敷、听流水声、心理辅导、减少探视人员和利用开塞露刺激声、心理辅导、减少探视人员和利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩，利用
14、腹压排排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩，利用腹压排出尿液等方法诱导患者排尿；以上方法无效者，出尿液等方法诱导患者排尿；以上方法无效者，可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留 做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排便非常重要便非常重要 静脉血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成，与静脉血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成，与患者血脂、血液黏度异常，使血液处于高凝状态；患者血脂、血液黏度异常，使血液处于高凝状态；穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关长和高龄等因素有关 术
15、后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治疗，必要术后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治疗，必要时采用溶栓，改善微循环等治疗。监测出凝血时时采用溶栓，改善微循环等治疗。监测出凝血时间，在抗凝治疗期间注意观察有无穿刺部位出血、间，在抗凝治疗期间注意观察有无穿刺部位出血、牙龈出血等低凝状态的表现，观察大、小便颜色、牙龈出血等低凝状态的表现，观察大、小便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变。尽早发现出血现象，血压、意识、瞳孔等的改变。尽早发现出血现象，及时配合医生采取有效的治疗措施及时配合医生采取有效的治疗措施 严重心律失常是术后死亡严重心律失常是术后死亡的重要原因，而持续心电的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现这监护对预防和早期发现这些并发症至关重要些并发症至关重要 护理人员要严密观察患者护理人员要严密观察患者术后有无频发室早、室速、术后有无频发室早、室速、室颤、房室传导阻滞等，室颤、房室传导阻滞等，同时应注意观察的改变，同时应注意观察的改变，以便及早发现心肌缺血及以便及早发现心肌缺血及心肌再梗死心肌再梗死 谢谢
