1、咳嗽的临床治疗方法咳嗽的临床治疗方法咳嗽的定义咳嗽的定义 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有助于咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射反射。2咳嗽的临床治疗方法咳嗽产生的机制咳嗽产生的机制 各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除传入传出声门、横膈及其他呼吸肌受体咳嗽中枢（延髓）（延髓）三叉神经舌咽神经喉上神经迷走神经喉下神经膈神经脊神经3咳嗽
2、的临床治疗方法 Receptors Cough CenterGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve?Cortical Input TNVNGNPN?N?N咳嗽感受器的分布部位4咳嗽的临床治疗方法5咳嗽的临床治疗方法咳嗽的分类咳嗽的分类v按性质分类：干咳 湿咳v 按时间分类：急性8周 慢性咳嗽：X线胸部影像有明确病变 和无明显异常二类 6咳嗽的临床治疗方法 综合近综合近20年年13篇国外文献篇国外文献1258例慢性咳嗽病因分析显示，例慢性咳嗽病因分析显示，慢性鼻炎相关性咳嗽占首位慢性鼻炎
3、相关性咳嗽占首位（34%），其次为不典型哮喘），其次为不典型哮喘（25%）与食管病变（）与食管病变（20%）。）。-阎锡新，国外医学呼吸系统分册阎锡新，国外医学呼吸系统分册20057咳嗽的临床治疗方法急性、亚急性和慢性咳嗽最常见病因急性、亚急性和慢性咳嗽最常见病因急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽普通感冒普通感冒急性气管急性气管-支气管炎支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作感染后咳嗽感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽又称感冒后咳嗽)细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎支气管哮喘支气管哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎鼻后滴流综合征鼻后
4、滴流综合征咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽ACEIACEI类药物所致咳嗽类药物所致咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽8咳嗽的临床治疗方法气道炎症与咳嗽气道炎症与咳嗽病毒细菌气道炎症血管充血上皮脱落N未梢暴露粘膜水肿炎症细胞炎性介质咳嗽感受器减充血剂抗组胺药咳嗽止咳药物9咳嗽的临床治疗方法 慢性持续性咳嗽慢性持续性咳嗽 （chronic persistent cough,CPC）持续持续88周周 常规常规X X线检查阴性线检查阴性 肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟无吸烟史（或停止吸烟4 4周）周）8 8周内无呼吸道感染史周内无呼吸道
5、感染史10咳嗽的临床治疗方法慢性咳嗽为什么重要？慢性咳嗽为什么重要？患病率高：美国成年人1423长期误诊误治：慢性支气管炎，反复各种检查，大量抗生素使用11咳嗽的临床治疗方法咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响 影响机体生理功能影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统系统 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等（尿失禁等（女性患者尿失禁25%）影响工作、学习和生活影响工作、学习和生活 心理障碍心理障碍12咳嗽的临床治疗方法慢性咳嗽病因分布40402424212115150 010
6、10202030304040%PNDsPNDsAsthmaAsthmaGERGEROthersOthersCauses13咳嗽的临床治疗方法慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气
7、管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例）例）广州呼研所14咳嗽的临床治疗方法鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征 鼻炎、鼻窦炎史鼻炎、鼻窦炎史 CPCCPC 有鼻后分泌物滴流或咽后壁黏液附着感并经喉有鼻后分泌物滴流或咽后壁黏液附着感并经喉镜证实镜证实 鼻窦片或或鼻窦片或或CTCT证明鼻窦炎存在证明鼻窦炎存在 治疗鼻炎、鼻窦炎后，咳嗽减轻治疗鼻炎、鼻窦炎后，咳嗽减轻15咳嗽的临床治疗方法临床表现临床表现 咳
8、嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史通常发病前有上呼吸道感染病史16咳嗽的临床治疗方法PNDs咳嗽的机制咳嗽的机制PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%17咳嗽的临床治疗方法右中鼻甲右中鼻甲18咳嗽的临床治疗方法喉咽部后壁呈鹅软石样观19咳嗽的临床治疗方法嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性
9、支气管炎 发作性或持续性咳嗽达到发作性或持续性咳嗽达到CPCCPC标准标准 诱导痰中嗜酸粒细胞含量诱导痰中嗜酸粒细胞含量30%30%肺功能检查正常肺功能检查正常 支气管激发试验阴性支气管激发试验阴性 糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效-Hargreave,Am J Respir Crit Care Med,1999;16020咳嗽的临床治疗方法咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型是哮喘的一种特殊类型 主要表现为阵发性或刺激性干咳，夜间咳嗽常主要表现为阵发性或刺激性干咳，夜间咳嗽常为一重要特征（不绝对）为一重要特征（不绝对）感冒、
10、冷空气、烟雾、职业如油漆、装修材料感冒、冷空气、烟雾、职业如油漆、装修材料的异味常为诱发或加重因素的异味常为诱发或加重因素 常规抗感冒、抗感染及对症治疗无明显效常规抗感冒、抗感染及对症治疗无明显效21咳嗽的临床治疗方法诊断标准诊断标准 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或或PEFPEF日间变异率日间变异率15%15%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效22咳嗽的临床治疗方法23胃胃-食道反流食道反流 胸骨后疼痛
11、不适、烧灼感、返酸、呃胸骨后疼痛不适、烧灼感、返酸、呃逆逆 符合符合CPCCPC基本诊断条件基本诊断条件 通过治疗试验与相关检查能排除通过治疗试验与相关检查能排除CPCCPC常见病因常见病因 2424小时食道小时食道pHpH监测阳性监测阳性24咳嗽的临床治疗方法胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症25咳嗽的临床治疗方法血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物ACEIACEI常见的副反应，常见的副反应，其实际发生率约在其实际发生率约在10%-20%10%-
12、20%多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状状 停用停用ACEIACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊26咳嗽的临床治疗方法变应性咳嗽变应性咳嗽（allergic cough）慢性咳嗽慢性咳嗽 肺通气功能正常肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性 具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总阳性、血清总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高、外周血嗜酸细增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高胞增高或咳嗽敏感性增高 排除排除CVSCVS、EBEB、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性
13、、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效27咳嗽的临床治疗方法心因性咳嗽心因性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽，称为习惯性咳嗽，小儿相对常见小儿相对常见 日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽 伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣 排他性诊断（无诊断试验）排他性诊断（无诊断试验）28咳嗽的临床治疗方法慢性咳嗽的其他病因慢性咳嗽的其他病因 支气管内膜结核支气管内膜结核 肺间质病肺间质病 支气管扩张症支气管扩张症 心源性咳嗽心源性咳嗽 29咳嗽的临床治疗方法常见慢性咳嗽的鉴别
14、EBEBCVACVAUACSUACSGERCGERC性质性质干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰黏液痰黏液痰干咳或少痰干咳或少痰昼夜性昼夜性晨加重晨加重夜间夜间 日间日间日间日间季节性季节性（）（+）（）（）可伴随症状可伴随症状变应性鼻炎症状变应性鼻炎症状 （）清喉、鼻后滴流感、清喉、鼻后滴流感、鼻塞、流涕等鼻塞、流涕等反酸、胸痛或反酸、胸痛或胸骨后烧灼感等胸骨后烧灼感等气道高反应性气道高反应性（）（+）（）（）支气管扩张剂支气管扩张剂 无效无效有效有效无效无效无效无效抗组胺药抗组胺药不清不清部分有效部分有效有效有效无效无效糖皮质激素糖皮质激素有效有效有效有效有效有效无效无效抗反流治疗抗反
15、流治疗无效无效无效无效无效无效有效有效痰、痰、BALF EosBALF Eos（+）（+）（）（）血血EosEos，IgEIgE（）（+）()（）肺部影像改变肺部影像改变（）（）（）（）（）30咳嗽的临床治疗方法 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病先常见病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查选择有关检查慢性咳嗽病因诊断
16、程序慢性咳嗽病因诊断程序31咳嗽的临床治疗方法病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序19811981年首先提出并于年首先提出并于19901990年修正年修正32咳嗽的临床治疗方法慢性咳嗽诊疗流程慢性咳嗽诊疗流程ENT检查肺功能痰液检查特异性治疗无效有效CTFB鼻窦镜食道PH24h确定诊断33咳嗽的临床治疗方法干咳和湿咳常见病因干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽 喉、气管和支气管急性炎症喉、气管和支气管急性炎症 慢性喉炎慢性喉炎 气管、支气管内异物或肿瘤气管、支气管内异物或肿瘤 气管、
17、支气管受压（肿瘤、肿大淋巴结、主动气管、支气管受压（肿瘤、肿大淋巴结、主动脉瘤等引起）脉瘤等引起）嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 气管气管-支气管结核支气管结核 变异性哮喘变异性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 胸膜疾患（胸膜炎、自发性气胸）胸膜疾患（胸膜炎、自发性气胸）任何造成肺纤维化的疾患（如结节病、特发性任何造成肺纤维化的疾患（如结节病、特发性肺间质纤维化等）肺间质纤维化等）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）类药物）类药物 习惯性咳嗽习惯性咳嗽 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管扩张症支气管扩张症 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 空洞型肺结核空洞型肺结核
18、 肺寄生虫病（如肺肺寄生虫病（如肺吸虫病）吸虫病）脓胸伴支气管胸膜脓胸伴支气管胸膜瘘瘘34咳嗽的临床治疗方法咳嗽的轻重咳嗽的轻重36咳嗽的临床治疗方法咳嗽的时间咳嗽的时间37咳嗽的临床治疗方法咳出的痰量咳出的痰量38咳嗽的临床治疗方法痰的性质痰的性质39咳嗽的临床治疗方法特征性痰：特征性痰：40咳嗽的临床治疗方法 发热：呼吸系统（上、下呼吸道）感染胸膜炎、发热：呼吸系统（上、下呼吸道）感染胸膜炎、肺结核等；肺结核等；胸痛：各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、胸痛：各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸等；自发性气胸等；呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、
19、支气管哮喘、COPDCOPD、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤 血、肺水肿、气管支气管异物。血、肺水肿、气管支气管异物。其它伴随症状其它伴随症状41咳嗽的临床治疗方法其它伴随症状其它伴随症状杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气 管肺癌管肺癌 、脓胸；、脓胸；哮鸣音：支气管哮喘、喘息型慢支、心哮鸣音：支气管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、气管与支气管异物源性哮喘、气管与支气管异物肺部湿啰音：局限肺上部提示肺结核；局肺部湿啰音：局限肺上部提示肺结核；局 限性下肺野持续中等量湿啰音提示限性下肺野持续中等量湿啰音提示 支扩；双侧肺
20、底湿啰音提示肺淤血支扩；双侧肺底湿啰音提示肺淤血 和支气管肺炎。和支气管肺炎。42咳嗽的临床治疗方法咳嗽相关病史分析咳嗽相关病史分析 年龄和性别年龄和性别 小儿：最常见原因为哮喘、呼吸道感染和小儿：最常见原因为哮喘、呼吸道感染和 胃食管反流性疾病；其次为支气管胃食管反流性疾病；其次为支气管 异物、先天性心肺解剖异常等；异物、先天性心肺解剖异常等；青壮年：肺结核、支扩；男性青壮年：肺结核、支扩；男性4040岁以上吸烟岁以上吸烟 者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎 肺气肿肺气肿女性：应注意结缔组织疾病累及肺的可能女性：应注意结缔组织疾病累及肺的可能 43咳嗽的临床治疗
21、方法咳嗽相关病史分析咳嗽相关病史分析 既往史既往史 有无慢支、支扩或肺结核病史有无慢支、支扩或肺结核病史 有无心脏病病史有无心脏病病史 有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤 的病史的病史 有无过敏性疾病史有无过敏性疾病史 吸烟史吸烟史44咳嗽的临床治疗方法咳嗽相关病史分析咳嗽相关病史分析 生活和工作环境生活和工作环境长期接触粉尘者：尘肺长期接触粉尘者：尘肺接触有毒、有害气体：与工作环境有关接触有毒、有害气体：与工作环境有关家庭主妇或厨师：可能与接触油烟有关家庭主妇或厨师：可能与接触油烟有关初入高原或登山者：考虑高原病初入高原或登山者：考虑高原病45咳嗽的临床治疗
22、方法咳嗽相关病史分析咳嗽相关病史分析 接受何种治疗措施接受何种治疗措施 应用血管紧张素转换酶抑制剂（应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）细胞毒性药：细胞毒性药：博莱霉素、丝裂霉素、环博莱霉素、丝裂霉素、环 磷酰胺等磷酰胺等 胸部放疗者：放射性肺炎胸部放疗者：放射性肺炎46咳嗽的临床治疗方法咳嗽的并发症咳嗽的并发症47咳嗽的临床治疗方法小小 结结 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主炎，以对症治疗为主 慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细胞性支慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征（鼻炎气管炎、鼻后滴流综合征（鼻炎/鼻窦炎）、咳鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽最为常见嗽最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%90%以患者获得以患者获得病因诊断病因诊断48咳嗽的临床治疗方法49咳嗽的临床治疗方法
