1、第一页，共32页。妊娠期精神药物治疗妊娠期精神药物治疗妊娠期精神药物治疗妊娠的妊娠的相关问题1、早期妊娠的自然流产率为10%-20%2、先天畸形的发生率为2%-3%3、生活方式吸烟、饮酒、营养不良对胎儿回产生不良影响，孕前肥胖增加胎儿神经管缺陷风险4、孕期精神病是胎儿先天畸形和围产儿死亡率的独立危险因素 第二页，共32页。妊娠的相关问题1、早期妊娠的自然流产率为1 0%-2 0%第二页孕期用药 平安？孕期精神药物治疗是否平安尚无法确定，因为不可能在人体进展前瞻性的对照实验研究。对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料：无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用；个案报道资料的偏差；人体
2、试验资料的缺乏。美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对平安的。第三页，共32页。孕期用药 平安？孕期精神药物治疗是否平安尚无法确定，因为美国食品药品监视管理局FOOD AND DRUG ADMINISTRATION，FDA对孕期用药作了分级A级：对照研究未发现不良反响；B级：尚无证据证明对人类有不良反响；C级：不能排除存在不良反响；D级：已有证据证明有不良影响；X 级：妊娠期禁用。绝大多数抗抑郁药为C级，安非他酮和马普替林为B级，而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。心境稳定剂如锂盐、丙戊酸盐和卡马西平均为D级，而拉莫三嗪、奥卡西平为C
3、级。苯二氮类benzodiaze pinge，BZD药物中，艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X 级，阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D 级；非BZD 抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级，仅丁螺环酮为B级 抗精神病药除氯氮平为B级外，其他均为C级。第四页，共32页。美国食品药品监视管理局F O O D A N D D R U G A D MI一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么三、孕期及产后精神病三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍五
4、、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结六、孕期精神药物治疗建议总结 第五页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第五页，共3 2 页。一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 孕妇处理疾病未治期或阈下病症subthreshold symptoms的能力。未经治疗的精神障碍对胎儿或婴儿的潜在影响。突然中止药物治疗所带来的风险。既往疾病发作时的严重性，对药物治疗的反响情况及个人对治疗的喜好。对于未患精神障碍的孕妇，其胎儿患先天畸形的风险如何。孕期及产后药物治疗可能的危害，包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。对于正在服药且已怀孕的妇女，停顿使用药物并不能解除胎儿畸形的风险。第六
5、页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第六页，共3 2 页。二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么一一1对所有育龄期女性精神障碍患者：要经常与其讨论怀孕的可能性因许多怀孕是方案之外的。应告知尽量防止使用孕妇禁用药尤其是丙戊酸盐和卡马西平。如果处方中有这些药物，即使患者不打算怀孕，也应该告知这些药物具有致畸性。2对新近诊断精神疾病的孕妇：除非利明显大于弊，否那么妊娠前三个月主要器官形成期应防止使用所有药物。必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。3对正在服用精神药物且打算怀孕者：如果患者目前情况良好且复发的可能性很小，那么可以考虑停药。对重性精神病且复发风险高的患
6、者，停药是不明智的选择。可以考虑换用对胎儿影响小的药物，但应告知换药可能增加复发的风险 第七页，共32页。二、孕期处方精神药物的根本原那么一1 对所有育龄期女性二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么二二4对正在服用抗精神病药且已怀孕者：对患重性精神疾病且复发率高的患者，突然停药并不明智。与继续有效的药物治疗相比，复发对母亲及孩子的危害将更严重。建议维持目前有效的药物治疗，不要轻易换药或为减少胎儿的药物暴露量而尽量减药。5对吸烟患者：建议尼古丁替代疗法。6对所有孕妇：确保父母双方都参与所有的决定。使用最低有效剂量、对孕妇及胎儿危害最小的药物。药物种类尽量少 第八页，共3
7、2页。二、孕期处方精神药物的根本原那么二4 对正在服用抗精神二、孕期处方精神药物的根本原那么三二、孕期处方精神药物的根本原那么三根据妊娠进程调整药物剂量。妊娠后期后三个月体内的血液总量增加将近30%，这时往往需要增加药物剂量。血药浓度监测有用。要注意的是，妊娠期间肝酶的活性变化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。考虑转诊承受围产医学效劳。保证必要的胎儿监测，要意识到药物对胎儿出生时可能产生的问题。告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症。产后监测婴儿的撤药病症。对患者所有的诊疗决策过程进展记录。第九页，共32页。二、孕期处方精神药物的根本
8、原那么三根据妊娠进程调整药物一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么三、孕期及产后精神病三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结六、孕期精神药物治疗建议总结 第十页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第十页，共3 2 页。三、孕期精神病三、孕期精神病怀孕会增加精神疾病的发生和复发。在普通女性中，患围产期精神障碍的概率为0.1%0.25%，在分娩后的一个月内，患精神病的相对风险会增加20倍增加到30%50%。既往曾患产后精神病者，在再次
9、生产后的复发概率为50%90%。孕妇围产期的精神病如不予以治疗，可能导致严重后果。因此，对于疾病严重者，药物治疗是必要的。第十一页，共32页。三、孕期精神病怀孕会增加精神疾病的发生和复发。在普通女性中，孕妇抗精神病药物治疗建议孕妇抗精神病药物治疗建议1对于有精神病史、目前仍在服用抗精神病药的女性，应尽早讨论方案怀孕的事。2应注意，药物引起的高泌乳素血症可导致不孕。此时应考虑换用其它药物。3对于有精神病史的女性，特别是反复发作者，在怀孕期间最好维持抗精神病药物治疗，这样可以防止疾病复发时需要加大药量或联合用药的可能，从而减少胎儿对药物暴露。第十二页，共32页。孕妇抗精神病药物治疗建议1 对于有精
10、神病史、目前仍在服用抗孕妇抗精神病药物治疗建议孕妇抗精神病药物治疗建议4氯丙嗪可引起便秘及镇静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奥氮平和氯氮平此两种SGA均可能引起妊娠期糖尿病的用药经历较多。如患者服用的是其它药物，应以最新的用药指南为依据，轻易改变治疗方案也许既不必要也不明智。5NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。第十三页，共32页。孕妇抗精神病药物治疗建议4 氯丙嗪可引起便秘及镇静、三孕妇抗精神病药物治疗建议孕妇抗精神病药物治疗建议6少数专家建议分娩前510天停服抗精神病药，然而，这可能使母亲及婴儿出现撤药病症。混合喂养的方式母乳/牛奶可以减少婴儿的撤药病症。假设患者服用第二代抗精神病药物
11、，那么并不一定要停药。第十四页，共32页。孕妇抗精神病药物治疗建议6 少数专家建议分娩前5 1 0 天停服孕期精神分裂症治疗指导孕期精神分裂症治疗指导 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发，孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。1、假设患者精神病症完全消失且病情稳定2年以上，可停药妊娠或者在妊娠12 周后再用药；2、病情根本稳定者不宜停药，但可适当减少药物剂量；3、精神病性病症严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者那么不应该妊娠。如在孕期不能停用抗精神病药物，那么应使用最小有效剂量，可实行周末停药4、在妊娠后期宜减少药物剂量，以免新生儿出现撤药综合征；5、分娩
12、后精神分裂症易复发或病情加重，故产后应适当增加药物的剂量。典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为平安，非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为平安，但需监测孕妇的体质量和血糖水平等。第十五页，共32页。孕期精神分裂症治疗指导 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么三、孕期及产后精神病三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结六、孕期精神药物治疗建议总结 第十六页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第十
13、六页，共3 2 页。四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁 大量研究说明：约10%的孕妇患抑郁性疾病，16%有自限性的抑郁样反响，多数产后抑郁发病于产前。产后前三个月内新发精神疾病明显增多，其中至少80%为心境障碍主要为抑郁发作。既往有抑郁发作史者，在孕期或产后发作的风险明显增高，而双相障碍的复发风险最高。事实上，妊娠期间服用抗抑郁药常见。在荷兰，高达2%的孕妇在妊娠早期前三个月服用抗抑郁药Ververs等，2006；在美国，约10%的孕妇在孕期服用抗抑郁药，且这一比例正逐渐增高Alwan等，2021，其中使用最广的是SSRIs类。抑郁患者停药后的复发率很高。Cohen等2006发现，对抗抑郁剂
14、治疗效果良好的女性，在妊娠期间停药与不停药者的复发率分别为68%和26%。一些研究认为抗抑郁剂可能增加自发流产的风险尽管这些研究未能控制其它混杂因素。同时，抗抑郁剂也可能增加孕妇早产、新生儿呼吸窘迫、出生时低Apgar评分和进入新生儿重症监护室的风险。有些抗抑郁剂可能与某些特异性的先天畸形有关，但非常罕见，且这些结果大多未能重复。抗抑郁剂的使用时间长短对胎儿的影响那么出现了相互矛盾的结果，抗抑郁药对神经系统发育的影响至今很少有研究报道。第十七页，共32页。四、孕期及产后抑郁 大量研究说明：约1 0%的孕妇患抑郁性疾病妊娠期抗抑郁药治疗建议妊娠期抗抑郁药治疗建议 1对于正在服用抗抑郁药和复发风险
15、很高的患者，妊娠前后最好维持药物治疗。2对于妊娠期间中、重度抑郁患者，应使用抗抑郁药治疗。3阿米替林、米帕明及氟西汀的用药经历较多。其中，阿米替林和米帕明均可导致便秘和镇静，也可能导致撤药综合症；氟西汀可增加早产和低体重儿的风险。如果孕妇已在服用其它抗抑郁剂，应该查找最新的用药建议。由于其它药物的用药经历正逐渐增多，因此，改变治疗方案也许是不必要且不明智的。相比其它SSRIs类，帕罗西汀可能平安性较差。第十八页，共32页。妊娠期抗抑郁药治疗建议 1 对于正在服用抗抑郁药和复发风险妊娠期抗抑郁药治疗建议妊娠期抗抑郁药治疗建议4新生儿撤药病症的缓解可以选择先维持母乳喂养，然后转向混合喂养。5妊娠后
16、期服用SSRIs类药物可能增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险。第十九页，共32页。妊娠期抗抑郁药治疗建议4 新生儿撤药病症的缓解可以选择先维孕期抑郁症治疗指导孕期抑郁症治疗指导 妊娠是女性抑郁症发病的顶峰期，有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5，妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害，对胎儿的生长发育也不利，故应作及时有效的治疗。对轻中度抑郁病症者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗，而对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症，应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs帕罗西汀除外、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为平安的药物。为防止出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反响，在产前2周宜缓慢减
17、少25%50%的剂量。对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者，电抽搐治疗有效且相对平安。有研究说明，低频重复经颅磁刺激repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS对孕期抑郁症有较好的疗效，且对孕妇和胎儿无明显不良反响。第二十页，共32页。孕期抑郁症治疗指导 妊娠是女性抑郁症发病的顶峰期，有抑郁发作一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么三、孕期及产后精神病三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗
18、建议总结六、孕期精神药物治疗建议总结 第二十一页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第二十一页，共3 2 页。五、妊娠期及产后的双相障碍五、妊娠期及产后的双相障碍对双相障碍患者的大量研究说明：在妊娠期如停用情绪稳定剂，那么复发的风险增加，复发时的病期会延长。产后复发的风险增加，产后一个月内的复发率增加8倍。母亲的精神状况可影响胎儿的安康、生产情况及新生儿的生长发育。母亲心境不稳定会损害其自我照顾能力，缺乏产科关心及自伤；同时，可能导致无视婴儿甚至杀婴等后果。第二十二页，共32页。五、妊娠期及产后的双相障碍对双相障碍患者的大量研究说明：在妊娠期双相情感障碍治疗建议妊娠期双相情感障碍治疗建议 1对
19、于长期稳定未复发者，怀孕前或者至少在妊娠前三个月，应考虑换用较平安的抗精神病药或完全停药。2突然停药，产前及产后复发的风险很大，因此不应突然停药。3对病情严重或停药会迅速复发者，在讨论过风险后应建议维持药物治疗。第二十三页，共32页。妊娠期双相情感障碍治疗建议 1 对于长期稳定未复发者，怀孕妊娠期双相情感障碍治疗建议妊娠期双相情感障碍治疗建议 4没有哪种情绪稳定剂是绝对平安的。服用锂盐者，在妊娠的第6周和第18周应行二维超声检查，以排除胎儿Ebsteins综合征。服用丙戊酸盐和卡马西平者，应预防性服用叶酸以减少胎儿神经管畸形的风险，同时应进展产前检查。5假设已经服用卡马西平，那么产后母亲及新生
20、儿都应预防性使用维生素K。6孕妇应防止服用丙戊酸盐致畸性最强，同时也应防止联合使用情绪稳定剂。7拉莫三嗪可能导致腭裂。第二十四页，共32页。妊娠期双相情感障碍治疗建议 4 没有哪种情绪稳定剂是绝对平妊娠期双相情感障碍治疗建议妊娠期双相情感障碍治疗建议8NICE建议用具有情绪稳定作用的抗精神病药替代情绪稳定剂。9妊娠期突发急性躁狂，可选用抗精神病药治疗；如果无效，考虑ECT治疗。10妊娠期发生双相障碍抑郁相，中度抑郁发作者可用认知行为治疗CBT，重度发作者可选用SSRIs类。第二十五页，共32页。妊娠期双相情感障碍治疗建议8 N I C E 建议用具有情绪稳定作孕期双相障碍治疗指导孕期双相障碍治
21、疗指导 双相障碍在妊娠期复发率较高，对间歇期较长的躁狂症或双相型患者在早孕期可减量或停用锂盐；对频繁发作或缓解不彻底的双相障碍患者不宜停用锂盐，否那么倾向迅速复燃；如在早孕期已服用锂盐，孕1618 周时应进展胎儿心脏检查。丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪的致畸机制可能与药物致叶酸缺乏有关，在早孕期同时服用叶酸24mg/d 可以降低神经管畸形的风险。丙戊酸盐致畸率高，在孕期相对禁忌。在药物选择上，拉莫三嗪可用于双相障碍患者孕期的维持治疗。有学者认为抗精神病药可替代心境稳定剂，尤其是非典型抗精神病药物可单独使用或合用心境稳定剂。产后双相障碍的复发率较高，分娩后48h 内开场服用锂盐，复发率可显著减低，
22、但不能母乳喂养 第二十六页，共32页。孕期双相障碍治疗指导 双相障碍在妊娠期复发率较高，对间歇期较一、孕妇治疗方案的讨论一、孕妇治疗方案的讨论 二、孕期处方精神药物的根本原那么二、孕期处方精神药物的根本原那么三、孕期及产后精神病三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结六、孕期精神药物治疗建议总结 第二十七页，共32页。一、孕妇治疗方案的讨论 第二十七页，共3 2 页。六、妊娠期精神药物治疗建议总结六、妊娠期精神药物治疗建议总结 尽可能在早孕期不用药物，以避开致畸的敏感期；致畸效应与药物的剂量和合并用药相
23、关，故尽可能单一用药，并使用最低有效剂量；根据美国FDA对药物的分级，尽可能使用风险程度低、对胎儿影响小的药物；服药期间应注意定期随访，加强血药浓度和对胎儿的监测；在孕后期尽可能减少药物剂量或停药，以防止新生儿出现撤药综合征或戒断病症 第二十八页，共32页。六、妊娠期精神药物治疗建议总结 尽可能在早孕期不用药物，以没有平安的药物 只有相对平安的治疗方案！第二十九页，共32页。第二十九页，共3 2 页。近期刊发于近期刊发于?美国精神病学杂志美国精神病学杂志?Am J Psychiatry?Am J Psychiatry 2021 May 1;170(5):485-93.2021 May 1;17
24、0(5):485-93.的一项前瞻性观察研究的的一项前瞻性观察研究的结果显示，母亲孕期患有重度抑郁症或胎儿期选择性结果显示，母亲孕期患有重度抑郁症或胎儿期选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂SSRIsSSRIs暴露对婴儿出生后暴露对婴儿出生后1212个个月内的体重、身长及头围增长无影响。月内的体重、身长及头围增长无影响。SSRIsSSRIs组组N=46N=46 第三十页，共32页。近期刊发于?美国精神病学杂志?A m J P s y c h i a t r第三十一页，共32页。谢谢欣赏第三十一页，共3 2 页。NoImage内容总结妊娠期精神药物治疗。妊娠期精神药物治疗妊娠期精神药物治疗妊娠的相关问题1、早期妊娠的自然流产率为10%-20%。孕期及产后药物治疗可能的危害，包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。要注意的是，妊娠期间肝酶的活性变化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症第三十二页，共32页。内容总结妊娠期精神药物治疗。妊娠期精神药物治疗妊娠期精神药物
