1、心力衰竭药物治疗现心力衰竭药物治疗现状和展望状和展望概述概述2心力衰竭药物治疗现状和展望概述概述q 定义：定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征征q 进行性疾病进行性疾病q 发生发展的基本机制发生发展的基本机制心肌重塑心肌重塑 神经内分泌细胞因子神经内分泌细胞因子系统的激活与系统的激活与心肌重塑心肌重塑之间形成之间形成恶性循环恶性循环 q 治疗心力衰竭的关键：治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细胞因子阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环系统的激活从而阻断恶性
2、循环3心力衰竭药物治疗现状和展望心力衰竭心力衰竭神经激素异常神经激素异常长期神经激素激活长期神经激素激活细胞因子细胞因子水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺充血肺充血血流动力学异常血流动力学异常冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑和心肌重塑和功能恶化进展功能恶化进展疾病进展疾病进展生存率降低生存率降低血管紧张素血管紧张素和和儿茶酚胺毒性作用儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度氧化过度氧化4心力衰竭药物治疗现状和展望心力衰竭药物治疗的现状心力衰竭药物治疗的现状5心力衰竭药物治疗现状和展
3、望利尿剂利尿剂6心力衰竭药物治疗现状和展望皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换的交换髓襻髓襻集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用7心力衰竭药物治疗现状和展望利尿剂利尿剂q利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异各异除肾功能严重受损除肾功能严重受损(肌酐清除率肌酐清除率5mlmin)者外，襻利者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效
4、果尿剂一般均能保持其利尿效果噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率肌酐清除率30mlmin)时就失效。因此，时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物首选药物8心力衰竭药物治疗现状和展望利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位在心力衰竭治疗中的地位q 恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键关键：1.更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；洋地黄、时或数天内消退；洋地黄、ACE抑制剂或抑制剂或受体阻滞剂受体阻滞剂可能需要数周或数月
5、方显效可能需要数周或数月方显效2.惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物3.合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一键因素之一q利尿剂用量不当会增加其它心衰治疗药物的不良反应或利尿剂用量不当会增加其它心衰治疗药物的不良反应或降低药物疗效降低药物疗效9心力衰竭药物治疗现状和展望心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点1.1.所有心力衰竭患者，有所有心力衰竭患者，有液体潴留液体潴留的证据或原先的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHANY
6、HA心功心功能能I I级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂2.2.不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACEACE抑抑制剂和制剂和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用10心力衰竭药物治疗现状和展望心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点3.氢氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米4.通常从小剂量开始通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg/d，呋噻
7、米呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大已达最大效应，呋噻米剂量不受限制效应，呋噻米剂量不受限制11心力衰竭药物治疗现状和展望心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点5.一旦病情控制一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量留情况随时调整剂量6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量
8、的指标调整利尿剂剂量的指标12心力衰竭药物治疗现状和展望利尿剂的副作用利尿剂的副作用q电介质丢失电介质丢失q利尿剂可刺激神经体液因素（利尿剂可刺激神经体液因素（RASRAS、交感神经）、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化活性，有可能促使心衰恶化q低血压低血压 q发生或加重氮质血症发生或加重氮质血症q可使心钠素水平降低，致外周血管收缩可使心钠素水平降低，致外周血管收缩13心力衰竭药物治疗现状和展望-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用14心力衰竭药物治疗现状和展望肾上腺素能的激活肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出交感冲动输出肾脏及血管肾脏及血管的交感活性的交感活性1受体受体心脏心脏交感活性交感活性1
9、受体受体2受体受体心室重塑心室重塑血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留15心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理q心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果有两个方面的结果近期效应近期效应：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，使去甲肾上腺素水平上升，从而使心肌收缩及心排血从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难16心力
10、衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理长期效应长期效应：可出现不良后果。因为：可出现不良后果。因为：u去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）分泌增加）分泌增加心脏后负荷心脏后负荷心肌肥厚与扩张；心肌肥厚与扩张；uNE刺激心肌细胞生长、促使氧化刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞心肌细胞凋亡凋亡uNE心肌需心肌需O2量量（因心率（因心率、心缩力、心缩力）肥厚肥厚的心肌缺的心肌缺O2及能量供应更缺乏及能量供应更缺乏心肌细胞死亡心肌细胞死亡17心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理q可见，要想除去心衰时有害的神经体液因可见，要想除去心衰时有害的神经体
11、液因素（素（RAASRAAS、交感神经系统、血管加压素、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用细胞因子、内皮素），就应该使用-阻滞阻滞剂剂18心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂的分类：阻滞剂的分类：1.第一代第一代q 特点：特点：非心脏选择性非心脏选择性-阻滞剂阻滞剂无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断受体以外的作用）受体以外的作用）不宜用于心衰的治疗不宜用于心衰的治疗q 代表药物：代表药物：无内在拟交感活性药：无内在拟交感活性药：普萘洛尔普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔索他洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔有内在拟交感活性药：吲哚
12、洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔19心力衰竭药物治疗现状和展望2、-阻滞剂的分类阻滞剂的分类2.第二代第二代q 特点：特点：心脏选择性心脏选择性1-阻滞剂阻滞剂多无附加作用多无附加作用可试用于心衰的治疗可试用于心衰的治疗q 代表药物：代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔美多洛尔、艾司洛、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）尔（有弱内在拟交感活性）有内在拟交感活性药：醋丁洛尔有内在拟交感活性药：醋丁洛尔20心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂的分类阻滞剂的分类3.第三代第三代q特点：特点：心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地受体，
13、一定程度地阻断阻断2受体，有的还阻断受体，有的还阻断受体受体有附加作用有附加作用用于心衰的治疗用于心衰的治疗均无或仅有弱内在拟交感活性作用均无或仅有弱内在拟交感活性作用 21心力衰竭药物治疗现状和展望受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA心功能心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用级患者，病情稳定者，均必须应用受体受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注意：注意：A.A.应告知患者：应告知患者：(1)(1)症状改善常在治疗症状改善常在治疗2-32-3个月才
14、出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。进展。(2)(2)不良反应常发生在治疗早期不良反应常发生在治疗早期,一般不妨一般不妨碍长期用药。碍长期用药。22心力衰竭药物治疗现状和展望受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点B.B.受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHAC.NYHA心功能心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定内未静脉用药；已无
15、液体潴留并体重恒定)后后,在在严密监护下由专科医师指导应用严密监护下由专科医师指导应用D.D.应在应在ACEACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、受体阻滞剂、地高辛亦可应用地高辛亦可应用23心力衰竭药物治疗现状和展望受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点2.受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌证禁忌证 A.支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 B.心动过缓心动过缓(心率心率60次次min)C.度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用2
16、4心力衰竭药物治疗现状和展望受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3.受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量剂已维持在最合适剂量 B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125 mg，2次次/d)。每。每2-4周周剂量加倍剂量加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量,不按照患者不按照患者
17、的治疗反应来确定剂量的治疗反应来确定剂量25心力衰竭药物治疗现状和展望受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.4.受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测q 低血压：低血压：特别是有特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的在首剂或加量的24-48h24-48h内发生。可将内发生。可将ACEACE抑制剂或扩血管抑制剂或扩血管剂减量或与剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量将利尿剂减量q 液体潴留和心力衰竭恶化液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗：常在起始治疗3-5d
18、3-5d体重增加，体重增加，如不处理，如不处理，1-21-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。q 心动过缓和房室阻滞：心动过缓和房室阻滞：与与受体阻滞剂剂量大小成正比，受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率如心率5555次次minmin，或出现二、三度房室传导阻滞，应，或出现二、三度房室传导阻滞，应将将受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用26心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用5.心衰心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物心律失常时：不宜
19、过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选（这是有害的），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但这可降低死亡率或猝死率但-阻滞剂与胺碘酮不可阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞阻滞剂的用量剂的用量27心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用6.选用脂溶性的比水溶性选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好阻滞剂可能为好q国外动物试验：脂溶性国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低洛尔、卡维地洛等）可降低AMI的死亡率，这
20、可的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性性-阻滞剂（比索洛尔）也可取阻滞剂（比索洛尔）也可取28心力衰竭药物治疗现状和展望-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用7.应用心脏非选择性应用心脏非选择性-B较心脏选择性较心脏选择性-B为好为好8.应用无内在拟交感活性的应用无内在拟交感活性的-B较有内在拟交感活较有内在拟交感活性的性的-B为好为好9.应选用有附加作用的应选用有附加作用的-B为好为好q所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为较为为理想为理想 29心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI
21、30心力衰竭药物治疗现状和展望血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素 IIACE咳嗽咳嗽,血管性水肿血管性水肿益处益处?缓激肽缓激肽非活性非活性片段片段血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖(激肽激肽)醛固酮醛固酮AT2AT1血管收缩血管收缩细胞生长细胞生长Na+水潴留水潴留交感神经激活交感神经激活ACEI的作用机理的作用机理31心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI是是心力衰竭治疗的基石心力衰竭治疗的基石q抑制左室重构抑制左室重构q减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展生存率生存率住院率住院率改善生活质量改善生活质量q与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活与其
22、它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。作用或反射性心动过速。q无耐受性无耐受性32心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点q全部收缩性心力衰竭患者必须应用全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，抑制剂，包括无症状性心力衰竭。包括无症状性心力衰竭。LVEF45者，除非有者，除非有禁忌证或不能耐受禁忌证或不能耐受q必须告知患者必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不
23、妨碍长期应用qACE抑制剂需无限期、终生应用抑制剂需无限期、终生应用33心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qACEI与其它药物的合用与其它药物的合用ACEI+利尿剂：利尿剂：用用ACEI之前，应首先使用利尿之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛地高辛ACEI+-B+地高辛地高辛34心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qAC
24、EI的用量的用量临床试验中推荐的临床试验中推荐的ACEI剂量较大剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用达到最大耐受量后，即可长期维持应用ACEI的耐受性约的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量，而不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查35心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况q绝对禁用的情
25、况绝对禁用的情况对对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEIq慎用的情况慎用的情况双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压90Hg）。低血压患者需先经其它）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI36心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用：抑制
26、有关的副作用：低血压：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴应注意。心衰患者伴RASRAS高度激活者易于出现低血压，高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L 130mmol/L）来确定）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入食盐
27、摄入 37心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用抑制有关的副作用：肾功能恶化：肾功能恶化：肾灌注显著减少肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖肾小球滤过高度依赖AA的出球小动脉收缩作用的病人；如的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHANYHA级或低钠级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEIACEI后约后约15-30%15-30%出现肌酐显著升高（出现肌酐显著升高（0.50.5/dl/dl）；）；而轻、中度心衰患者的发生率约而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%5-15%。减少利尿剂的。减少利尿剂的用量
28、通常可使肾功能改善用量通常可使肾功能改善钾潴留：钾潴留：心衰患者应用心衰患者应用ACEIACEI时可产生高钾血症，严重时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者糖尿病的患者38心力衰竭药物治疗现状和展望ACEI的副作用的副作用q与激肽积聚有关的副作用与激肽积聚有关的副作用咳嗽：咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率；亚洲人的发生率可能更高，这也是可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一
29、般在停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以，可代之以A受体拮抗剂受体拮抗剂血管神经性水肿：血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的有的ACEI39心力衰竭药物治疗现状和展望ACE 抑制剂（抑制剂（2005ESC）q建议将建议将ACE抑制剂作为治疗抑制剂作为治疗LV收缩功能减低
30、收缩功能减低(LVEF 40-45%)患者的一线药物患者的一线药物(证据水平证据水平A，I类类)q在没有液体潴留的情况下，应当首先给予在没有液体潴留的情况下，应当首先给予ACE抑抑制剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂制剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂 (证据水平证据水平B，I类类)qACE抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所显示的有效剂量，不应当依据症状的改善来确定显示的有效剂量，不应当依据症状的改善来确定它们的用量它们的用量40心力衰竭药物治疗现状和展望ATII受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用41心力衰竭药物治疗现状和展望 血管紧张素血管紧张素 II
31、 II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体42心力衰竭药物治疗现状和展望ARBs（2005ESC）q 对不能耐受对不能耐受ACE抑制剂的患者，抑制剂的患者，ARBs 可以很好地替代可以很好地替代ACE抑制剂，降低发病率和死亡率抑制剂，降低发病率和死亡率(证据水平证据水平 B，I类类)q ARBs 和和 ACE抑制剂在治疗抑制剂在治疗CHF方面，疗效相似方面，疗效相似(证据水证据水平平 B，I类
32、类)q ARBs 与与 ACE 抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左室功能不全的患者疗效相似室功能不全的患者疗效相似(证据水平证据水平 B，I类类)q 可以考虑联合使用可以考虑联合使用ARBs与与ACE抑制剂治疗有心衰症状的抑制剂治疗有心衰症状的患者，能够降低死亡率患者，能够降低死亡率(证据水平证据水平 B，IIa级级)以及降低心衰以及降低心衰的入院治疗率的入院治疗率(证据水平证据水平 A，I级级)43心力衰竭药物治疗现状和展望醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用44心力衰竭药物治疗现状和展望 醛固酮醛固酮 Na+潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+排出排出 M
33、g2+排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂45心力衰竭药物治疗现状和展望心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理qALDALD（醛固酮）的有害作用包括短期和长期作用（醛固酮）的有害作用包括短期和长期作用短期作用主要是自主神经平衡失调：即不仅使交感活性短期作用主要是自主神经平衡失调：即不仅使交感活性增加，还抑制副交感活性增加，还抑制副交感活性长期作用主要是促进心肌纤维化和心肌重构长期作用主要是促进心肌纤
34、维化和心肌重构ACEIACEI或或ARBARB不能持久降低不能持久降低ALDALD水平，存在水平，存在ALD“ALD“逃逸现象逃逸现象”-阻滞剂的应用也不能解除醛固酮水平上升阻滞剂的应用也不能解除醛固酮水平上升所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后的重要因素，故所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后的重要因素，故心衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽视的心衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽视的46心力衰竭药物治疗现状和展望2.抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂-安体舒通的应用安体舒通的应用q在应用在应用ACEI、排、排K+利尿剂及洋地黄的基础上，来利尿剂及洋地黄的基础上，来应用安体舒通。应用安体舒通。q以最小有效剂量服用为宜
35、：以最小有效剂量服用为宜：25mg/d（国外（国外)，20mg/d（国内）（国内）47心力衰竭药物治疗现状和展望抗醛固酮制剂的禁忌症抗醛固酮制剂的禁忌症q高血钾高血钾q重度肾功能不全重度肾功能不全 q代谢性酸中毒代谢性酸中毒48心力衰竭药物治疗现状和展望正性肌力药正性肌力药49心力衰竭药物治疗现状和展望地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用q心输出量心输出量q左室射血分数左室射血分数q左室舒张末期压力左室舒张末期压力q运动耐量运动耐量q利尿排钠利尿排钠q神经激素活性神经激素活性51心力衰竭药物治疗现状和展望洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点1.地高辛应用的目的在
36、于改善收缩性心力衰竭患地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂抑制剂和和-受体阻滞剂联和应用。地高辛也可用于伴有受体阻滞剂联和应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管快速心室率的心房颤动患者，尽管-受体阻滞剂受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效可能对运动时心室率增加的控制更为有效 52心力衰竭药物治疗现状和展望洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点2.地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于作用。
37、因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能心功能级患者级患者3.地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能岁以上，肾功能减退者宜用减退者宜用0.125mg，1日日1次或隔日次或隔日1次次53心力衰竭药物治疗现状和展望洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点4.虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点观点5.与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治
38、疗不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要心力衰竭并不需要6.长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚清楚54心力衰竭药物治疗现状和展望地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证q绝对禁忌证绝对禁忌证地高辛中毒地高辛中毒q相对禁忌证相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）PVC 和和 VT 显著的低血钾显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤55心力衰竭药物治疗
39、现状和展望非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物q拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂q磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（氨力农（Enoximone）米力农（米力农（Piroximone）56心力衰竭药物治疗现状和展望非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q可能增加病死率可能增加病死率q小剂量较安全小剂量较安全q仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 q不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗57心力衰竭药物治疗现状和展望非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心
40、，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物肌力药物q长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的此时长期静脉给药是值得的58心力衰竭药物治疗现状和展望钙拮抗剂钙拮抗剂q 对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用q 长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。长效钙拮
41、抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。PRAISE试验为中性的试验为中性的q 对舒张性心衰可应用。对舒张性心衰可应用。q 心力衰竭合并下列情况者心力衰竭合并下列情况者：劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药 高血压：当利尿剂、高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂（无效时，钙拮抗剂（氨氯地平和非洛氨氯地平和非洛地平）地平）可选用可选用59心力衰竭药物治疗现状和展望血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类q静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯q动静脉均扩张动静脉均扩张a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB硝普钠硝普钠q动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪60心力衰竭药物治疗现状和展望血管扩
42、张剂的应用现状血管扩张剂的应用现状q 对对CHF是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流动力学状态动力学状态q 在洋地黄、利尿剂的基础上应用在洋地黄、利尿剂的基础上应用q 下列血管扩张剂用于下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压明显，反已被淘汰，因降压明显，反射性致心动过速射性致心动过速 哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明q 下列血管扩张剂仍用于下列血管扩张剂仍用于CHF 硝普钠、硝酸脂类、某些硝普钠、硝酸脂类、某些-阻断剂（如压宁定）阻断剂（如压宁定）q 几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪硝酸酯或肼苯达嗪61心力衰竭药物治疗现状和展望展展 望望 62心力衰竭药物治疗现状和展望研究中的新治疗研究中的新治疗63心力衰竭药物治疗现状和展望谢谢 谢！谢！64心力衰竭药物治疗现状和展望
