1、 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 孙孙 明明 心肌肥大心肌肥大阻力超负荷阻力超负荷 心腔扩大心腔扩大容量超负荷容量超负荷 进行性心肌纤维化进行性心肌纤维化 心肌细胞耗竭心肌细胞耗竭 心肌细胞死亡心肌细胞死亡心衰的病理生理心衰的病理生理 心肌收缩力心肌收缩力COCO动脉动脉2 2，静脉郁血，静脉郁血 肺淤血肺淤血 大循环淤大循环淤血血 (左心衰左心衰)()(右心衰右心衰)心衰的血液动力学心衰的血液动力学 强心：强心：洋地黄洋地黄 多巴胺多巴胺 米力农米力农 减轻负荷：减轻负荷：前负荷前负荷:利尿剂利尿剂 硝酸甘油硝酸甘油 扩扩V V 硝普钠硝普钠 后负荷后负荷:扩扩A A ACEI ACEI，
2、钙拮抗剂，钙拮抗剂 保护心肌：保护心肌：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARB,ARB,抗醛固酮抗醛固酮心衰治疗心衰治疗 改善症状改善症状 正性肌力正性肌力 不保护心肌不保护心肌 “疲马加鞭疲马加鞭”不改善舒张功能不改善舒张功能 负性频率负性频率 优于多巴胺，米力农优于多巴胺，米力农对洋地黄评价对洋地黄评价适适 应应 征：征：一切心衰一切心衰最佳适应征：最佳适应征：心衰心衰+心率心率 快速房颤快速房颤 窦速窦速不佳适应征：不佳适应征：大心脏大心脏 心肌损害：心肌损害：AMI AMI 肺心病肺心病 心肌病心肌病 严重心衰严重心衰洋地黄洋地黄快速饱和快速饱和 西地兰西地兰 0.4mg
3、iv 0.4mg iv 6hr 6hr后后 0.2mg 0.2mg 6hr 6hr后后 0.2mg 0.2mg常规治疗常规治疗 地高辛地高辛 0.25mg QD 0.25mg QD 维持量维持量 0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/日日 必要时追加剂量（西地兰必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv 0.2mg iv）注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等洋地黄用法洋地黄用法 血液血液 RBC RBC内内 对对 照照 4.5 95.4 4.5 95.4 用药前用药前 4.7 95.9 4.7 95.9用洋地黄后用洋地黄后 4.8 85.9 4.
4、8 85.9*DHCT DHCT洋地黄中毒洋地黄中毒 4.4 85.2 4.4 85.2*停洋停洋1 1周后周后 4.6 89.8 4.6 89.8 *P0.05洋地黄中毒与细胞内低钾有关洋地黄中毒与细胞内低钾有关用洋地黄及用洋地黄及DHCT对对K+的影响的影响25%MgSO25%MgSO4 4 10-30ml 10-30ml加入加入ivgttivgtt1010天天血血MgMg2+2+第二天改善第二天改善心衰改善心衰改善心律失常消失心律失常消失Mg2+治疗心衰治疗心衰60例例 小小 剂剂 量量 中中 剂剂 量量 大大 剂剂 量量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 2
5、g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋兴奋D1D1，D2D2受体受体 兴奋兴奋11受体受体 兴奋兴奋受体受体 扩扩A A：肾，脑：肾，脑 正性肌力作用，室早正性肌力作用，室早 Bp(Bp(治疗休克治疗休克)（缩血管）（缩血管）多巴酚丁胺只有强心作用多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺多巴胺米力农米力农 氨力农氨力农细细 胞胞 内内 CAMP CAMP正正 性性 肌肌 力力 作作 用用顽顽 固固 性性 心心 衰衰 有有 效效肺肺 动动 脉脉 压压 下下 降降致致 室室 早、早、室室 速速 1 1年死亡年死亡 74%74%扩血管药对照组扩血管药对照组 45%45%119 119例
6、例 死亡率死亡率 21%21%对照组对照组 12%12%致命性心律失常致命性心律失常 9:1 9:1氨力农氨力农迅迅 速速 缓缓 解解 症症 状状作作 用用 不不 持持 久久易易 倦倦电电 解解 质质 紊紊 乱乱停停 药药 反反 跳跳利尿剂评价利尿剂评价间间 歇歇 用用 药药避避 免免 太太 快快 太太 猛猛注注 意意 电电 解解 质质 紊紊 乱乱利尿剂用法利尿剂用法 常见原因常见原因 心搏量心搏量肾灌注肾灌注 强心，扩肾强心，扩肾A A，利尿合剂，利尿合剂 低血容量低血容量肾灌注肾灌注 扩容扩容 继发醛固酮继发醛固酮 安体舒通安体舒通 电解质紊乱电解质紊乱低钠低钠 氯氯 钾钾利尿剂失效利尿剂
7、失效v 增加剂量增加剂量 改速尿改速尿 必要时静脉滴注必要时静脉滴注v 联合用药联合用药(速尿速尿+双氢克尿噻）双氢克尿噻）注意：边补边利注意：边补边利 DHCTDHCT：补钾：补钾 速尿：补盐速尿：补盐利尿剂失效利尿剂失效 动脉动脉 静脉静脉硝普钠硝普钠 酚妥拉明酚妥拉明 硝酸甘油硝酸甘油 ACEI ACEI 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管扩张剂血管扩张剂消心痛消心痛 口服口服硝酸甘油硝酸甘油 舌下、喷雾：心性舌下、喷雾：心性哮喘哮喘硝酸甘油硝酸甘油 静滴静滴易耐药易耐药硝酸甘油制剂硝酸甘油制剂 4 4片片/次次/每每5 5分钟分钟 5-7 5-7次，一疗程次，一疗程 (总量总量10-14mg)10
8、-14mg)一疗程有效一疗程有效 92 92例例 二疗程有效二疗程有效 9 9例例 三疗程仍无效三疗程仍无效 4 4例例 总有效率总有效率 96.1%(101/105)96.1%(101/105)舌下硝酸甘油治疗心衰舌下硝酸甘油治疗心衰 多巴胺多巴胺 硝酸甘油硝酸甘油 多多+硝硝 心指数心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.91.82.5 1.82.2 1.82.9 肺契压肺契压 2430 2816 -17 2430 2816 -17 心心 率率 88101 9186 88101 9186 多巴胺多巴胺+硝酸甘油硝酸甘油多多+硝硝硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺每搏量每搏量血容量血容量直接
9、扩张直接扩张A A、V V适于急重心衰，尤以伴高血压时适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始时宜小剂量低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状，中毒：精神症状，CNCN-中毒中毒极量：极量：300mg/d300mg/d，150-200g/min150-200g/min硝普钠硝普钠治疗组：治疗组：硝普钠硝普钠 对照组：对照组：能量合剂能量合剂硝普钠硝普钠50mg+50mg+多巴胺多巴胺20mg+500GS 620mg+500GS 6滴开始滴开始逐渐加量逐渐加量(8-50(8-50滴滴)，Q12hQ12h2-42-4周周血血CNCN-不不死亡死亡4/184 2.2%(4/184 2.2%(北京北京1
10、2%)12%)无无1 1例死于心衰或休克例死于心衰或休克 P P0.0010.001缓慢停药，硝酸甘油过渡缓慢停药，硝酸甘油过渡硝普钠治疗硝普钠治疗AMI 184例例改善血液动力学改善血液动力学血压血压（后负荷）（后负荷）肺契压肺契压（前负荷）（前负荷）减轻神经减轻神经-内分泌异常内分泌异常逆转左室肥厚逆转左室肥厚改善症状，增加运动耐量改善症状，增加运动耐量延长寿命延长寿命ACEI ARB ACEI ACEI 心衰死亡率心衰死亡率 ARB ARB 心衰死亡率心衰死亡率有研究表明：必要时有研究表明：必要时ACEI+ARBACEI+ARB能能进一步降低再住院和死亡率进一步降低再住院和死亡率Even
11、t rateYears心率，心率，心肌收缩力心肌收缩力氧需氧需舒张功能舒张功能可与其它药物合用：硝酸酯类可与其它药物合用：硝酸酯类 ACEI ACEI 洋地黄洋地黄 -受体阻滞剂受体阻滞剂能够延长心衰患者寿命的药物能够延长心衰患者寿命的药物l ACEI ARB ACEI ARB l受体阻断剂受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺）l 他汀类药物他汀类药物 l 螺内酯（抗纤维化）螺内酯（抗纤维化）RAS RAS 受体结合受体结合CHF CHF 高醛固酮高醛固酮 （-）水钠潴留水钠潴留 前负荷前负荷大血管壁纤维化大血管壁纤维化 后负荷后负荷心肌纤维化心肌纤维化 收缩力收缩力，心律失常，心律失常H
12、RV HRV 猝死猝死螺内酯螺内酯 安体舒通（安体舒通（25mg/d25mg/d）+ACEI+ACEI+速尿速尿+洋地黄洋地黄 慢性心衰死亡率慢性心衰死亡率30%30%猪苓 15g苏木 15g泽泄 15g消心痛消心痛 硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠ivgtt +ivgtt +地高辛地高辛+ivgtt+ivgtt ACEI ACEI 多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 -阻滞剂阻滞剂 速尿速尿20mg/3-720mg/3-7天天 甲状腺素甲状腺素 螺内酯螺内酯20-40mg QD20-40mg QD心衰治疗小结心衰治疗小结 吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁 给给O O2 2 轮扎四肢轮扎四肢*速尿速尿 西地兰西
13、地兰 毒毒K K*硝普钠，硝普钠，酚妥拉明酚妥拉明 氨茶碱氨茶碱 地塞米松地塞米松急性肺水肿治疗急性肺水肿治疗 BNP400ng/L：提示心衰可能性达：提示心衰可能性达95BNP在在100400ng/L之间考虑：之间考虑：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期BNP100ng/L时不支持心衰的诊断时不支持心衰的诊断The VMAC Investigators.Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial J.JAMA，2002,287:1531-1540王方正王方正,张澍张澍,黄德嘉等黄德嘉等.心脏再同步治疗建议心脏再同步治疗建议.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2006;10(2):90-102.Thank you!
