1、急性心梗规范化治疗（优选）急性心梗规范化治疗（优选）急性心梗规范化治疗主要内容主要内容急性心肌梗死的流行病学急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层冠状动脉闭塞时间与心肌坏死冠状动脉闭塞时间与心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间血管梗塞时间after:J.Schaper 1987急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpi et al.,Circulation 88(1993)416死亡率（死亡率（%）超声心动描记超声心动描
2、记LVEF（%）死亡率（死亡率（%）溶栓治疗延迟时所降低的死亡率溶栓治疗延迟时所降低的死亡率GISSIGISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397不同时间再灌注治疗对心肌的抢救不同时间再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间入院不同时间再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%
3、80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间再灌注治疗意义再灌注治疗意义 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还与是否为药物治疗还是介入治疗无关是介入治疗无关China PEACE 主要结果主要结果2001年至2011年 10年间心肌梗死诊
4、疗情况因STEMI住院人数翻了2翻冠心病危险因素普遍增加诊疗措施使用增加诊疗不规范现象持续存在院内病死率无下降中国AMI休克死亡率未见下降STEMI防治现状防治现状社会民众对STEMI的认知水平低-就诊晚基层诊疗水平低-规范处置能力差治疗方法策略不清、延迟-重症多 死亡率高转诊意识差、路途远-转诊效率低中心医院院内路径重复混乱-院内延迟、不规范只治疗、不康复、复发多-预防工作差我国直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%患者意识差患者意识差 思维误区思维误区可以忍忍，明天早上再说平时体健，不会得心梗认为是不重要的胸痛、胃痛平时在吃保健药物，心脏保护的很好在吃治疗性药物，以为不会发心梗二级医院 发
5、病就诊时间 5 h三级医院 发病-就诊时间 8 h急性心肌梗死的中国现状急性心肌梗死的中国现状STEMI估计年发生率50/10万有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也称急诊PCI）2008年卫生部制定并颁布STEMI诊疗临床路径2010年颁布我国STEMI诊疗指南我国的诊疗指南、临床路径、规范化治疗、急性冠脉综合征诊疗质量控制标准均大同小异，是择重点不一样、发布机构不一样不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗三级医院 发病-就诊时间 8 h6mmol/L(100mg/dl)转诊意识差、路途远-转诊效率低4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔冠状动脉闭塞时间与心肌
6、坏死6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外）%无梗塞复发等的存活率溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通可以忍忍，明天早上再说更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率冠心病危险因素普遍增加症状发生在3h内但不能及时PCI；冠脉正常或者病变轻微可以及早出院FMC至PCI时间在90min以上转诊意识差、路途远-转诊效率低认为是不重要的胸痛、胃痛（不必先入住CCU或者心血管病房）不同时间再灌注治疗对心肌的抢救直接PCI与溶栓治疗的比较溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足1120 我们国家规定11月20日为中国急性心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救护车AMI要120分钟内接受再灌注急性冠脉综合征（急
7、性冠脉综合征（ACS）概念）概念斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓ACS发病机制发病机制外膜血栓是血栓是ACSACS的基础的基础血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性
8、冠脉综合征急性冠脉综合症临床谱急性冠脉综合症临床谱急性心梗最新诊断名称急性心梗最新诊断名称采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂2型：继发于缺血的MI-心肌耗氧与需求不平衡3型：心脏性猝死-症状、心电图或标志物4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴发于支架血栓形成的MI-急性、亚急性或者晚期血栓5型：伴发于CABG的MI-TNI10倍增高STEMI诊治理念诊治理念STEMI的再灌注治疗方式的再灌注治疗方式溶栓与溶栓与PCI比较比较0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI
9、院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%Zigistra et al:Cor Art Dis 1994;5:707直接直接PCIPCI与溶栓治疗的比较与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n=301%无梗塞复发等的存活率直接PCI溶栓治疗TIMI血流与死亡率血流与死亡率012345678910溶栓治疗溶栓治疗症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且FMC至PCI时间在90min以上12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI
10、条件，选择性溶栓有效发病在发病在1212小时内到无直接小时内到无直接PCIPCI条件医院就诊、不能及时实施条件医院就诊、不能及时实施转运转运PCIPCI（FMCFMC至实施转运至实施转运PCIPCI时间时间120min120min）、无溶栓禁忌）、无溶栓禁忌症，建议溶栓症，建议溶栓溶栓治疗建议溶栓治疗建议争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠脉造影检查溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌症溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外）可疑主动脉夹层活动性出血（不包括月经）3个月内
11、严重头部闭合伤或面部外伤慢性严重/未控制的高血压（180/110mmHg)溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症痴呆/已知颅内病变外伤/大手术（3周）或心肺复苏（10min）4周内的内脏出血不能压迫部位大血管穿刺（2周）感染性心内膜炎妊娠活动性消化道溃疡大于75岁者，优先直接PCI溶栓治疗的误区溶栓治疗的误区选择低质低价非特异的溶栓酶只溶栓，轻抗凝或不抗凝溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束）忽视出血风险的评估溶栓治疗后处理溶栓治疗后处理溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运溶栓失败者补救性PCI获益很大建
12、议在有监护和医护人员陪同下转运24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院建议3-24h内行冠脉造影直接直接PCIPCI应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓（溶栓/PCI/PCI）的医院）的医院能够实施直接能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊的医院应提供全天候接诊无直接无直接PCIPCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至有直接有直接PCIPCI或补救性或补救性PCIPCI术术转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员建立依托胸痛中心的区域性建
13、立依托胸痛中心的区域性STEMISTEMI诊治网络，尽可能传输诊治网络，尽可能传输院前院前ECGECG给接诊大夫或手术大夫给接诊大夫或手术大夫直接直接PCIPCI直接直接PCIPCI通过无创检查可以确定哪些患者未来发生心血管事件的危险性高，高者应该接受造影和血管重建溶栓后3-24小时行冠脉造影检查选择低质低价非特异的溶栓酶冠状动脉闭塞时间与心肌坏死溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂转运PCI（FMC至实施转运PCI时间120min）、无溶栓禁忌能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊急性心肌梗死的中国现状对先前没有接受强化抗血小板、抗凝和他汀类药物的患者，药物治疗可能迅速稳定病情发病在12小时内
14、到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施院前ECG给接诊大夫或手术大夫二级医院 发病就诊时间 5 hPCI后达到TIMI 3级 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能90 药物再灌注时间不能压迫部位大血管穿刺（2周）1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂冠心病危险因素普遍增加无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接直接PCIPCI救治快捷途径救治快捷途径直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室（不必先入住
15、（不必先入住CCUCCU或者心血管病房）或者心血管病房）-缩短再灌注时间延迟缩短再灌注时间延迟 -缩短住院天数缩短住院天数 -改善远期预后改善远期预后2006至至2011STEMI患者接受直接患者接受直接PCI占比占比2006年PCI比例目前在目前在3 3级甲等医院级甲等医院ACSACS的治疗现状的治疗现状NSTE-ACSNSTE-ACS90 药物再灌注时间脂核治疗90分钟后冠脉开通院前ECG给接诊大夫或手术大夫冠心病危险因素普遍增加转诊意识差、路途远-转诊效率低急性心肌梗死的中国现状PCI后达到TIMI 3级6个月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外）冠心病危险因素普遍增加6mmol/L(100
16、mg/dl)不能压迫部位大血管穿刺（2周）脂核3个月内严重头部闭合伤或面部外伤0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内溶栓失败者补救性PCI获益很大如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，则应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通可以忍忍，明天早上再说早期：保守治疗与介入治疗比较早期：保守治疗与介入治疗比较对先前没有接受强化抗血小板、抗凝和他汀类药物的患者，药物治疗可能迅速稳定病情通过无创检查可以确定哪些患者未来发生心血管事件的危险性高，高者应该接受造影和血管重建低危患者可避免相对昂贵有创的检查药物治疗的同时，评估患
17、者的风险，高危患者及时行急诊PCI冠脉正常或者病变轻微可以及早出院危险分层与心血管事件危险分层与心血管事件危险分层策略危险分层策略高危高危抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林法林3-63-6个月的治疗（个月的治疗（INR2-3INR2-3）如合并使用阿司匹林如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，则氯吡格雷片，则 INR2.0-2.5INR2.0-2.5（注意出血并发症）（注意出血并发症）当前当前ACS患者二级预防药物治疗现状患者二级预防药物治疗现状BB-block调脂药物调脂药物调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物长期使用他汀类药物长期使用他汀类药物高风险人群建议高风险人群建议LDL-CLDL-C达到达到2.6mmol/L(100mg/dl)2.6mmol/L(100mg/dl)极高风险人群建议极高风险人群建议LDL-CLDL-C进一步降低到进一步降低到1.82mmol/L(70mg/dl)1.82mmol/L(70mg/dl)硝酸酯类硝酸酯类ACEI类类住院时评价住院时评价缺血总时间把控缺血总时间把控
