1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭诊断治疗诊断治疗 1n心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，年存活率与恶性肿段，其发病率高，年存活率与恶性肿瘤相仿。瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为世纪最重要的心血续增长，正在成为世纪最重要的心血管病症。管病症。23n我国对岁城乡居民共人随机抽样调查的结果：我国对岁城乡居民共人随机抽样调查的结果：心衰患病率为，按计算约有万心衰患者，其中男心衰患病率为，按计算约有万心衰患者，其中男性为，女性为，女性高于男性（性为，女性为，女性高
2、于男性（），随着年龄增），随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。方明显高于南方。n心衰的主要病因心衰的主要病因 ：冠心病、高血压、风心病。：冠心病、高血压、风心病。n各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（）、心律失常（）、猝死（）。次为：泵衰竭（）、心律失常（）、猝死（）。4治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。活，阻断心肌重构。
3、5n导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴有肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量
4、的增加，以及心室外形的改变，肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变，横径增加呈球状。横径增加呈球状。6n在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过
5、度激活，阻断心心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。肌重构。n慢性心衰慢性心衰()()的治疗在世纪年代以来已有了非常值得注的治疗在世纪年代以来已有了非常值得注重的转变：从短期血流动力学药理学措施转为长期的、重的转变：从短期血流动力学药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。构的发展，从而
6、降低心衰的死亡率和住院率。7n阶段：为阶段：为“前心衰阶段前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群，。包括心衰的高发危险人群，这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史湿热史,或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。构或功能异常，也无心衰的症状和体征。n这一阶段应强调心衰是可以
7、预防的。治疗应针对控制危这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用应用(类，级）；血管紧张素受体阻滞剂（类，级）；血管紧张素受体阻滞剂（)也可应用也可应用（类，级）。类，级）。8n阶段：为阶段：为“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和体。患者从无心衰的症状和体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有史心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有史等。等。n治疗措施
8、：治疗措施：.包括所有阶段的措施。、包括所有阶段的措施。、受体阻滞剂可用受体阻滞剂可用于左室射血分数（于左室射血分数（)低下的患者，不论有无心肌梗死（低下的患者，不论有无心肌梗死（)病病史（史（类，级）。后伴低，不能耐受时，可应用（类，级）。后伴低，不能耐受时，可应用（类，类，级）。级）。.冠心病（）合适病例应作冠脉血运重建术（冠心病（）合适病例应作冠脉血运重建术（类类级级)。n .有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补（作瓣膜置换或修补（类，级）。其它治疗：心脏再同步类，级）。其它治疗：心脏再同步化治疗（）的推荐尚无证据。
9、不需应用地高辛（化治疗（）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类级类级),),不用心肌营养药（不用心肌营养药（类，级），有负性肌力作用的钙拮抗类，级），有负性肌力作用的钙拮抗剂（）有害（剂（）有害（类，级）。类，级）。9n阶段阶段:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰以往或目前有心衰症状和体征；或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。的症状和体征，但以往曾因此治疗过。n治疗：包括所有阶段的措施，并常规应用利尿剂治疗：包括所有阶段的措施，并常规应用利尿剂(类，级）、（类，级）、（类，级）、类，级）、受体阻滞剂（
10、受体阻滞剂（类，级）。为改善症状可加用地高辛（类，级）。为改善症状可加用地高辛（类，类，级）。醛固酮受体拮抗剂（级）。醛固酮受体拮抗剂（类，级）、（类，级）、（类类或或类，级）、硝酸酯类（类，级）、硝酸酯类（类，级）等可应用类，级）等可应用于某些选择性患者。于某些选择性患者。（类，级）、（类，级）、（类，级）类，级）可选择合适病例应用可选择合适病例应用 。10n阶段：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行阶段：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。仍有症状，且需要特殊干预。n治疗：包括所有、的措施
11、，并可应用以下手治疗：包括所有、的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。应肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。应注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等抑郁、贫血、肾功能不全等 。11n心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断n病史及体格检查病史及体格检查n二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声n核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像n线胸片线胸片n心电图心电图n冠状动脉造影冠状动脉造影n心肌活
12、检心肌活检12n心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断n.纽约心脏学会（）心功能分级：纽约心脏学会（）心功能分级：n 级级 日常活动无心衰症状。日常活动无心衰症状。n 级级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难，日常活动出现心衰症状（呼吸困难，乏乏力）。力）。n 级级 低于日常活动出现心衰症状。低于日常活动出现心衰症状。n 级级 在休息时出现心衰症状。在休息时出现心衰症状。n分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可猜测患者预后。且可猜测患者预后。n 分钟步行距离为重度
13、心衰，分钟步行距离为重度心衰，为中度心衰，为中度心衰，为轻度心衰。为轻度心衰。13n液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断n液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音，以发现腹水性浊音，以发现腹水 。n 14n其他生理功能评价其他生理功能评价n有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对有创性血流动力
14、学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。作鉴别诊断的患者。n血浆脑钠肽血浆脑钠肽()()测定：有助于心衰诊断和预后判断。包测定：有助于心衰诊断和预后判断。包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆水平均升高。括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆水平均升高。血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，正常的呼吸困血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平预示严重心血管事件，难，基本可除外心源性。血浆高水平预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，
15、血浆水平下降提示预后改包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆水平下降提示预后改善。善。n是激素原分裂后没有活性的末端片段，与相比，半衰期更是激素原分裂后没有活性的末端片段，与相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的释放，因此更能反映通路的激活。正常人血浆和的浓存的释放，因此更能反映通路的激活。正常人血浆和的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达倍。度相似。在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达倍。15n治疗效果的评估治疗效果的评估n心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的
16、变化。化。n分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。标，或评价药物治疗效果。n疾病进展的评估疾病进展的评估n综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（心功能分级加重）；（心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原
17、因。指标。猝死是心衰死亡的常见原因。16n 预后的评定n 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：下降、分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图导联增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。17n根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。n初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾检查，以评价导致心衰发生和发展的心
18、源性和非心源性疾病或诱因。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用病或诱因。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。所有史。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、导联心电图及线胸片。所有患血脂，检查甲状腺功能、导联心电图及线胸片。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、和瓣膜功能。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉厚度、和瓣膜功能。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉
19、造影检查。造影检查。n随访时的临床评价：日常生活和运动能力；容量负随访时的临床评价：日常生活和运动能力；容量负荷状况并测量体重；饮酒、违禁药物及化疗药物应用情荷状况并测量体重；饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。况。18n一般治疗一般治疗n一、去除诱发因素一、去除诱发因素n控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律失常特别是心房颤动（）并快速心室率；纠正贫血、电失常特别是心房颤动（）并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。解质紊乱
20、；注意是否并发肺梗死等。n二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。如在天内体重突然增加重要。如在天内体重突然增加 以上，应考虑患者已有以上，应考虑患者已有钠、水潴留钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。，需加大利尿剂剂量。19n三、调整生活方式：限钠三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应钠盐摄入轻度心衰患者应控制在控制在 ，中到重度心衰患者应，中到重度心衰患者应 。限水限水 严重低严重低钠血症（血钠钠血症（血钠)，液体摄入量应，液体摄入量应 。休息和适休息和适度运动。营养和饮食度运动。营养和饮食 宜低脂饮食，肥胖
21、患者应减轻宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。n四心理和精神治疗四心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。20n五避免使用的药物五避免使用的药物(类，级类，级)下
22、列药物可加重心下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和抑衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和的疗效，并增加其毒性。的疗效，并增加其毒性。皮质激素。皮质激素。类抗心类抗心律失常药物。大多数，包括地尔硫卓、维拉帕米、律失常药物。大多数，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养心肌营养”药，这类药物药，这类药物包括辅酶、牛磺酸、抗氧化剂、激素包括辅酶、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲生长激素、甲状腺素状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物等，
23、其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。之间，可能有相互作用，不推荐使用。n六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对并无应用六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。减少低氧血症的发生。21n一、利尿剂（一、利尿剂（类，级）类，级）n在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位 n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体
24、潴留的药物，是标准治疗中必控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。不可少的组成部分。n合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础效治疗心衰措施的基础 。22n临床应用临床应用n适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段的患者因从无钠水现水钠潴留的早期应用。阶段的患者因从无钠水潴留，不需
25、应用利尿剂。潴留，不需应用利尿剂。n应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与和一般应与和受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n利尿剂缓解症状最为迅速利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见数小时或数天内即见效效,而、而、受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。必需最早应用。23n起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日日 ，或托拉塞米每日，或托拉塞米每日 ，氢氯噻嗪每日，氢氯
26、噻嗪每日 ，并逐渐，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 。一旦。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。定），即以最小有效剂量长期维持。n制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量
27、不受限制。噻嗪类仅适用于有轻性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。者。24n对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。n可用以下方法克服：静脉
28、应用利尿剂，如呋塞可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射米静脉注射 ，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（）；种）；种或种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的或种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺药物，如短期应用小剂量的多巴胺。25n不良反应不良反应n电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当高度激活时尤易发生。并用，或给予发心律紊乱，当高度激活时尤易发生。并用，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症
29、时应注意区别缺钠钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。n神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是。长期激活会促进疾病的发展，经内分泌系统，特别是。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与以及利尿剂应与以及受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能
30、，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。的表现。26n心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点n利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物是标准治疗利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物是标准治疗中必不可少的组成部分。中必不可少的组成部分。n所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（给予利尿剂（类，级）。阶段患者因从无液体潴留，不需应类，级）。阶段患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。用利尿剂。n利尿剂必须最早使用。利尿剂必须最早使用。n利尿剂应与和利尿剂应与和
31、受体阻滞剂联合使用（受体阻滞剂联合使用（类，级）。类，级）。n襻利尿剂应作为首选（襻利尿剂应作为首选（类，级）。类，级）。n利尿剂通常从小剂量开始，一旦病情控制（肺部啰音消失，水利尿剂通常从小剂量开始，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，级）。每日类，级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（标（类，级）。类，级）。27n长期服用利尿剂
32、应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（合用药时（类，级）。类，级）。n在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应体潴留很可能是心衰
33、恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，级）。类，级）。n出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射塞米静脉注射 ，继以持续静脉滴注（），种或种以上利，继以持续静脉滴注（），种或种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺多巴胺（类，级）。类，级）。28n二、血管紧张素转换酶抑制剂（）（二、血管紧张素转换酶抑制剂（）（类，级）类，级）n有益于主要通过个机制有益于主要
34、通过个机制:n抑制。能竞争性地阻断血管紧张素抑制。能竞争性地阻断血管紧张素n转化为转化为，从而降低循环和组织的，从而降低循环和组织的水平，还能水平，还能n阻断的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血阻断的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血n管及抗增生作用。管及抗增生作用。n作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水提高缓激肽水n平，通过缓激肽前列腺素通路而发挥有益作用。平，通过缓激肽前列腺素通路而发挥有益作用。29n临床应用临床应用n适应证适应证 n（)所有慢性收缩性心衰患者，包括所有慢性收缩性心衰患者，包括 、各个阶段人群、各个阶段人群和和 、心功能各级患者心功
35、能各级患者()，都必须使用，都必须使用，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，级类，级)。n（)阶段人群可考虑用来预防心衰。阶段人群可考虑用来预防心衰。n（)医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用的主要医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险至数月，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性。治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响性。治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
36、长期应用。30n.禁忌证和须慎用的情况禁忌证和须慎用的情况n（)对曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性对曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女妇女,绝对禁用。绝对禁用。n （)以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高肌酐显著升高 ()()；高钾血症（高钾血症（）；）；有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压)。这些患者应先。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用。决定是否应用。左室流出道梗阻的
37、患者，如主左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。31的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔剂量开始，如能耐受则每隔周剂量加倍。滴定剂量及过程周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。治疗后周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定
38、期复查。应用不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮应用不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾，应停用。抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾，应停用。常用抑制剂的参考剂量常用抑制剂的参考剂量 药药 物物 起始剂量起始剂量 目目标剂量标剂量卡托普利卡托普利 ，依那普利依那普利 ，32n三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂 (类，类，级级)n时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系
39、统的产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而激活介导心肌重构，而受体信号转导的致病性受体信号转导的致病性明显大于明显大于、受体。这就是应用受体。这就是应用受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的根本基础。治疗的根本基础。n受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短短期期”“”“药理学药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学生物学”效应。效应。33n受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点n所有慢性收缩性心衰，心功能所有慢性
40、收缩性心衰，心功能、级病情稳定患者，以及阶级病情稳定患者，以及阶段，无症状性心衰或级的患者（段，无症状性心衰或级的患者（），均必须应用），均必须应用受体阻滞受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。剂，除非有禁忌证或不能耐受。n应尽早开始应用应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而因患者可能在延迟用药期间死亡，而受体阻滞剂如能早期应受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。用，有可能防止死亡。n应告知患者：症状改善常在治疗个月后才出现，即使症状应告知患者：症状改善常在治疗个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展
41、。不良反应常发生在治疗早期，不改善，亦能防止疾病进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。一般不妨碍长期用药。n心衰患者需待病情稳定（天内未静脉用药，已无液体潴留并心衰患者需待病情稳定（天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。n应在利尿剂和的基础上加用应在利尿剂和的基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。34药物治疗药物治疗n受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证n支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。n心动过缓（心率心动过缓（心率 次）。次）。n二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。二度以上房室传导阻滞（除非已
42、安装起搏器）。n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。35n受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗n起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。维持在最合适剂量。n推荐应用琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。推荐应用琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔、比索洛尔、卡维阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，次）。每周剂量加倍。结合中国国情，也可应用地洛，次）。每周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸
43、美托洛尔，从每日次开始。酒石酸美托洛尔，从每日次开始。n清晨静息心率清晨静息心率次分，即为次分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于次分，也不按照患者的治疗最大耐受量之征。但不宜低于次分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。反应来确定剂量。36n受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测n低血压：一般在首剂或加量的内发生，通常无症状低血压：一般在首剂或加量的内发生，通常无症状 ，重复，重复用药后常可自动消失。首先停用不必要的血管扩张剂。也可将用药后常可自动消失。首先停用不必要的血管扩张剂。也可将减量，但一般不减利尿剂剂量。减量，但一般不减利尿剂剂量。n
44、液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在天内体重增加，立即加大利尿剂用量；如病体重状态。如在天内体重增加，立即加大利尿剂用量；如病情恶化，可将情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。药。必要时可短期静脉应用正性肌力药。n心动过缓和房室阻滞：如心率心动过缓和房室阻滞：如心率 次，或伴有眩晕等症状或出现次，或伴有眩晕等症状或出现二、三度房室传导阻滞，应将二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。受体阻滞剂减量或停用。n无力：
45、本药应用可伴有无力无力：本药应用可伴有无力 ，多数可在数周内自动缓解，某，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量些患者可很严重而需减量 。37n四地高辛四地高辛(类，类，级级)n洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜酶，使细胞内洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜酶，使细胞内水平升高，促进交换，提高细胞内水平，从而发水平升高，促进交换，提高细胞内水平，从而发挥正性肌力作用。但洋地黄并非只是正性肌力药挥正性肌力作用。但洋地黄并非只是正性肌力药物，还通过降低神经内分泌系统的活性起到一定物，还通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。的治疗心衰作用。38n（二）临床应用（二）临床应用n患者的选择患
46、者的选择 适用于已在应用（或）、适用于已在应用（或）、受体阻滞剂受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于、另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于、受体受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂和即加用神经内分泌抑制剂和受体阻滞剂治疗。地高辛受体阻滞剂治疗。地高辛适用于心衰伴有快速心室率的患者，但加用适用于心
47、衰伴有快速心室率的患者，但加用受体阻滞剂受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。对控制运动时的心室率效果更佳。由于地高辛对心衰由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于于级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的。急性心衰应使用其他合适的治疗措除非并有快速室率的。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。始阶段而发挥部分作用。39n临床应用临床
48、应用 n禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、度或度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（）后患者，特永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使胺碘酮、克拉霉素、红
49、霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎十分慬慎,此时地高辛宜减量。此时地高辛宜减量。40n临床应用临床应用n应用方法应用方法 制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。地临床试验评估的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，血清血清浓度达高峰，浓度达高峰，获最大效应，由肾脏排出，半衰获最大效应，由肾脏排出，半衰期为期为 ，连续口服相同剂量经个半衰期（约天后）血，连续口服相同剂
50、量经个半衰期（约天后）血清浓度可达稳态。清浓度可达稳态。剂量：目前多采用维持量疗法剂量：目前多采用维持量疗法（）,即自开始便使用固定的剂量即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；并继续维持；对于岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量对于岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量 每每日次或隔日次。如为了控制的心室率，可采用较大剂日次或隔日次。如为了控制的心室率，可采用较大剂量量 。地高辛血清浓度与疗效无关。地高辛血清浓度与疗效无关。41n临床应用临床应用n不良反应不良反应 主要见于大剂量时，自从改用维持量疗主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：法后，不良反应已
