1、成人社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南解读诊断与治疗指南解读1CAP病原学特点病原学特点CAP抗菌药物选用抗菌药物选用小结小结目录目录目录CAP流行病学及诊断流行病学及诊断22指南适用范围适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎33CAP流行病学及诊断流行病学及诊断44 CAP的定义社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia,CAPCommunity acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染
2、性肺实质是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括包括肺泡壁，即肺泡壁，即广义上的广义上的肺间质）肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。肺炎。55 HAP的定义医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital acquired pneumoniahospital acquired pneumonia，HAPHAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院4848小时后发生的，小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺
3、实质由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。炎症。66CAP流行病学 成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年目前仅有目前仅有CAP年龄构成比年龄构成比的研究，的研究，尚无成人尚无成人CAP发病率数据。发病率数据。2013年国内研究，年国内研究，16585例住院的例住院的CAP患者中患者中65岁占岁占28.7%，85岁死亡率864.17/10万。CAP流行病学病死率病死率88CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显
4、示新出现的斑片状浸润影胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛胸痛/呼吸呼吸困难困难/咯血咯血 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿啰音闻及湿啰音 外周血白细胞外周血白细胞(WBC)10(WBC)1010109 9/L/L或或41 g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、
5、特异性为83%2 病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不增高或仅轻度增高，一般不会超过不会超过1-2 g/L1 CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP：C反应蛋白反应蛋白1010CAP病原学特点病原学特点1111推测CAP可能的病原体及耐药风险1是常见的病原体还是少见的病原体？是常见的病原体还是少见的病原体？革兰氏阴性菌在
6、革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？常见病原体耐药情况？3CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题1212可能病原体可能病原体 临床特征临床特征细菌细菌 支原体、衣原体支原体、衣原体 病毒病毒急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，外周血白细胞明显升高，CRP升高升高，肺部实变体征或湿性啰音，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为影像学可表现为肺泡浸润或实变肺泡浸润或实变呈叶段分布呈叶段分布年龄年龄6060岁
7、，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，细菌，肺部体征少，外周血白细胞外周血白细胞10 x109/L,影像学可表现为影像学可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，磨玻璃影磨玻璃影以及以及支气管壁增厚支气管壁增厚.多数具有季节性，可有流行病学接触史，多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症急性上呼吸道感染症 状，肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原状，肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原0.1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，抗菌治疗无效，影
8、像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，磨玻多叶间质性渗出，磨玻璃影。璃影。推测CAP可能的病原体及耐药风险1313CAP主要病原体肺炎链球菌肺炎链球菌与与肺炎支原体肺炎支原体是我国成人是我国成人CAP主要病原体主要病原体其他常见病原体包括其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌，肺炎克雷伯菌及金黄色葡流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌萄球菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8 2.Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(May
9、wood),2012,237(11)1256-1261.纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例21414CAP主要病原体1515军团菌肺炎是重症CAP重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居居SCAPSCAP病原体第二位病原体第二位住院患者近住院患者近50%50%需入住需入住ICUICU，病死率达，病死率达5%-30%5%-30%在亚洲占在亚洲占CAPCAP病原的病原的6.6%6.6%，在我国占，在我国占CAPC
10、AP病原的病原的5.1%5.1%1.Arancibia F,et al.Chest,2014,145(2)290-296.2.Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-131616军团菌筛查人群军团菌感染高危因素：军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：可疑环境接触史：接触接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿
11、肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、群居性发病、初始经验性治疗无效初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.Engel MF,et al.J Clin Pathol,2013,66:797-8022.Phin N,et al.Lancet Infect Dis,2014
12、,14(10)1011-1021.1717我国肺炎链球菌耐药情况纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性11.Tao L L et al.Chin Med J(Engl),2012,125(17):2967-29722.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8 2003-2005年两项全国多中心成人年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对
13、调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%1818红霉素耐药率(%)我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高1.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-222.Cilloniz C et al.Am J Respir Crit Care Med,2015,191(11):1265-1272.3.Yayan J.Drug Des Devel Ther,2014,8:1733-1743.4.Torres A et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,20
14、14,33(7):1065-1079.各国肺炎链球菌、肺炎支原体耐药情况19大环内酯类药物耐药率(%)我国肺炎支原体对大环内酯类药物我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高耐药率高19CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化。ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841648hHAP 早期5天肺炎链球菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G
15、-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体2020CAP抗菌药物选用抗菌药物选用2121CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐门诊治疗门诊治疗（推荐口（推荐口服给药）服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年肺炎链球菌，肺炎链球菌，肺炎支肺炎支原体，原体，流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病肺炎衣原体，流感病毒毒（1）氨基青霉素、青霉素类）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌）一代、二代头孢菌素；（素；（3）四环素类；
16、（）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌，流感嗜肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，血杆菌，肺炎克雷白肺炎克雷白等肠杆菌等肠杆菌，肺炎衣原，肺炎衣原体，流感病毒体，流感病毒（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类大环内酯类呼吸喹诺酮
17、类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星2222CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICU（可选择（可选择静脉或者静脉或者口服给药）口服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年肺炎链球菌，流感嗜肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，血杆菌，金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌，肺炎支原体，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病肺炎衣原体，流感病毒。毒。（1）青霉素）青霉素G、青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（头霉素类、氧头孢烯
18、类；（3）上述药物联合四环素类）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（）四环素类；（6）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（65岁）岁），肺炎克肺炎克雷白杆菌雷白杆菌，肺炎链球，肺炎链球菌，流感病毒，菌，流感病毒，厌氧厌氧菌菌，军团菌。，军团菌。（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单）上述药物单用或者联合四环素
19、类用或者联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类2323CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。病毒，腺病毒，军团菌。（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人有基础疾病或
20、老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌厌氧菌、流感病毒、流感病毒、RSV病毒病毒（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）青霉素）青霉素类类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类等碳青霉烯类联
21、合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性肺病患者有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、葡萄球菌、厌氧菌厌氧菌、流感病毒、流感病毒、RSV病病毒毒（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单胞内酰胺类联合有抗
22、假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合三药联合2424根据病原体选择抗菌药物25PSSPPSSP：青霉素敏感的肺炎链球菌：青霉素敏感的肺炎链球菌PRSPPRSP：青霉素耐药的肺炎链球菌：青霉素耐药的肺炎链球菌25根据病原体选择抗菌药物2626根据病原体选择抗菌药物27MSSA:MSSA:对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MRSAMRSA：对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌：对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌27根据病原体选择抗菌药
23、物28ESBLESBL酶：产超广谱酶：产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌内酰胺酶的肠杆菌（肠杆菌属药物主要包括：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌肠杆菌属药物主要包括：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌）AmpCAmpC酶：酶：AmpCAmpC内酰胺酶的简称，又称作头孢菌素酶，作用于头孢霉素且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶的简称，又称作头孢菌素酶，作用于头孢霉素且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶。内酰胺酶。28根据病原体选择抗菌药物2929CAP使用抗菌药物疗程轻、中度CAP患者一般疗程为57天。天。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗
24、程1421天。天。非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d。军团菌感染的，疗程建议为10-21d。3030CAP用药存在治疗过度现象徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.过度选用过度选用广谱抗菌药物广谱抗菌药物过度联合使用过度联合使用抗菌药物抗菌药物治疗场所的治疗场所的选择不合理选择不合理门诊患者，处方使用普通住院或门诊患者，处方使用普通住院或ICUICU患者使用的抗菌药物，患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物将将2种或种或3种抗菌药物同时使用种抗菌药物同时使用将可以门诊治疗的患者收
25、住入院将可以门诊治疗的患者收住入院给药途径和给药途径和疗程不合理疗程不合理过度静脉给药、延长静脉治疗疗程过度静脉给药、延长静脉治疗疗程3131三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数6.005.004.003.002.001.000.00头孢菌素使用量(DDDs)19992000200120022003 2004 2005 2006 2007 2008 年051015203035254045铜绿假单胞菌耐药率(%)头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头
26、孢哌酮耐药率头孢他啶耐药率Vojtova V et al.New Microbiol.2011;34(3):291-8.3232CAP抗菌药物合理使用原则33抗菌药物使用指征抗菌药物使用指征010203 合理的给药方案合理的给药方案 04 及时及时足量足量33小结-2016版CAP指南更新要点3434参考文献1.1.中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2016;39(4):253-279.2.2.降钙素原急诊临床应用专家共识组降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2012,9;21
27、(9):944-951.2012,9;21(9):944-9513.3.王肖王肖,尹文尹文.中国急救医学中国急救医学.2012,6;32(6):481-485.2012,6;32(6):481-4854.4.范方松范方松,杜万红杜万红.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696,2013(9):693-6965.5.刘又宁等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8,2006;29(1):3-8 6.6.Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(Maywood),2012,237(11)12
28、56-1261.Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(Maywood),2012,237(11)1256-1261.7.7.Engel M F.Engel M F et et al.J Clin Pathol,2013,66:797-802.al.J Clin Pathol,2013,66:797-802.8.8.Arancibia F,et al.Chest,2014,145(2)290-296.Arancibia F,et al.Chest,2014,145(2)290-296.9.9.Yu YYu Y,et et al.al.Biosci Tren
29、ds Biosci Trends.2016;10:7-132016;10:7-1310.10.Engel MFEngel MF,et alet al.J Clin Pathol,2013,66:797-802J Clin Pathol,2013,66:797-80211.11.Phin N,et al.Lancet Infect Dis,2014,14(10)1011-1021Phin N,et al.Lancet Infect Dis,2014,14(10)1011-102112.12.ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841613.13.徐作军等徐作军等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2007.2007；30(6)30(6)：442-6.442-6.3535THANKS谢谢36
