1、The Childrens Hospital of Soochow University儿童急性淋巴细胞白血病个儿童急性淋巴细胞白血病个体化治疗与化疗药物检测体化治疗与化疗药物检测苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 血液科血液科 胡绍燕胡绍燕The Childrens Hospital of Soochow University 小儿各种恶性肿瘤发病率小儿恶性肿瘤小儿恶性肿瘤的年发病数为的年发病数为43.9/100万万上海地区统计上海地区统计The Childrens Hospital of Soochow University 背景n白血病是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤白血病是儿童时期
2、发病率最高的恶性肿瘤n发病率为发病率为34/10034/100万，并呈上升趋势万，并呈上升趋势n我国每年有我国每年有1 1万万5 5千左右的新发儿童白血病，千左右的新发儿童白血病，70%70%为急性淋巴细胞白血病（为急性淋巴细胞白血病（ALLALL）n提高儿童白血病的疗效，是国内外医学界关注、提高儿童白血病的疗效，是国内外医学界关注、研究的热点研究的热点The Childrens Hospital of Soochow University 现状n急性白血病（急性白血病（Acute Leukemia,ALAcute Leukemia,AL）是儿童）是儿童期发病率最高的恶性肿瘤，也是导致儿童期发
3、病率最高的恶性肿瘤，也是导致儿童死亡的主要原因。死亡的主要原因。2020世纪世纪6060年代以来，儿年代以来，儿童白血病治疗成功率逐年稳步提高，目前童白血病治疗成功率逐年稳步提高，目前，国内外在儿童，国内外在儿童ALLALL治疗中所采用的化疗方治疗中所采用的化疗方案诱导缓解率达到案诱导缓解率达到95%95%，五年无病生存（，五年无病生存（EFSEFS）率达）率达80%80%以上。以上。The Childrens Hospital of Soochow University治疗进展 n长期长期ESF ESF 率的提高主要归功以下三方面工作率的提高主要归功以下三方面工作:n采用采用MICMIC或或
4、MICMMICM分型分型,并结合治疗反应，将并结合治疗反应，将ALLALL分分为高、中、低三个危险程度为高、中、低三个危险程度，按危险程度用不同强，按危险程度用不同强度的化疗方案。度的化疗方案。n化疗方案合理组合，包括新型药物的应用。化疗方案合理组合，包括新型药物的应用。如左如左旋门冬酰胺酶长效制剂旋门冬酰胺酶长效制剂-培门冬酰胺酶的应用，靶培门冬酰胺酶的应用，靶向向BCR/ABLBCR/ABL融合基因融合基因-格列卫的应用等。格列卫的应用等。n强有力的支持治疗强有力的支持治疗:空气净化层流病房的建立空气净化层流病房的建立,有有效抗菌素、抗病毒、抗霉菌药物、高效价丙种球蛋效抗菌素、抗病毒、抗霉
5、菌药物、高效价丙种球蛋白等的应用白等的应用,预防治疗了骨髓抑制期的感染。造血预防治疗了骨髓抑制期的感染。造血因子、因子、GMGM、CSFCSF、G-CSF G-CSF 浓缩红细胞、血小板的输浓缩红细胞、血小板的输注缩短了强化疗所致骨髓抑制期注缩短了强化疗所致骨髓抑制期,加速了造血的恢加速了造血的恢复。复。The Childrens Hospital of Soochow UniversityThe Childrens Hospital of Soochow University存在问题n化疗不足：国内化疗不足：国内20 20 世纪世纪70 70 至至80 80 年代由于条件限制年代由于条件限制
6、,化化疗方案偏弱疗方案偏弱,复发多复发多,特别是早期复发病人多特别是早期复发病人多n过渡化疗：过渡化疗：80 80 至至90 90 年代初年代初,治疗方案强治疗方案强,提高了持续完提高了持续完全缓解率，但增加了化疗相关死亡、远期毒性及生活质量全缓解率，但增加了化疗相关死亡、远期毒性及生活质量下降下降n随意性很大（方案、剂量）随意性很大（方案、剂量）n一些医生家长存在误区：方案宁强勿弱一些医生家长存在误区：方案宁强勿弱n为为“保险保险”延长化疗时间，对长期化疗危险性认识不足延长化疗时间，对长期化疗危险性认识不足The Childrens Hospital of Soochow Universit
7、y强烈化疗的风险性 n绝大部分化疗药物均可引起骨髓抑制、免绝大部分化疗药物均可引起骨髓抑制、免疫抑制继发严重感染疫抑制继发严重感染 n化疗可引起严重器官损害（常不可逆）：化疗可引起严重器官损害（常不可逆）：大剂量大剂量MTXMTX可引起脑白质病可引起脑白质病;烷化剂可引起不育症烷化剂可引起不育症;蒽环类药物可引起心肌损害蒽环类药物可引起心肌损害;门冬酰胺酶可引起胰腺炎。门冬酰胺酶可引起胰腺炎。The Childrens Hospital of Soochow University儿童ALL化疗原则 n早期强烈化疗：早期强烈化疗：诱导缓解治疗诱导缓解治疗 早期强化治疗早期强化治疗 巩固治疗（即庇
8、护所预防）巩固治疗（即庇护所预防）中间维持治疗和再诱导治疗（延迟强化）中间维持治疗和再诱导治疗（延迟强化）n后期维持治疗：原则为低强度长疗程后期维持治疗：原则为低强度长疗程2 23 3年年n根据不同危险度予相应的不同强度治疗根据不同危险度予相应的不同强度治疗The Childrens Hospital of Soochow Universityn指导思想：在不影响疗效同时指导思想：在不影响疗效同时,更强更强调按照危险程度用药调按照危险程度用药,个体化用药，个体化用药，降低标危方案强度。降低标危方案强度。n方案特点方案特点:最大程度降低低危组患儿最大程度降低低危组患儿的用药剂量，的用药剂量，HD
9、-Ara-CHD-Ara-C、HD-MTXHD-MTX、HD-HD-L-AspL-Asp用于高危患儿，最大程度的降低用于高危患儿，最大程度的降低复发率。复发率。The Childrens Hospital of Soochow Universityn分型：分型：NCINCI标准标准n实验室技术：采用实验室技术：采用WHOWHO标准标准MICMMICMn采用国际接轨、统一采用国际接轨、统一CCLG/AL-08CCLG/AL-08化疗方案化疗方案参考北京儿童医院参考北京儿童医院9898、2003/ALL2003/ALL；香港威尔；香港威尔斯亲王医院；德国斯亲王医院；德国BFMBFM；美国；美国St
10、 JudeSt Jude儿童研究儿童研究医院；美国医院；美国COGCOG；荷兰协作组经验。；荷兰协作组经验。nMRDMRD采用美国采用美国St JudeSt Jude儿童研究医院、德国儿童研究医院、德国BFMBFMThe Childrens Hospital of Soochow University低危低危中危中危高危高危早期治疗早期治疗反应好反应好早期治疗早期治疗反应差反应差早期治疗早期治疗维持维持原危险度原危险度提高危提高危险度级别险度级别维持原维持原治疗强度治疗强度提高提高治疗强度治疗强度The Childrens Hospital of Soochow University诊断时白细
11、胞数：诊断时白细胞数：WBC50WBC5010109 9/L/L诊断时年龄诊断时年龄:年龄年龄1 1岁岁;10;10岁岁 免疫分型免疫分型T-ALLT-ALL；成熟；成熟B-ALLB-ALL染色体低二倍体染色体低二倍体染色体核型及融合基因不好染色体核型及融合基因不好早期治疗反应：早期治疗反应：泼尼松试验治疗第泼尼松试验治疗第8 8天白血病细胞数天白血病细胞数1000/ul1000/ul诱导缓解治疗第诱导缓解治疗第1515天、天、3333天骨髓缓解状态天骨髓缓解状态M2M2、M3M3MRDMRD水平高水平高The Childrens Hospital of Soochow University初
12、步划分初步划分危险度危险度年龄年龄融合基因融合基因细胞遗传学细胞遗传学免疫表型免疫表型WBCThe Childrens Hospital of Soochow UniversitynWBCWBC5050109/L109/L同时年龄同时年龄1 1岁且岁且1010岁；岁；n非非T-ALLT-ALL，即，即B B系系ALLALL（除外成熟（除外成熟B B）;n所有所有t(12;21)t(12;21)或或TEL-AML1TEL-AML1融合基因；融合基因；n无无t(9;22)t(9;22)或或BCR/ABLBCR/ABL融合基因；融合基因；n无无t(4;110t(4;110或或MLL/AF4MLL/A
13、F4融合基因；融合基因；n无无t(1;19)t(1;19)或或 E2A-PBX1E2A-PBX1融合基因融合基因;n第第8 8天外周血幼稚细胞天外周血幼稚细胞1000/l1000/l（即强的松反应良（即强的松反应良好）；好）；n治疗第治疗第1515天骨髓呈天骨髓呈M1M1或或M2M2，第，第3333天骨髓完全缓解天骨髓完全缓解n第第3333天天MRD(PCRMRD(PCR或流式细胞术或流式细胞术)10-4)10-4 必须同时符合以上几条必须同时符合以上几条The Childrens Hospital of Soochow Universityn第第8 8天评估强的松反应良好）；天评估强的松反应
14、良好）；n无无t(9;22)t(9;22)或或BCR/ABLBCR/ABL融合基因；融合基因；n第第3333天天MRD10-2(MRD5%)(5%)，呈，呈M2/M3M2/M3n不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为即可诊断为HRHRThe Childrens Hospital of Soochow University儿童儿童ALL治疗方案治疗方案（1 1）初始诱导化疗方案：）初始诱导化疗方案：VDLDVDLD（2 2）缓解后早期强化：）缓解后早期强化：CAMCAM方案方案（3 3）缓解后巩固治疗：）缓解后巩固治疗：mMmM方案方案（4 4
15、）延迟强化治疗：）延迟强化治疗：1)VDLP1)VDLP（D D）方案）方案 2 2）CAMCAM方案方案 中危组患者插入中危组患者插入8 8周维持治疗（即用周维持治疗（即用8 8周周6-6-MP+MTXMP+MTX方案）。方案）。中危组患者重复一次上述中危组患者重复一次上述VDLPVDLP（D D）和）和CAMCAM方案。方案。n高危组缓解后早期强化治疗高危组缓解后早期强化治疗2 2轮轮CAMCAM方案方案;巩固治疗：巩固治疗：6 6个疗程的联合大个疗程的联合大剂量化疗（剂量化疗（HR-1HR-1，HR-2HR-2，HR-3HR-3）*2 2，延迟强化治疗延迟强化治疗:VDLPVDLP（D
16、D）和）和CAMCAM方案。方案。The Childrens Hospital of Soochow University(5)(5)维持治疗方案：维持治疗方案：1)6-MP+MTX 1)6-MP+MTX方案：方案：n6-MP 50mgm-2d-16-MP 50mgm-2d-1，持续睡前空腹口服；，持续睡前空腹口服；nMTX 15-30mgm-2MTX 15-30mgm-2，每周，每周1 1次，口服或肌注，持续次，口服或肌注，持续至终止治疗（男至终止治疗（男2.5-32.5-3年，女年，女2-2.52-2.5年）。年）。n根据根据WBCWBC调整方案中的药物剂量。调整方案中的药物剂量。2)VD
17、 2)VD方案（方案（6-MP+MTX6-MP+MTX方案期间每方案期间每4-84-8周插入）：周插入）：nVCR 1.5mgm-2d-1VCR 1.5mgm-2d-1，1 1次，每次最大绝对量不次，每次最大绝对量不超过超过2mg2mg；nDXM 6-8mgm-2d-1DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7d1-7。The Childrens Hospital of Soochow University儿童ALL庇护所预防性治疗 n由于体内存在由于体内存在“血脑屏障血脑屏障”和和“血睾屏障血睾屏障”等白等白血病细胞的天然药物性庇护所血病细胞的天然药物性庇护所,髓外白血病的复髓外白血病的复发直
18、接影响白血病的存活时间发直接影响白血病的存活时间,导致全身复发导致全身复发,若不进行庇护所预防若不进行庇护所预防,有有40%40%的小儿的小儿ALL ALL 在在CR CR 后后3 3 年内发生年内发生CNSL,CNSL CNSL,CNSL 占小儿占小儿ALL ALL 复发的复发的75%75%。男。男孩孩7.7%7.7%发生睾丸白血病。发生睾丸白血病。nCNSL CNSL 的发生是因为的发生是因为CNS CNS 是白血病细胞的庇护所是白血病细胞的庇护所,往往微量白血病细胞在诊断往往微量白血病细胞在诊断ALL ALL 时已潜入时已潜入,由于血由于血脑屏障的存在脑屏障的存在,常用的化疗药物如常用的
19、化疗药物如VCRVCR、DNRDNR、Ara-CAra-C、CTXCTX、L-ASP L-ASP 等不易透过血脑屏障杀灭脑等不易透过血脑屏障杀灭脑脊液中的白血病细胞脊液中的白血病细胞,而往往在脑膜上增殖并发而往往在脑膜上增殖并发生生CNSL,CNSL,从而导致骨髓及髓外复发。因此庇护所从而导致骨髓及髓外复发。因此庇护所预防性治疗十分重要预防性治疗十分重要,应从化疗一开始并贯穿整应从化疗一开始并贯穿整个维持治疗。个维持治疗。The Childrens Hospital of Soochow UniversityHD-MTX 能有效预防CNSL 及TL n巩固治疗阶段，巩固治疗阶段，HD-MTX
20、2-5 g/mHD-MTX 2-5 g/m2 2能够通过能够通过血脑屏障和血睾屏障有效预防髓外白血病血脑屏障和血睾屏障有效预防髓外白血病的复发。的复发。n北京儿童医院曾经比较北京儿童医院曾经比较HD-MTXHD-MTX与放疗对预与放疗对预防防CNSLCNSL的效果，自的效果，自19911991年年1 1月月20002000年年1212月月对对ALL 429ALL 429例用例用HD-MTX 3g/mHD-MTX 3g/m2 2 作庇护所预作庇护所预防得到明显疗效防得到明显疗效(即使在高危组即使在高危组)。因此大。因此大部分部分ALLALL不需做预防性照射。不需做预防性照射。n确诊确诊CNSL,
21、1CNSL,1岁岁,颅脑照射颅脑照射 The Childrens Hospital of Soochow UniversityMTX药物浓度监测的应用及意义（一）（一）MTX的作用机制的作用机制nMTXMTX化学结构与叶酸相似，可与二氢叶酸还化学结构与叶酸相似，可与二氢叶酸还原酶（原酶（DHFRDHFR）形成不可逆结合，阻止该酶）形成不可逆结合，阻止该酶将体内二氢叶酸（将体内二氢叶酸（FH 2FH 2）还原四氢叶酸（）还原四氢叶酸（FH 4 FH 4），使细胞内有毒的抑制底物谷氨酰），使细胞内有毒的抑制底物谷氨酰的的FH 2 FH 2 量堆积，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核量堆积，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶
22、核苷酸的从头合成因一碳基团不能转移而停苷酸的从头合成因一碳基团不能转移而停止，止，DNADNA和和RNARNA的合成中断而产生细胞毒作的合成中断而产生细胞毒作用。用。The Childrens Hospital of Soochow University注射用甲氨喋呤注射用甲氨喋呤（MTX）及其化学结构及其化学结构The Childrens Hospital of Soochow University 甲酰四氢叶酸（救援剂）四氢叶酸 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 5，10-甲酰 四氢叶酸 二氢叶酸 叶酸 脱氧尿苷酸 脱氧胸苷酸 DNA 图1 甲氨蝶呤阻断DNA合成的作用环节和甲酰四氢叶酸救援机制 脱氧胸苷
23、酸合成酶 还原酶The Childrens Hospital of Soochow University（二）（二）HD-MTX不良反应不良反应 MTX MTX主要作用于主要作用于S S期期，对，对G1G1期和期和G1/SG1/S转换期转换期也有一定作用，对处于增殖期的细胞作用也有一定作用，对处于增殖期的细胞作用最强。因此，最强。因此，MTXMTX对所有快速分裂的正常细对所有快速分裂的正常细胞如胞如肠道上皮细胞肠道上皮细胞和和骨髓细胞骨髓细胞等有严重毒等有严重毒性，主要表现为口腔炎、胃炎、腹泻，严性，主要表现为口腔炎、胃炎、腹泻，严重时有便血重时有便血;白细胞减少，严重时血象下降白细胞减少，严
24、重时血象下降、自发性出血和危及生命的感染危险。、自发性出血和危及生命的感染危险。The Childrens Hospital of Soochow UniversityHD-MTX口口腔粘膜损伤腔粘膜损伤HD-MTX皮皮肤损伤肤损伤The Childrens Hospital of Soochow University（三）三）ALL治疗中为治疗中为MTX为何需大剂量使用为何需大剂量使用 1 1）MTXMTX选择性差，毒性大，抗瘤谱窄。选择性差，毒性大，抗瘤谱窄。由由于于MTXMTX向细胞的渗入靠主动转运，而肿瘤细向细胞的渗入靠主动转运，而肿瘤细胞表面缺乏胞表面缺乏MTXMTX进入细胞的转运部
25、位，只有进入细胞的转运部位，只有当血浆中游离药物浓度较高时，才能被动当血浆中游离药物浓度较高时，才能被动扩散透入细胞。扩散透入细胞。2 2）肿瘤细胞对）肿瘤细胞对MTXMTX的耐药性严重，的耐药性严重，其耐药其耐药机制有机制有:阻止阻止MTXMTX向细胞内转运向细胞内转运;诱导产生变诱导产生变型的型的DHFRDHFR，使之与，使之与MTXMTX的亲和力降低的亲和力降低;增加增加细胞内细胞内DHFRDHFR的浓度的浓度;使细胞使细胞MTXMTX多谷氨酸化多谷氨酸化能力降低能力降低;降低胸腺嘧啶核苷酸合成酶活性降低胸腺嘧啶核苷酸合成酶活性。The Childrens Hospital of Soo
26、chow University 所以，临床一般先用大剂量所以，临床一般先用大剂量MTXMTX，使被动，使被动扩散进入瘤细胞内的扩散进入瘤细胞内的MTXMTX有效浓度大为提有效浓度大为提高（高（10-5 mol/L10-5 mol/L），达到足以使），达到足以使DHFRDHFR失失活的水平，继而用甲酰四氢叶酸钙（活的水平，继而用甲酰四氢叶酸钙（leucovorinleucovorin，CFCF）解救。正常细胞通过）解救。正常细胞通过CFCF的救缓，绕开了的救缓，绕开了MTXMTX阻断叶酸循环的通路阻断叶酸循环的通路，从旁路补偿了，从旁路补偿了MTXMTX引起的叶酸不足，迅引起的叶酸不足，迅速扩充
27、细胞内叶酸辅酶池，减轻了速扩充细胞内叶酸辅酶池，减轻了MTXMTX的的毒性反应。毒性反应。The Childrens Hospital of Soochow Universityn影响影响MTXMTX的血药浓度因素很多，如患者的的血药浓度因素很多，如患者的年龄、肝肾功能、血浆蛋白的含量、肾清年龄、肝肾功能、血浆蛋白的含量、肾清除率、胆汁分泌、尿的酸碱度、肿瘤类型除率、胆汁分泌、尿的酸碱度、肿瘤类型、患者体质情况以及接受其他药物治疗所、患者体质情况以及接受其他药物治疗所产生的药物相互作用等都能直接或间接地产生的药物相互作用等都能直接或间接地影响血浆中游离影响血浆中游离MTXMTX的浓度。其在体内
28、的的浓度。其在体内的吸收、分布、生物转化和排泄存在很大的吸收、分布、生物转化和排泄存在很大的 体差异，尽管体差异，尽管HD-MTX-CFRHD-MTX-CFR化疗中有化疗中有CFCF的救的救援，但仍然有不同程度的毒性反应，甚至援，但仍然有不同程度的毒性反应，甚至有致死的危险。有致死的危险。The Childrens Hospital of Soochow Universityn如何保证临床上既要使用大剂量MTX治疗肿瘤而又不致产生严重的毒副反应?An:MTX血药浓度监测!The Childrens Hospital of Soochow Universityn血药浓度监测血药浓度监测是以药代动
29、力学原理为指导，分是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用药。药。n目前，只有进行目前，只有进行MTXMTX的血药浓度监测才能满足治的血药浓度监测才能满足治疗的个体化，增加疗效，减少毒副作用，降低疗的个体化，增加疗效，减少毒副作用，降低药动学差异，增加患者依从性。同时，药动学差异，增加患者依从性。同时，MTXMTX也是也是目前唯一一种临床上要求监测血药浓度的抗肿目前唯一
30、一种临床上要求监测血药浓度的抗肿瘤药物。瘤药物。The Childrens Hospital of Soochow University（四）如何应用（四）如何应用MTX浓度进行解救浓度进行解救 四氢叶酸钙解救原则：四氢叶酸钙解救原则：15mg/m15mg/m2 2,iv,iv 共三共三次，分别在第次，分别在第42h42h，第，第48h48h，第，第54h54h；或者；或者4242小时统一按小时统一按15mg/m15mg/m2 2解救，解救，4848小时以后小时以后按照按照MTXMTX血药浓度解救，但至少血药浓度解救，但至少3 3次。次。HD-HD-MTX 2g/mMTX 2g/m2 2如无血
31、药浓度检测条件可不做如无血药浓度检测条件可不做。The Childrens Hospital of Soochow Universityn于于MTXMTX输注输注4242小时后，小时后，4848小时前测小时前测MTXMTX血浓血浓度度，为，为4848小时解救做准备。小时解救做准备。n如如4848小时前小时前MTXMTX血浓度血浓度0.25mol/L0.25mol/L，继续完成继续完成4848、5454小时解救（均按小时解救（均按15mg/m215mg/m2解解救）；如救）；如4848小时前小时前MXTMXT血浓度血浓度0.25mol/L0.25mol/L，根据结果调整，根据结果调整4848小时
32、的解救（按小时的解救（按四氢叶四氢叶酸钙解救表酸钙解救表），并复查），并复查4848小时小时MTXMTX血浓度。血浓度。n如如4848小时血浓度小时血浓度0.25mol/L0.25mol/L，完成，完成5454小时解救后停止解救；如小时解救后停止解救；如4848小时测小时测MTXMTX血浓血浓度度0.25mol/L0.25mol/L，根据结果调整，根据结果调整5454、6060、6666小时的解救（按小时的解救（按四氢叶酸钙解救表四氢叶酸钙解救表），），并复查并复查6666小时小时MTXMTX血浓度。血浓度。The Childrens Hospital of Soochow Universit
33、yn6666小时后，每小时后，每2424小时查小时查MTXMTX血浓度，并根血浓度，并根据结果每据结果每6 6小时解救，直至小时解救，直至MTXMTX血浓度血浓度0.25mol/L0.25mol/L。n若若4848小时小时MTXMTX血浓度血浓度5mol/L5mol/L，四氢叶，四氢叶酸钙解救计量酸钙解救计量CFCF（mgmg）=MTX=MTX（mol/Lmol/L）体重（体重（kgkg），应用依据），应用依据6 6小时前小时前MTXMTX水平水平（即（即4242小时的浓度结果）。小时的浓度结果）。n注意：为避免高血钙，注意：为避免高血钙，CFCF计量应计量应20mg/kg20mg/kg，1 1小时小时输注给药。输注给药。The Childrens Hospital of Soochow University5 75mg/m2 460mg/m2 345mg/m2 230mg/m2 115mg/m2 0.25 NO RESCUE 0 2 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96MTX血浓度（血浓度（mol/L）HD-MTX开始时间（小时）开始时间（小时）四氢叶酸钙解救表四氢叶酸钙解救表The Childrens Hospital of Soochow Universityn 谢谢谢谢
