1、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与处理开县卫生学校开县安康医院易炳宪概概 述述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称“冠心病（CHD）”冠心病分五类：无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）心绞痛型（稳定型、不稳定型）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型病因病因危险因素危险因素 动脉粥样硬化的危险因素，包括：1.血脂异常：VLDL、LDL2.高血压3.糖尿病4.吸烟5.遗传因素6.体力活动减少7.年龄8.性别9.饮酒10.其他发病机制发病机制病理生理病理生理冠脉粥冠脉粥样硬化样硬化冠脉管冠脉管腔狭窄腔狭窄冠脉供冠
2、脉供血储备血储备能力能力心肌供心肌供血相对血相对减少减少安静时安静时心肌供心肌供血供氧血供氧能满足能满足活动活动增加增加心肌需心肌需氧量氧量心肌供心肌供血不足血不足心绞痛心绞痛无症状无症状性心肌性心肌缺血型缺血型冠心病冠心病血栓血栓形成形成或痉挛或痉挛心肌心肌供血供血痉挛痉挛出血出血斑块脱落斑块脱落血栓形成等血栓形成等心肌供心肌供血急剧血急剧或中断或中断心肌缺血心肌缺血性坏死性坏死心肌梗死心肌梗死长期心长期心肌缺血肌缺血心肌心肌纤维化纤维化缺血性缺血性心肌病心肌病型冠心病型冠心病自律细自律细胞受损胞受损猝死型猝死型冠心病冠心病一、稳定型心绞痛临床表现临床表现 发作性胸痛 胸痛特点1、部位：胸骨
3、中段2、性质：压榨、紧缩、濒死感3、持续时间：3-5分钟/次4、放射：左肩、颈、咽、颌等5、缓解：停止诱因、硝酸甘油 诱发因素1、劳累2、情绪激动3、寒冷4、饱食5、其他：如吸烟等诊断依据诊断依据 典型的发作性胸痛 心电图：ST段压低、T波倒置（阳性率50%）心电图连续监测：即Holter 冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法 64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受心电图检查冠状动脉造影稳定型心绞痛严重程度分级稳定型心绞痛严重程度分级 一般体力活动 发作条件 （如步行或登楼）级：不受限 强、快、长体力活动 级：轻度受限 中等体力活动或其他诱因 级：明显受限 登一层楼或较短步行 级：任
4、何活动受限 任何活动或安静时可发作稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗发作时休息避免各种诱因控制危险因素药物治疗硝酸酯类：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨醇-受体阻滞剂：美托洛尔25-100mg,2-3次/日 阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日 比索洛尔5-10mg,1次/日钙离子拮抗剂：硝苯地平10-20mg,3次/日 维拉帕米40-80mg,3次/日 维帕缓释片120-480mg,1次/日介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.减轻症状和发作2.预防心梗和猝死二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞
5、痛不稳定型心绞痛临床特点临床特点 1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低 2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加 3.出现静息或夜间心绞痛发作 4.胸痛放射至附近或新的部位 5.发作时出现新的相关症状 6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解 心电图有典型心肌缺血表现 冠脉造影多有明显狭窄不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层 高危：20分钟静息心绞痛，ST段改变 中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变 低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变不稳定型心绞痛的分级不稳定型心绞痛的分级 级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛 级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，4
6、8h内无）级：急性静息心绞痛（48h内再次发作）不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗卧床休息吸氧镇静心电监护药物治疗1.抗缺血药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白受体阻滞剂3.抗凝治疗：肝素或小分子肝素 水蛭素 低右介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.即刻缓解症状2.避免心梗三、急性心肌梗死诱诱 因因 约50%患者有诱发因素：剧烈运动 情绪波动 供血供氧减少的全身性疾病先兆症状先兆症状 约50%以上患者有先兆：数日前有乏力、胸部不适等 活动后心悸、气急、烦躁等
7、不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等 ST段一过性抬高或假性正常化症状症状 胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解 注意：个别可出现上腹、下颌、肩背部疼痛 伴随：冷汗，烦躁不安，恐惧或濒死感 其他严重表现：心衰、心律失常、休克并发状并发状 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂或关闭不全心尖区收缩中晚期喀嚓音和吹风样收缩期杂音 心脏破裂：死亡 室壁瘤：栓塞：见于起病后1-2周左室附壁血栓脑、肾、脾、四肢栓塞下肢静脉血栓肺栓塞 心肌梗死后综合征：数周或数月内出现表现：心包炎、胸膜炎、肺炎机理：对坏死物的变态反应心梗后心功的确定（心梗后心功的确定（Killip分级）分级）级：
8、无明显左心衰 级：轻中度左心衰（奔马律，肺罗音两肺门以下）级：急性肺水肿（罗音超过两肺门水平）级：心源性休克，伴或不伴肺水肿诊断依据诊断依据 1.临床表现：如上述。2.心电图：快捷、方便、准确。图示：宽而深的病理性Q波；ST段抬高呈弓前向上；T波倒置。注意：心内膜下梗死无 ECG动态变化对明确诊断具有非常重要的意义：T波高尖ST段抬高病理性Q波形成 3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）6h 24h 3-4d正常心电图心肌梗塞定位诊断梗塞部位梗塞部位表现导联表现导联受累的冠脉受累的冠脉前间壁前间壁 V V1 1、V V2 2、V V3 3左前降支室间隔分支左前降支室间隔分支前壁前壁 V V3 3、V
9、 V4 4、V V5 5左前降支远端左前降支远端前侧壁前侧壁V V5 5、V V6 6 、I I、avLavL左前降支中部或左回旋支左前降支中部或左回旋支高侧壁高侧壁I I、avLavL左回旋支左回旋支广泛前壁广泛前壁V V1 1-V-V6 6左前降支及左回旋支左前降支及左回旋支下壁下壁、aVFaVF右冠状动脉或左回旋支之后降支右冠状动脉或左回旋支之后降支正后壁正后壁V V7 7-V-V9 9右冠状动脉房屋支或左回旋支右冠状动脉房屋支或左回旋支右心室右心室V V3 3R-VR-V6 6R R右冠状动脉右冠状动脉急性下壁心肌梗死（aVF）鉴别认断鉴别认断鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心
10、肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1.部位部位 2.性质性质 3.诱因诱因 4.时间时间 5.频率频率 6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效气肿或肺水肿气肿或肺水肿血压血压心包摩擦音心包摩擦音坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现 1.发热发热 2.血白细胞增加血白细胞增加 （嗜酸细胞减少）（嗜酸细胞减少）3.血沉增快血沉增快 4.血清心肌酶血清心肌酶心电图心电图胸骨中、上段之后胸骨中、上段之后压榨性或窒息性压榨性或窒息性劳力、情绪激动、受寒、饱餐劳力、情绪激动、受寒、饱餐短，短，15分钟之内分钟之内频繁发作频繁发作显著缓解显著缓解极少极少升高或无明显变化升高或无明显变化无无无无无无无无不升高不升高无变化或暂时
11、性无变化或暂时性ST-T变化变化相同，但可在较低位置或上腹部相同，但可在较低位置或上腹部相似，但更加剧烈相似，但更加剧烈不常有不常有长，可达长，可达30分钟以上分钟以上不频繁不频繁作用较差作用较差常有常有常降低，甚至发生休克常降低，甚至发生休克可有可有常有常有常有常有常有常有升高升高有特征性和动态变化有特征性和动态变化急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗社区处理一般治疗安静平卧地西泮10mg,im镇痛吗啡5-10mg,ih药物治疗1.极化液：10%GS500ml +KCl1.5g +胰岛素8u2.硝酸酯类药：立即舌下含化硝酸甘油1片 硝酸甘油静滴,10ug/mi开始（逐渐加速,不超100ug/
12、mi）监测心电监测血压监测呼吸监测转院积极联系上级医院1.防止病情加重2.争取时间转院建立静脉通道（多通道、大）吸氧冠心病的二级预防冠心病的二级预防 抗血小板聚集，抗心绞痛 预防心律失常，控制血压 控制血脂水平，戒烟 控制饮食，治疗糖尿病 普及冠心病知识，鼓励适量运动全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）一、全科医生临床带教存在的
13、主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不
14、能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点 全科医学概念二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点 全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点 全科
15、医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点 全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用
16、辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科
17、的人员以后才实现的。三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法 注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们
18、在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式，问题式学习学习)教学模式的引入三、临床带教方法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达
19、到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学
20、问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法 突出
21、全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车
22、晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。谢谢！
