1、常见西医疾病急性上呼吸道感染（中医不涉及）【病因和发病机制】急性上呼吸道感染大多数由病毒引起。细菌（溶血性链球菌）感染可直接或继病毒感染之后发生。感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。【临床表现】1.普通感冒：俗称“伤风”，鼻咽部卡他症状（喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕）为主要表现。2.病毒性咽炎（咽痒和灼热感，咽痛不明显）喉炎（明显声嘶、讲话困难等）3.疱疹性咽峡炎：明显咽痛、发热、病程约为1周4.咽结膜炎：发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血5.细菌性咽-扁桃体炎：咽痛明显、伴发热、畏寒、体温达39以上。【实验室及其他检查】1.血象 病毒性感染-白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染
2、-白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。2.病毒和病毒抗原的测定【治疗】1.抗病毒治疗吗啉双胍、病毒唑；2.对症治疗、防治继发细菌感染。急性气管支气管炎【病因】1感染 本病常在病毒感染的基础上继发细菌感染。2物理化学因素 3变态反应 【临床表现】1 急性上呼吸道感染症状首发 咳嗽、咳痰。2 胸部检查可无明显体征，或两肺呼吸音增粗，散在干、湿性啰音。3 如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。【诊断和鉴别诊断】1诊断主要根据病史及临床症状。2鉴别诊断流行性感冒 起病急骤，全身症状较显著，发热较高，常有流行情况，白细胞数正常或偏低。并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。急性上呼吸道感染 鼻咽部症状
3、较明显，一般无咳嗽、咳痰，胸部无异常体征。【治疗】1一般治疗和对症治疗 休息、保暖、多饮水、进易消化富有营养的饮食。2抗菌药物 合并细菌感染时，可根据感染程度，选用适当抗菌药物口服或注射治疗。慢性支气管炎【病因】1 本病多由急性支气管炎迁延而成。吸烟与本病有密切关系。2 感染是本病发生发展的重要因素，最常见。3 理化因素。4 气候。5 过敏。【临床表现】1 慢性反复发作的咳、痰或伴喘。2 感染是最常见诱因-急性发作、咳黄色粘液脓痰、咳嗽加重、痰量增加。3 后期并发症为阻塞性肺气肿原有症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。4 体征：发作时肺部可有散在的湿啰音，并发肺气肿时有肺气肿体征，早期肺功能正常
4、，小气道阻塞出现肺功能下降；早期X线无异常。【临床分型】1 单纯型：咳嗽咯痰为主；2 喘息型：咳嗽咯痰+喘息并伴哮鸣音。【临床分期】1 急性发作期（急性发作在1周内）2 慢性迁延期（迁延1月以上）3 临床缓解期（保持2月以上）【治疗】急性期治疗以抗菌治疗为主，祛痰镇咳、解痉平喘、对症支持治疗等。【预防】戒烟是首要措施慢性肺源性心脏病（中西医助理不涉及）【病因】病因：慢支并发阻塞性肺气肿为最常见的。病理学基础：肺动脉高压是肺心病形成的先决条 件，也是诊断肺心病的先决条件。【临床表现】1 肺心功能代偿期：慢支、肺气肿2 肺心功能失代偿期：呼衰和右心衰。3 并发症：肺性脑病，低钾、低氯、代碱，心律失
5、常等。【实验室检查】诊断本病最常用X线：右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出；了解呼吸功能情况做血气分析。【治疗】积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和CO2潴留，控制呼衰和心衰。若感染已控制，利尿剂无效，宜使用小剂量速效洋地黄制剂。支气管哮喘【概述】本病多由过敏、感染、理化刺激、自主神经功能紊乱等因素诱发。【发病机理】气道慢性变态反应性炎症-是本病发作和反复发作的最重要的因素。气道炎症导致气道高反应性。【临床表现】发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，用扩管剂或自行缓解。咳嗽变异型哮喘：仅有咳嗽症，运动性哮喘：则为运动时出现胸闷和呼吸困难。哮喘持续状态【肺功能检查】1.全项指标都下降，
6、支气管舒张试验阳性有助于本病诊断；2.“三性”：喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性。【鉴别诊断】心源性哮喘：常见于左心衰，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出有粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺瘀血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。【治疗】1.常用药物：2受体激动剂（首选）、茶碱类药物、激素、色甘酸钠等。2.急性发作期的治疗轻度2受体激动剂,不能控制+糖皮质
7、激素;中度2受体激动剂+氨茶碱+糖皮质激素（加量）;重度至危重者-首选糖皮质激素加氨茶碱静注、给氧、纠正水电解质紊乱、控制感染,不行则要机械通气。青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘肺炎【概述】是由肺炎球菌或肺炎链球菌引起的肺部感染。从吐痰性状、胸部X线、愈后情况、治疗选药区分记忆【肺炎球菌肺炎】无原发病的健康人在诱因下突起高热，咳铁锈色痰，可出现单纯疱疹，有败血症时可出现皮肤粘膜出血点，肺部体检早期无明显异常或仅有病变处呼吸音减弱和少许湿啰音，病变范围较大时有肺实变体征，消散期有湿啰音；愈后不留纤维瘢痕。最有意义的检查是X线。治疗首选青霉素。【葡萄球菌肺炎】多见于原有全身疾
8、病或慢性肺部疾病的患者或皮肤疖、痈细菌入血或年老体弱者。全身中毒症状多较重，严重者早期可出现休克，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰或粉红色乳状痰。X线检查；示肺叶或肺段实变，或呈多发性，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。治疗后肺部可有少许条索影；对抗菌素易出现耐药：治疗首选万古霉素。【克雷白杆菌肺炎】多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染；病情重，预后较差，痰可呈血性粘稠痰呈红砖色胶冻；线呈肺叶或小叶实变，叶间隙呈弧形下坠。可有多发性蜂窝状肺脓肿；及早使用有效抗生素是治疗的关键。抗生素选用氨基甙类+三代头孢。【肺炎支原体肺炎】儿童和青少年多发，起病缓慢。突出表现为阵发性干咳。X线为间质
9、性肺炎改变，肺实变体征不明显。冷凝试验阳性有助诊断。治疗首选红霉素等大环内酯类抗生素。肺结核【重要传染源】痰中有结核杆菌排出的人是重要传染源。【传播途径】主要是呼吸道（空气飞沫）。【分型】（依据X线）：（1）原发型肺结核：多见于儿童，好发于上叶底部、中叶或下叶上部。X线呈哑铃样影。（2）血行播散型肺结核。（3）浸润型肺结核：为成人与继发性肺结核病最常见类型，主要为内源性感染。典型者部位多在锁骨上下。（4）慢性纤维空洞型肺结核：X线有厚壁空洞，肺纹理呈垂柳状-是结核病重要的社会传染源。（5）结核性胸膜炎。【诊断】结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。【辅助检查】X线早期发现肺结核区分临床类型判断
10、活动性和疗效【治疗】化疗是所有结核病治疗的统一方法。药物：杀菌剂有异烟肼和利福平、链霉素；抑菌剂乙胺丁醇和吡嗪酰胺；咯血处理：中等量以上咯血取侧卧位，给垂体后叶素10u稀释后缓慢静推；大咯血要及时发现窒息征象（呼吸困难、烦躁、大汗、发绀），采取有效措施（头低足高俯卧位，叩背，迅速去口鼻咽中血块，必要时行气管切开）。咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核原发性支气管肺癌（助理不考）【概述】肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。肺癌的发病率随着年龄的增长而升高，一般在40岁以后开始增加，5060岁上升特别显著。发病率男性高于女性，本病病死率高，5年生存率约为10左右。【病因】肺
11、癌的病因复杂，目前尚未完全阐明。【病理和分类】(一)按解剖学部位分类l.中央型肺癌2.周围型肺癌(二)按组织学分类有鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、肺泡癌等5类。(三)肺癌的转移 直接蔓延、淋巴转移、血行转移及种植转移。【临床表现】(一)原发癌肿引起的症状1.咳嗽：常以阵发性刺激性干咳为首发症状，2.咯血：持续或间断痰中带血，不易控制，3.胸闷、气急 4.哮鸣音 5.发热：常在并发感染后，或晚期出现。6.消瘦和恶病质(二)肿瘤局部扩展引起的症状l.胸痛 2.吞咽困难 3.声音嘶哑 4.上腔静脉压迫综合征(三)癌肿远处转移症状l.肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。2.转移至脑、中
12、枢神经系统3.转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆4.肝转移【实验室和其他检查】(一)X线检查 是发现肺癌的重要方法之一。(二)痰液脱落细胞检查 可直接发现癌细胞，是简单而重要的早期诊断方法之一，其阳性率可达7080应取新鲜标本多次送检。(三)纤维支气管镜检查 能直接窥视生长于大支气管中的癌瘤，对中央型肺癌诊断有帮助，并可取病变组织做病理检查或取分泌液做脱落细胞检查。(四)活组织检查 病理学检查对肺癌的确诊和组织分型具有决定性意义。(五)其他 放射性核素肺扫描、开胸探查等。【诊断】40岁以上，特别是男性，长期吸烟或有职业性致癌物质接触史者，出现下列情况应高度怀疑肺癌的可能性：原因不明的刺激性干咳
13、，治疗无效；有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质突然改变者；原因不明的持续性胸痛及腰背痛；无慢性呼吸道疾病，出现持续性痰中带血；同一部位反复出现肺炎；原因不明的肺脓肿；原因不明的四肢关节痛、杵状指(趾)、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征等；x线检查有局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大；原有肺结核已稳定，他处出现新病灶，或结核灶“恶化”，而抗结核治疗无效者。对以上可疑者应选择做痰检、支气管镜检、胸水和活组织检查等，以力求早期明确诊断。【治疗】手术根治为主，配合放化疗、放疗和免疫治疗。中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌心力衰竭（中西医助理不涉及）【基本知识
14、】1.心功能分级I级：有心脏病，体力活动不受限制。II级：有心脏病，体力活动轻度受限，但休息时无 症状。III级：体力活动明显受限，休息时无症状。IV级：休息时有症状。2.基本病因（1）原发性心肌病 （体质差）（2）心脏负荷过重 （任务重）后负荷增加（阻力增加）如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；前负荷增加（容量负荷）如室缺、房缺、甲亢、反流等。3 诱因（1）感染（尤其是呼吸道感染和感染性心内膜炎）（2）心律失常（3）劳累或激动（4）贫血、应急、输液过多过快（5）洋地黄应用不当（6）水电解质酸碱紊乱【慢性心力衰竭】左心衰（肺淤血、心排血量降低）症状：心源性呼吸困难、咳嗽咳痰，咯血
15、、乏力心慌尿少等。体征：两肺底部湿啰音、P2亢进（示肺动脉高压），心尖区 舒张早期期奔马律、心脏扩大。可出现交替脉（示左 心功能不全）。右心衰（体循环淤血）症状：各脏器淤血缺氧如胃、肝、肾等。体征：a、颈V怒张；b、肝颈V回流征（+）；肝大伴压痛 （有利于区别其它原因引起肝大）；c、心源性水 肿；d、舒张期奔马律、心脏扩大；e、心前区隆 起，可看到负性心尖搏动。全心衰：同时有左、右心衰表现。治疗方法：利尿、扩管、强心【急性心力衰竭】临床上以急性左心衰常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的危急重症。（1）急性心力衰竭的病因冠心病急性心梗(广泛前壁);感染性心内膜炎;高血压心脏病、心律失常等
16、。（2）临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，同时有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线片显示：早期间质水肿，上肺静脉充盈，肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝
17、大、肝颈静脉征（+）=右心衰心律失常各种快速性心律失常诊断主要依据临床表现结合心电图诊断。1.早搏（1）房早:受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等。（2）房室交界性早搏:通常不需治疗。（3）室早：美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者用受体阻滞剂。2.阵发性心动过速（1）房速：洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄，首选氯化钾补钾；非洋地黄引起者，可口服或静推洋地黄、钙拮抗剂等；（2）室速：无血流动力学障碍，首选利多卡因；静脉注射索他洛尔与普罗帕酮；洋地黄中毒者用苯妥英钠和钾盐；同步直流电复律。3.房颤：洋地黄与异搏定4.房扑：同步直流电复律；减慢心率使用异搏定、艾司洛尔、洋地黄；5.房室传导
18、阻滞度与度型心室率不太慢者，无需接受治疗。度型与度如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍应用药治疗。阿托品-阻滞部位位于房室结。异丙肾上腺索-任何部位的房室传导阻滞代偿间歇不完全=房早代偿间歇完全=室早代偿间歇完全+逆行P波=房室交界性早搏房率多0.20秒，每个P波后均有QRS波二度型：P-R间期进行性延长，直至一个P波后脱落QRS波二度型：P-R间期恒定不变，部分P波后无QRS波群三度：P-P与R-R间隔各有其固定规律，两者之间毫无关系；心房率心室率原发性高血压【诊断】收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。【用药的选择】常规：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）合并心衰选（血管紧张
19、素转换酶抑制剂ACEI）；老年人收缩期高压、心衰伴高血压选（利尿剂）；合并糖尿病、非血管性肾功能不全者选（ACEI）；心梗后患者选（ACEI）；脂质代谢异常者选（1受体阻断剂）等。ACEACE：禁用于高血钾、妊娠、肾动脉狭窄：禁用于高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者，最常见不良反应是干咳。者，最常见不良反应是干咳。冠状动脉粥样硬化性心脏病【危险因素】1 年龄、性别：40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快。女性更年期后发病率增加。2 血脂异常3 高血压4 吸烟5 糖尿病和糖耐量异常6 其他危险因素：肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张者；西方饮食方式；遗传因素；性情急躁，好胜心强者。【心绞痛】分类 劳
20、累性心绞痛（血管狭窄而致）自发性心绞痛（常为血管痉挛引起）稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛临床表现：诱因(劳力、情绪激动、寒冷、饱餐)，疼痛位置(胸骨上、中段之后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指)疼痛性质（压榨性或窒息性）持续时间（短，常短于15分钟)，发作频繁，应用硝酸甘油显著缓解。心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查（ST段压低0.1m以上）。冠脉造影是冠心病诊断方法中最可靠的检查（金标准）。好发血管-左冠脉前降支；好发部位-左室前壁。治疗：立即休息，舌下含化硝酸甘油。变异型心绞痛首选硝苯地平。梗死后心绞痛和变异型心绞痛的鉴别是：含服硝酸甘油不缓解。【急性心肌梗死】（一）基本病因
21、：冠脉粥样硬化。（二）发病机理：管腔严重狭窄和心肌缺血。（三）临床表现：心律失常：见于多数的患者，室性心律失常最多。心电图：宽而深的Q波、ST段弓背上抬、T波倒置。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高的程度能 较准确地反映梗死的范围，（四）治疗措施A.卧床，病后小时内溶栓；B.心律失常治疗 出现室性心律失常-立即用利多卡因；发生室颤-立即电除颤；II度II型或III度房室阻滞-人工心脏起搏器；急性前壁心梗并心室率升高-阿托品；预激合并房颤-胺碘酮；C.心衰-吗啡和利尿剂中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+含服硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+含服硝酸甘油不
22、缓解+ST段弓背太高=心梗V1 V5：广泛前壁V1 V3：前间壁V3V5：局限前壁V5 V7：前侧壁、aVF：下壁急性胃炎【概述】主要病损是糜烂和出血，故常称为急性糜烂出血性胃炎。病变可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。组织学特点是在粘膜固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润，而以中性粒细胞为主。【诊断】起病急，症状轻重不一，常觉上腹不适、疼痛、食欲不振，恶心、呕吐等。胃部出血常见，一般为少量、间歇性、可自止，但也可发生大出血而引起呕血和（或）黑粪。持续少量渗血可导致贫血。多数患者可以确定病因，急诊胃镜检查有助于诊断，应在出血后2448小时内进行，可见多发性糜烂、出血灶和黏膜水肿为特征的急性胃粘膜病
23、损。【鉴别诊断】1 消化性溃疡：消化性溃疡上腹部疼痛呈节律性、周期性，病程长。胃镜检查确诊病因。2 急性胰腺炎：急性胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休克。血尿淀粉酶或做腹部B超更易于鉴别。3 急性胆囊炎：胆囊炎、胆石症有反复发作的腹痛，常以右上腹为主，可放射至右肩背部。查体时可有巩膜、皮肤黄染，右上腹压痛、墨菲征阳性，或可触到肿大的胆囊。血胆红素定量检测有助于诊断。4 急性阑尾炎：急性阑尾炎早期可出现上腹痛、恶心、呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转移向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞计数增高、中性粒细胞明显增多。【处理原则】针对原发病采取处理。对严重原发病而高
24、度怀疑有急性胃粘膜病损的危险者，可以预服制酸剂和（或）H2受体拮抗剂来预防疾病的发生。由消炎药引起，应立即中止服药并用制酸剂来治疗。饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其他典型腹部疾病=急性胃炎慢性胃炎【概述】慢性胃炎一般无黏膜糜烂，故常称为慢性非糜烂性胃炎。其病理特点为淋巴细胞和浆细胞的黏膜浸润为主，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可存在，但量少。病变常呈片状不规则分布。【临床表现】多无典型症状，部分有消化不良症状（餐后中上腹部饱胀或疼痛，伴嗳气、泛酸、恶心、呕吐）。【实验室检查】胃液分析胃液分析血清学检查血清学检查A A型胃炎（慢型胃炎（慢性胃体炎）性胃体炎）胃酸胃酸缺乏缺乏血清胃泌素水平常明显升高
25、血清胃泌素水平常明显升高 B B型胃炎型胃炎（慢性胃窦（慢性胃窦炎）炎）不影响不影响胃酸胃酸分泌，有时分泌，有时反而增多反而增多血清胃泌素水平下降血清胃泌素水平下降胃镜及或组织检查：胃镜及或组织检查：1.1.浅表性胃炎浅表性胃炎红白相间，以红为主；红白相间，以红为主；2.2.萎缩性胃炎萎缩性胃炎红白相间，以白为主。红白相间，以白为主。所有活检标本均应检测幽门螺杆菌（所有活检标本均应检测幽门螺杆菌（HpHp）。）。【鉴别诊断】1 胃癌：慢性胃炎的症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于诊断。2 消化性溃疡：两者均有慢性上腹
26、痛，但消化溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性，并以消化不良为主。X线钡餐透视及胃镜检查有助于鉴别。【处理原则】目前用三联法:一种胶体铋剂+两种抗菌药质子泵抑制剂+两种抗菌药消化性溃疡【概述】消化性溃疡指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，故消化性溃疡可分为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）两种。胃溃疡好发于胃小弯侧，十二指肠溃疡好发于球部。【诊断】1 慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年；2 发作呈周期性，与缓解期相互交替。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神因素或消炎药物诱发。3 发作时上腹痛呈节律性。4 发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓
27、解时无明显体征。5 胃镜有确诊价值。【并发症】1.出血 2.穿孔（穿透性溃疡）3.幽门梗阻 4.癌变【鉴别诊断】胃癌：从症状上很难区分，通过內镜检查及病理检查可确诊。【治疗】1.抑制胃酸分泌。（H2阻滞剂、质子泵抑制剂）3.根除HP治疗。4.保护胃粘膜。周期性、节律性上腹痛+餐后13小时出现上腹痛=十二指肠溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便餐后0.51小时出现上腹痛=胃溃疡溃疡性结肠炎【概述】溃疡性结肠炎为一种原因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。主要临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。【病因】1.自身
28、免疫：结节性红斑、系统性红斑狼疮2.遗传因素3.感染因素：痢疾杆菌、溶组织阿米巴、病毒、真菌 4.精神因素：紧张、劳累【临床表现】1.消化系统表现：腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重2.全身表现：急性期或急性发作期常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速，病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。3.肠外表现：常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常的改变。【实验室及其他检查】1.血液检查：可有轻、中度贫血，重症患者白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。2.粪便检查 活动期有
29、粘液脓血便，镜检见红细胞和脓细胞。粪便病原学检查需反复多次进行（最少3次），检查内容包括常规致病菌培养、新鲜粪便找溶组织阿米巴滋养体及包囊、粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。3.免疫学检查 4.纤维结肠镜检查是最有价值的诊断方法【并发症】大出血肠穿孔癌变息肉中毒性结肠扩张 小肠炎与自身免疫反应有关的并发症【治疗】（1）休息（2）饮食与营养（3）药物治疗：柳氮磺砒啶、糖皮质激素、硫唑嘌呤（4）手术治疗脓血便+消瘦+结肠镜检“全结肠溃疡、多发息肉”=溃疡性结肠炎胃癌（中医不涉及）【临床表现】（一）症状l.上腹疼痛 最常见症状。2.食欲减退3.恶心呕吐 4.呕血、黑便5.全身症状：低热、疲乏无力、体重减
30、轻、贫血。(二)体征早期可无任何体征，一般到中晚期才有明显体征。1腹部肿块2淋巴结肿大 左锁骨上可触到肿大的淋巴结。3腹水 4伴癌综合征【转移途径】(1)直接蔓延至相邻器官(2)淋巴转移(3)血行转移癌(4)种植转移-种植于腹腔、盆腔。【实验室及其他检查】1血液检查呈低色素性贫血，血沉增快，血清癌胚抗原(CEA)阳性。2粪便隐血试验 常持续阳性。3X线钡餐检查 4胃镜检查 胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段，5超声内镜检查 【诊断与鉴别诊断】(一)诊断主要依赖x线钡餐检查和内镜加活组织检查。年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹部不适、食欲不振、体重明显减轻者，应警惕胃癌的可能性。(二)鉴别诊断胃
31、溃疡：依赖内镜加活组织检查。肝硬化（中西医助理不涉及）【概述】肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。【诊断】1 代偿期：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度肿大。2 失代偿期：A、全身症状：消瘦乏力，精神不振，肝性面容，低热；B、消化道症状：食欲不振、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、腹泻；C、出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、贫血；D、内分泌失调：蜘蛛痣、肝掌等，男性性
32、欲减退、乳房发育；女性月经不调。E、门脉高压：侧支循环建立和开放：（食管下段和胃底静脉、腹壁和脐周静脉、痣静脉）腹水 脾大【并发症】急性上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。【治疗】1 一般治疗：休息、饮食、支持治疗；2 药物治疗：保护肝细胞-强力宁、维生素；3 腹水治疗：利尿、人血白蛋白；4 门静脉高压的手术治疗；5 肝移植治疗。中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。【病因】我国最常见病因是：胆道疾病-胆结石。【病理分型】水肿型、出血坏死型。【诊断】（一）症状1
33、 腹痛：常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。2 恶心、呕吐及腹胀。3 发热4 休克：仅见于出血坏死型。5 水电解质及酸碱平衡紊乱。（二）体征1 水肿型：有腹部压痛（中度），有腹胀，无腹肌紧张与反跳痛。2 出血坏死型：有腹部压痛（明显），出现坏死、脓肿甚至腹膜炎时有肌紧张与反跳痛。（三）实验室检查：血、尿淀粉酶测定。早期诊断血清脂肪酶价值不如淀粉酶。【治疗治疗】禁食；禁食；胃肠减压；胃肠减压；H2H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂减少胃酸，抑制胰受体阻滞剂、质子泵抑制剂减少胃酸，抑制胰腺分泌；腺分泌；抑肽酶减少胰酶活性；抑肽酶减少胰酶活性；阿托品止痛；阿托品止痛；抗感染：青霉素、头孢。抗感染
34、：青霉素、头孢。暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AMS=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）、Cullen征（脐周青紫斑）+腹穿（洗肉水样）=出血坏死型胰腺炎细菌性痢疾【概述】是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。【诊断】季节（夏秋）+症状大便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。乙状结肠镜检查及X线钡剂检查，对鉴别慢性菌痢和其他肠道疾患有一定价值。【鉴别诊断】阿米巴痢疾：起病较缓，少有毒血症状，里急后重轻，大便次数较菌痢少，腹痛多在右侧。粪便
35、呈果酱样，有腥臭；乙状结肠镜检查可见散在溃疡，溃疡边缘整齐，边缘部分涂片及活检可查到阿米巴滋养体。【治疗】1.一般治疗：流质、半流质饮食；2.抗菌治疗：急性痢疾首选氟喹诺酮类；慢性痢疾联合使用两种不同类的抗生素；3.对症治疗。脓血便或黏液便+里急后重+发热=急性菌痢以上症状+病情2个月以上=慢性菌痢以上症状+儿童+高热、惊厥、嗜睡+休克或呼衰=中毒型菌痢病毒性肝炎【概述】主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重
36、症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。【诊断】各型病毒性肝炎的确诊主要藉抗原、抗体测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。甲型肝炎病毒标志物检测抗-HAVIgM阳性，提示存在HAV现症感染；乙型肝炎病毒标志物检测1.HBsAg、HBeAg及抗一HBc阳性俗称“大三阳”，提示HBV正在大量复制，有较强的传染性；2.HBsAg、抗一HBe及抗一HBc阳性俗称“小三阳”，提示HBV复制减少，传染性已降低。【鉴别诊断】溶血性黄疸：有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清间
37、接反应胆红素升高，大、小便中尿胆原增多。【治疗】1.一般治疗：适当休息，合理营养，禁止饮酒，避免劳累；2.抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定；3.对症治疗。发热+黄染+肝大+肝区有压痛或叩击痛+尿胆红素（+）+尿胆原（+）=急性黄疸型肝炎急性肾小球肾炎【定义】急性肾炎临床上表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。【病因和发病机制】是由溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。【实验室及其他检查】尿液检查 血尿为急性肾炎重要所见；血常规 红细胞计数及血红蛋白可稍低，白细胞计数可正常或增高，血沉增快；血化学及肾功能检查 肾小球滤过率（G
38、FR）呈不同程度下降；细胞学和血清学检查；血补体测定；肾活检。【治疗】一般治疗：卧床休息，饮食和入量控制；感染灶的治疗：青霉素；利尿：氢氯噻嗪、呋塞米；控制高血压：钙离子拮抗剂等。咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+水肿(眼睑颜面)+血压高补体C3=急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 【概述】慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，进展缓慢，可有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。【诊断】以青中年为主，男性居多。1多数起病缓慢、隐匿，病情反复，迁延不愈。2 有血尿、水肿和高血压。3 尿检有血尿和蛋白尿。4 肾功能异
39、常及血清补体、蛋白电泳检查。5 肾脏超声波检查。6 必要时肾穿刺活检。【治疗】应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目的，因此一般不用糖皮质激素及细胞毒性药物。1.一般治疗：控制蛋白质摄入量；2.药物治疗：首选ACEI。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1年=慢性肾小球肾炎肾病综合征【概述】肾病综合症是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿。【并发症】1.感染是最常见的并发症及引起死亡的主要原因；2.高凝状态及血栓栓塞合并症；3.钙及维生素D代谢紊
40、乱；4.低血容量；5.急性肾功能减退；6.肾小管功能障碍；7.动脉粥样硬化【治疗】1.一般治疗：休息和生活制度；低盐饮食2.对症治疗3.肾上腺皮质激素治疗尿路感染1.急性肾盂肾炎：【感染途径】上行感染最常见。主要为大肠杆菌。【临床表现】急性起病，高热伴寒战；膀胱刺激征，腰痛；肋脊角压/叩痛、上中输尿管点压痛。【实验室检查】a、尿常规：大量WBC或脓细胞；b、尿菌培养：【鉴别诊断】肾结核本病膀胱刺激症更突出，一般抗菌治疗无效，尿沉渣可找到 抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核病灶。【治疗】治疗有效：依经验选取用抗生素，如48小时体温未见下降应换用或加用另一种抗生素-等培养及药敏试验结果出来后调整抗
41、生素种类。疗程：1014天。治疗结束前应作尿培养：阴性每周复查一次尿培养连续3周，至第6周再查一次。仍为阴性则为完全治愈，如再次阳性则应重复疗程。用药：氨基糖甙类-G阴性杆菌；头孢菌素类-G阳性杆菌2.慢性肾盂肾炎：是肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症。【诊断】不只取决于反复发作的时间，如果有尿路梗阻、畸形、免疫功能低下等易患因素，病史超过半年，再加上下列中一条可诊断：肾外形表面凹凸不平且两肾大小不等。肾盂肾盏狭窄变形。肾小管功能持续损害。【治疗】联合应用几种抗生素，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛，每次0.25g，每天一次，或复方新诺明，每晚
42、服用12片，疗程半年至1年。3.急性膀胱炎：膀胱刺激症状、白细胞尿、血尿【治疗】初诊用药：复方新诺明和碳酸氢钠，3天疗法，一周复查。慢性肾衰竭（助理不涉及）【定义】各种慢性肾实质疾病缓慢进展,终致肾功能减退而至衰竭。【诊断】原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑CRF。【分期】分期分期肌酐清除率肌酐清除率CcrCcr血肌酐血肌酐ScrScr临床症状临床症状代偿期50%133mol/L无失代偿期2550%133221mol/L贫血、乏力、夜尿增多肾衰竭期1020%221442mol/L贫血、消化道症状肾衰竭终末期442mol/L尿毒症症状，水、电解质和酸碱平衡明显
43、紊乱【治疗】透析疗法：血肌酐高于707时应该开始透析治疗、不能替代内分泌和代谢功能。血液透析:生活质量高、费用贵、对小分子和中分子物质清除效果好。腹膜透析:费用低、适用于儿童、心血管不稳定患者、糖尿病肾病或不适合血液透析者。肾移植：1年存活率85%；5年60%。乏力、厌食+尿蛋白(+)、RBC(+)+Cr=慢性肾功能衰竭缺铁性贫血【病因】摄入不足而需要量增加；慢性失血；吸收不良【临床表现】1.贫血的表现：疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头昏眼花2.粘膜损害：口角炎、舌炎、咽下困难。3.皮肤干燥、毛发枯、异食癖【实验室检查】小细胞低色素贫血红细胞平均体积80fl红细胞平均血红蛋白量27pg红细胞血
44、红蛋白浓度（MCHC）64.4mol/L红细胞游离原卟啉（FEP）4.5g/gHb【治疗】首选口服补铁（硫酸亚铁）：510天网织红开始升高，2个月恢复，血红蛋白恢复后继续用药1个月，以补充贮备铁。青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺铁性贫血再生障碍性贫血（中医不涉及）【概述】再障是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，临床呈全血细胞减少的一组综合征。【临床表现】进行性贫血、出血及感染。【诊断】全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；一般无脾肿大；骨髓至少有一个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；一般抗贫血药物治疗无效。【治疗】重型再障尽早行造血干细胞移植或抗淋巴细胞
45、球蛋白等免疫抑制治疗。非重型再障首选雄性激素（如丙酸睾酮、司坦唑、达那唑等）。特发性血小板减少性紫癜【特点】血小板寿命缩短。骨髓巨核细胞增多但成熟障碍，急性多见于儿童，慢性多见于青年女性。【诊断要点】1.多次检查血小板减少。2.脾不大或轻度增大。3.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。4.激素治疗有效或脾切除有效5.排除继发血小板减少症。【治疗】首选肾上腺糖皮质激素，无效则行脾切除。【鉴别诊断】鉴别要点鉴别要点特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜病因无明显原因感染、药物、食物及其他致敏物质病理血管中有抗血小板抗体毛细血管中毒、过敏、通透性增强症状皮肤黏膜出血、月经过
46、多除皮肤紫癜伴发痒外，还有关节肿痛、胀痛，亦有血尿、荨麻疹体征紫癜全身性，皮肤、黏膜散在分布，此起彼伏，延绵不断紫癜对称分布于四肢，常成批出现实验室检查血小板减少，出血时间延长，血块退缩不良，骨髓巨核细胞增多并发育终止血象中嗜酸粒细胞增多，血小板计数正常，出现时间正常，血块退缩正常，骨髓巨核细胞正常青年女性+出血+血小板降低=特发性血小板减少性紫癜甲状腺功能亢进症（助理不涉及）【临床表现】1.心率增快，心音强，收缩偏高而舒张压偏低，脉压增大。2.甲状腺弥漫性、对称性肿大，其上可闻及血管杂音、扪及震颤。【检查】TT4、TT3、FT3、FT4升高；TSH降低（出现更早、更灵敏）；抗甲状腺抗体轻或中
47、度升高，治愈后降低。【治疗】1、药物-抑制甲状腺素合成（他巴唑）。2、核素碘131治疗：年龄大于35岁，不宜使用药物，不宜手术及术后易复发者。3、手术：适于明显大、有压迫症状、有结节、疑恶变及药物治疗复发者。怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢糖尿病【病因学分类】（一）1 型糖尿病（胰岛细胞破坏和功能衰竭，胰岛素绝对不足）（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）（三）妊娠（期）糖尿病（四）其他特殊类型糖尿病【临床表现】多饮、多食、多尿、消瘦、乏力【诊断标准】1.症状+随机血糖11.1mmol/L;或空腹血糖7.0mmol/L;或OGTT中 2h
48、11.1mmol/L。2.症状不典型者，需另一天再次证实。【急性并发症】1.糖尿病酮症酸中毒：呼气有烂苹果味，尿糖、尿酮体（+），血糖16.733.3mmol/L,血酮体4.8mmol/L。2.高渗性非酮症糖尿病昏迷:5070岁多发,多无糖尿病病史或轻,有多饮、多尿,多食不明显,血糖33.3mmol/L,血钠155mmol/L,渗透压350mmol/L，尿糖强阳性,尿酮无或轻。治疗同糖尿病酮症酸中毒【慢性并发症】（1）大血管病变，包括冠心病、脑血管病和外周血管病等。（2）微血管病变：包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。（3）神经病变（4）糖尿病足【治疗】综合治疗原则。合理应用口服降糖药物及必要时
49、注射胰岛素。磺脲类：适于胰岛尚有部分功能的病人双胍类：适于肥胖或超重的2型糖尿病。a-糖苷酶抑制剂：适于餐后高血糖为主要表现病人。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）。【胰岛素治疗】所有1型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。1.2型经饮食和口服药物控制不佳。2.急性并发症。3.严重慢性并发症。4.合并重症疾病。5.围手术期。6.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病。三多一少青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病类风湿关节炎【临床表现】本病发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见。女性患者约23倍于男性。大部分患者起病缓，在出现明显
50、关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节表现（小关节尤其是手关节的对称性多关节炎）(1)晨僵：(2)痛与压痛：(3)关节肿：(4)关节畸形：(5)关节功能障碍：【实验室和其他辅助检查】1.血象：血小板升高，部分全血细胞减少；2.血沉：活动期血沉加快；3.C反应蛋白升高；4.类风湿因子阳性；5.关节X线检查：期：关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松；期：关节间隙狭窄；期：关节面出现虫蚀样破坏；期：关节脱位或半脱位或关节强直。6.类风湿结节的活检。【诊断】晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；有三个或三个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有
