1、2022-10-151 1 了解关格的概念及定义。了解关格的概念及定义。2 2 明确关格的病因病理及病变部位。明确关格的病因病理及病变部位。3 3 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。熟悉关格的诊断及鉴别诊断。4 4 了解关格的预后。了解关格的预后。目的要求:目的要求:2022-10-15 小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,小便不通与呕吐不止并见名曰关格。小便不通与呕吐不止并见名曰关格。属于内科危重证,多由水肿、癃闭、属于内科危重证,多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。淋证等病证发展而来。乃因脾肾阴阳衰惫,气化不利,浊邪乃因脾肾阴阳衰惫,气化不利,浊邪内蕴所致。内蕴所致。一
2、、概一、概 述述2022-10-15 (一)病因病机:(一)病因病机:1、水肿、淋证、癃闭等病证,反复发作,迁延日久,水肿、淋证、癃闭等病证,反复发作,迁延日久,脾肾阴阳衰惫。脾肾阴阳衰惫。2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤(饮食不节、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤(饮食不节、忧思、酒色)脾肾阴阳加速衰减。忧思、酒色)脾肾阴阳加速衰减。脾阳亏损,肾阳衰微,气不行水,阳不化水,水脾阳亏损,肾阳衰微,气不行水,阳不化水,水阻气滞,三焦通道不利,浊毒内蕴,壅塞三焦,清气阻气滞,三焦通道不利,浊毒内蕴,壅塞三焦,清气不得升,浊阴不得降所致。不得升,浊阴不得降所致。3 3、中毒、严重感染、休克、出血
3、热、败血症等邪毒、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒太盛,壅滞三焦,浊毒不得下降反升。太盛,壅滞三焦,浊毒不得下降反升。二、二、病因病机病因病机2022-10-151 1阴阳互根,肾阳亏虚,阳损及阴,肝肾阴虚,阴阳互根,肾阳亏虚,阳损及阴,肝肾阴虚,肝阳偏亢,虚风内动。如耗尽真阴,则阴阳离决。肝阳偏亢,虚风内动。如耗尽真阴,则阴阳离决。2 2水湿内蕴,化为痰浊,上犯蒙蔽心窍,或痰水湿内蕴,化为痰浊,上犯蒙蔽心窍,或痰蕴化热,痰热内陷心包,进而正不胜邪,气脱阳蕴化热,痰热内陷心包,进而正不胜邪,气脱阳亡。亡。3 3湿浊遏阻,进一步加重脾肾阳虚,及至肾阳湿浊遏阻,进一步加重脾肾阳虚,及至肾
4、阳衰败,正虚不复,内闭外脱,阴竭阳亡。衰败,正虚不复,内闭外脱,阴竭阳亡。(二)病机转化:(二)病机转化:2022-10-15病理:脾肾衰败,浊毒内盛病理:脾肾衰败,浊毒内盛病位:脾、胃、肾、膀胱、三焦;涉及心、肝。病位:脾、胃、肾、膀胱、三焦;涉及心、肝。病性:本虚标实,虚实并见,寒热错杂。病性:本虚标实,虚实并见,寒热错杂。预后:积极治疗或配合透析,可带病延年。预后:积极治疗或配合透析,可带病延年。2022-10-151、病史:水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、病史:水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等瘟疫等2、临床表现:尿少甚则尿闭,恶心呕吐。小临床表现:尿少甚则尿闭,恶心呕吐。小便不通
5、在前,继之出现呕吐。便不通在前,继之出现呕吐。3、体征:面色萎黄,或有浮肿体征:面色萎黄,或有浮肿4、实验室检查:肾功能不全,电解质紊乱。实验室检查:肾功能不全,电解质紊乱。5 5、与现代医学有关疾病:、与现代医学有关疾病:慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭三、诊断三、诊断2022-10-156 6、鉴别诊断:、鉴别诊断:(1 1)走哺:呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。)走哺:呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当,预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。当,预后一般较好。相似于西医
6、的肠梗阻。(2 2)癃闭:排尿困难,尿量减少,甚则点滴全无的)癃闭:排尿困难,尿量减少,甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。(3 3)水肿:当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格,)水肿:当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格,但以浮肿为主,如反复发作不愈,可发展为关格,但以浮肿为主,如反复发作不愈,可发展为关格,是因果关系。是因果关系。2022-10-15(一)(一)辩证辩证1 1、扼证候特征:小便不通与呕吐并见,、扼证候特征:小便不通与呕吐并见,尿闭在先,呕吐继之;尿闭在先,呕吐继之;兼症复杂;病情危重。兼症复杂;病情危重。2 2、辨病情进展阶段:
7、、辨病情进展阶段:(1)正虚邪实,湿浊困聚:正虚邪实,湿浊困聚:(2 2)肾元衰竭,浊邪壅闭:肾元衰竭,浊邪壅闭:(3)五脏衰败,诸症叠出:五脏衰败,诸症叠出:3 3、辨浊邪所犯、所化:辨浊邪所犯、所化:(1)浊邪犯中焦浊邪犯中焦(2)浊邪泛上焦浊邪泛上焦(3)浊邪犯下焦浊邪犯下焦4、辨虚损脏腑:辨虚损脏腑:邪从寒湿化邪从寒湿化浊郁而热化浊郁而热化四、辩证论治四、辩证论治2022-10-151、原则:治本当缓,治标当急原则:治本当缓,治标当急2 2、方法:治本缓补,阴阳兼顾,刚柔相济。、方法:治本缓补,阴阳兼顾,刚柔相济。长期调理。长期调理。治标祛浊,方法有三:治标祛浊,方法有三:(1 1)芳
8、香化浊;()芳香化浊;(2 2)和胃降浊;()和胃降浊;(3 3)通腑泄浊。)通腑泄浊。3 3、配合其它疗法:、配合其它疗法:(1 1)灌肠疗法:大黄灌肠液保留灌肠。灌肠疗法:大黄灌肠液保留灌肠。(2 2)针灸疗法:针刺中脘、内关、足三里。)针灸疗法:针刺中脘、内关、足三里。耳针:刺膀胱、内分泌。耳针:刺膀胱、内分泌。艾灸:气海、天枢。艾灸:气海、天枢。4 4、注意:祛邪、注意:祛邪 (二)(二)治疗:治疗:2022-10-151 1脾肾亏虚,湿热内蕴:脾肾亏虚,湿热内蕴:症状:小便短少色黄,面色晦滞,腰酸膝软,症状:小便短少色黄,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力,不思纳食,晨起恶心,时有呕吐,倦
9、怠乏力,不思纳食,晨起恶心,时有呕吐,头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。濡数。分析:脾肾亏虚,湿浊内停,分析:脾肾亏虚,湿浊内停,郁而化热,湿热蕴结。郁而化热,湿热蕴结。治法:健脾益肾,清热化浊治法:健脾益肾,清热化浊方药:无比山药丸合黄连温胆汤方药:无比山药丸合黄连温胆汤加减:加减:(三)分证论治(三)分证论治2022-10-15(1)正虚邪实,湿浊困聚:艾灸:气海、天枢。兼症复杂;小便不通在前,继之出现呕吐。脾阳亏损,肾阳衰微,气不行水,阳不化水,水阻气滞,三焦通道不利,浊毒内蕴,壅塞三焦,清气不得升,浊阴不得降所致。2、方法:治本缓补,
10、阴阳兼顾,刚柔相济。舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,男性,36岁,南海大沥人。因呕吐不禁而致大小便不通利。病因病机:脾肾衰败,浊邪内蕴治标祛浊,方法有三:症状:症状:小便不利、短少、色清,水肿腰以下为甚,面小便不利、短少、色清,水肿腰以下为甚,面 色晦滞无华,纳呆腹胀,脘痞恶心,呕吐清涎,色晦滞无华,纳呆腹胀,脘痞恶心,呕吐清涎,畏寒怕冷,四肢欠温,腹泻或大便稀溏,舌淡畏寒怕冷,四肢欠温,腹泻或大便稀溏,舌淡 胖有齿印,苔白滑,脉沉细或濡细。胖有齿印,苔白滑,脉沉细或濡细。分析:脾肾阳亏,水湿不化,寒湿内蕴分析:脾肾阳亏,水湿不化,寒湿内蕴治法:温补脾肾,化湿降浊治法:温补脾肾,化湿降浊方药:
11、温脾汤合吴茱萸汤方药:温脾汤合吴茱萸汤加减:加减:2 2脾肾阳虚,寒湿内蕴脾肾阳虚,寒湿内蕴2022-10-15症状:症状:小便短少或无尿,呕恶频作,口舌咽干小便短少或无尿,呕恶频作,口舌咽干 ,头晕头痛,目眩,腰膝酸软,手足搐搦,头晕头痛,目眩,腰膝酸软,手足搐搦,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。脉弦细数。分析:肝肾阴虚,气化不足,浊邪内结。分析:肝肾阴虚,气化不足,浊邪内结。治法:滋补肝肾,柔肝息风治法:滋补肝肾,柔肝息风方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤加减:加减:3 3肝肾阴虚,肝风内动肝肾阴虚,肝风内动2022-10-1
12、5症状:小便短少,甚则无尿,胸闷、心悸或症状:小便短少,甚则无尿,胸闷、心悸或 心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白滑腻,脉四肢欠温,痰涎壅盛,苔白滑腻,脉 沉缓。沉缓。分析:肾阳虚衰,痰浊内盛,蒙闭心窍分析:肾阳虚衰,痰浊内盛,蒙闭心窍治法:豁痰降浊,辛温开窍。治法:豁痰降浊,辛温开窍。方药:涤痰汤合苏合香丸。方药:涤痰汤合苏合香丸。加减:加减:4 4肾病及心,邪陷心包:肾病及心,邪陷心包:2022-10-151 1、预防关键:、预防关键:积极治疗水肿、淋证、癃闭等(高血压、糖
13、尿积极治疗水肿、淋证、癃闭等(高血压、糖尿病、痛风等)等病。病、痛风等)等病。2 2、在调摄方面:、在调摄方面:(1 1)饮食调摄:优质低蛋白质饮食,适当增加)饮食调摄:优质低蛋白质饮食,适当增加糖的摄入量,保证蔬菜、水果的摄入。糖的摄入量,保证蔬菜、水果的摄入。(2 2)注意保暖和个人卫生)注意保暖和个人卫生(3 3)坚持不懈中药治疗。)坚持不懈中药治疗。(4 4)禁用损害肾功能的药物。)禁用损害肾功能的药物。不长期使用木通、川朴、汗防己等。不长期使用木通、川朴、汗防己等。五、预防与调摄五、预防与调摄2022-10-15检查:肾功能:BUN:27mmol/L,Cr:480umol/L,CO2
14、:8mmol/L。病位:脾、肾、胃、膀胱、肝、心1阴阳互根,肾阳亏虚,阳损及阴,肝肾阴虚,肝阳偏亢,虚风内动。治法:豁痰降浊,辛温开窍。小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,小便不通与呕吐不止并见名曰关格。1了解关格的概念及定义。或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,不长期使用木通、川朴、汗防己等。现病史:半年前出现水肿,尿短少色黄,皮疹,疲倦乏力,纳差,脱发,低热,关节疼痛,在当地医院及民间草药医治疗,未愈,并日渐加重。小便不通在前,继之出现呕吐。症状:小便短少色黄,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力,不思纳食,晨起恶心,时有呕吐,头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。1、病史:水肿、淋证、癃闭等病史
15、。(2)注意保暖和个人卫生(2)祛浊:芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,兼症复杂;(3)五脏衰败,诸症叠出:3、体征:面色萎黄,或有浮肿六、回顾与展望六、回顾与展望应用祛浊法治疗尿毒症应用祛浊法治疗尿毒症2022-10-15男性,男性,3636岁,南海大沥人。岁,南海大沥人。19961996年年9 9月入院。月入院。主诉:水肿,尿少半年,加重并恶心呕吐主诉:水肿,尿少半年,加重并恶心呕吐2 2周。周。现病史:半年前出现水肿,尿短少色黄,皮疹,现病史:半年前出现水肿,尿短少色黄,皮疹,疲倦乏力,纳差,脱发,低热,关节疼痛,在疲倦乏力,纳差,脱发,低热,关节疼痛,在当地医
16、院及民间草药医治疗,未愈,并日渐加当地医院及民间草药医治疗,未愈,并日渐加重。重。2 2周前诸症加重,高度浮肿,尿量极少,周前诸症加重,高度浮肿,尿量极少,并出现恶心呕吐,口苦口粘腻口干不欲饮。舌并出现恶心呕吐,口苦口粘腻口干不欲饮。舌红苔黄白厚腻,脉濡数。红苔黄白厚腻,脉濡数。检查:肾功能:检查:肾功能:BUN:27mmol/L,Cr:480umol/LBUN:27mmol/L,Cr:480umol/L,CO2:8mmol/LCO2:8mmol/L。七、病例讨论七、病例讨论2022-10-15关格:小便不通与呕吐并见的病证。关格:小便不通与呕吐并见的病证。特征:先有小便不通,后见呕吐。病情较重。特征:先有小便不通,后见呕吐。病情较重。病位:脾、肾、胃、膀胱、肝、心病位:脾、肾、胃、膀胱、肝、心病因病机:脾肾衰败,浊邪内蕴病因病机:脾肾衰败,浊邪内蕴辩证:本虚标实,寒热错杂,兼夹证多。辩证:本虚标实,寒热错杂,兼夹证多。治疗:急则治标,缓则治本治疗:急则治标,缓则治本方法:(方法:(1 1)补宜缓,长期治疗)补宜缓,长期治疗 (2 2)祛浊:芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊)祛浊:芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 (3 3)灌肠疗法。灌肠疗法。八、小结八、小结2022-10-15九、思考题:为什么祛浊治标是治疗关键?2022-10-152022-10-15