1、新生儿窒息和新生儿缺血缺氧性脑病张爱萍张爱萍临河市人民医院呼吸消化科临河市人民医院呼吸消化科一、概念：一、概念：新生儿窒息：是出生后无自主呼吸或新生儿窒息：是出生后无自主呼吸或未建立未建立规律呼吸规律呼吸而导致低氧血症而导致低氧血症和混合性和混合性酸中毒。酸中毒。若出生时无窒息，而数分钟内出现呼吸抑制若出生时无窒息，而数分钟内出现呼吸抑制亦属窒息。亦属窒息。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病:是由于各种围生期因素是由于各种围生期因素引起的缺氧
2、和脑血流减少或暂停而导致胎儿和引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。（一）（一）孕孕母因素：母因素：1 1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。严重贫血等。2 2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。盘，早剥，胎盘功能不全。3 3、孕母吸毒、
3、吸烟、被动吸烟。、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4 4、孕母年龄大于、孕母年龄大于3535岁或小于岁或小于1616岁，多胎等岁，多胎等.二、病因二、病因：（二）胎（二）胎盘盘因素：因素：前置胎盘胎盘早剥胎盘老化等（三三）脐带脐带因素：因素：1 1、早产儿、小于胎龄儿。、早产儿、小于胎龄儿。2 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。畸形。3 3、羊水或胎粪吸入。、羊水或胎粪吸入。4 4、宫内感染致神经系统受损。、宫内感染致神经系统受损。（四四）胎儿因素：）胎儿因素：1 1、脐带受压、打结、绕颈。、脐带受压、打结、绕颈。2 2、产程延长，高位产钳，胎头
4、吸引不顺利，臀、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。位。3 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。（五五）分娩因素：）分娩因素：三、病理生理三、病理生理1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻变受阻窒息呼吸抑制或停止 肺泡不张缺氧、酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官损伤。2 2呼吸改变呼吸改变 (1)(1)原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停：缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，
5、血压稍升高，伴有紫绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。(2)(2)继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停：缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。3 3 各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。4.4.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 混合性酸中毒、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症。四、临床表现：四、临床表现：（一）胎儿缺氧
6、（宫内窒息）：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期：胎动增加，胎心率增快早期：胎动增加，胎心率增快160160次次/分以上；分以上；晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100100次次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。（二）（二）新生儿新生儿窒息窒息诊断和分度诊断和分度 体征体征 评分标准评分标准 0 1 2 肤色肤色 青紫或苍白青紫或苍白 身体身体红、四肢青紫红、四肢青紫 全身红全身红心率心率 无无 100 100弹足底弹足底 无反应无反应 有动作如皱眉有动作如皱眉 哭哭肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈
7、曲 四肢活动四肢活动呼吸呼吸 无无 慢，不规则慢，不规则 正常、哭响正常、哭响生后生后1分钟分钟Apgar评分评分0-30-3分：重度窒息；分：重度窒息；4-74-7分：轻度窒息；分：轻度窒息；8-108-10分：正常分：正常（三）各器官受损的表现：（三）各器官受损的表现：1 1、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。休克。2 2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。3 3、CNSCNS：HIEHIE，颅内出血。颅内出血。4 4、肾损：急性肾衰
8、。、肾损：急性肾衰。5 5、代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血、代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。症。6 6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。炎，黄疸。意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张
9、力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度五、五、辅助辅助检查：检查：1、血气分析：、血气分析：PaO2、PaCO2、BE、pH。2、血生化检查：血生化检查：低血糖，低血
10、钠，低血钙，高血钾。低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。3、其它：、其它：X线、线、B超、超、CT、心肾肝功能监测、脑电图。心肾肝功能监测、脑电图。六、治疗原则：六、治疗原则：1.1.早预测、早诊治、及时复苏（早预测、早诊治、及时复苏（ABCDEABCDE复苏复苏方案）、复苏后处理。方案）、复苏后处理。2.2.复苏原则复苏原则 ：ABCDE复苏方案复苏方案 A(airway)清理呼吸道清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸建立呼吸 C(circulation)恢复循环恢复循环 D(drugs)药物治疗药物治疗 E(evaluation and environment)评估评估3.3.支持疗法
11、支持疗法 维持良好的通气：维持良好的通气：是支持疗法的中心，是支持疗法的中心，保持保持PaO2(60-PaO2(60-80mmHg)80mmHg)、PaC02PaC02和和pHpH在正常范围。在正常范围。维持脑和全身良好的血液灌注：维持脑和全身良好的血液灌注：是支持疗法的关键措施，是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。巴酚丁胺。维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值(2(22-42-49696mmolmmolL)L)，以保持神经细胞代谢所需能源。以保持神经细胞代谢所需能源。4.4.控制惊厥控制惊
12、厥：首选苯巴比妥首选苯巴比妥。负荷量负荷量2020mgmgkgkg，于于15153030分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1 1小时后小时后可加用可加用1010mgmgkgkg。12122424小时后给维持量，小时后给维持量，每日每日3-53-5mgmgkgkg。5.5.治疗脑水肿治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体量日液体量60608080mlmlkgkg。颅内压增高时，颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米首选利尿剂呋塞米，每次，每次l-2mgl-2mgkgkg，静注；严重者可用静注；严重者可用2020甘露醇，
13、每次甘露醇，每次0 025-025-05 5g gkgkg，静注，每静注，每4 46 6小时小时1 1次，连次，连用用3 35 5天。天。6.6.纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱：作血气分析监测血糖急性肾损害限制入量七、护理 ：（一）护理评估：（一）护理评估：病史病史身体身体状况状况心理心理-社会社会状况状况（二）护理诊断：（二）护理诊断：1 1、气体交换受损。、气体交换受损。2 2、体温过低。、体温过低。3 3、有感染的危险。、有感染的危险。4 4、潜在并发症：心衰、呼衰。、潜在并发症：心衰、呼衰。5 5、恐惧。、恐惧。（三）预期目标：（三）预期目标：1 1、能维持较好的气体交换、能维持较好的气体交
14、换,血气分析、血气分析、PHPH值值保持正常。保持正常。2 2、体温及其他生命体征恢复正常。、体温及其他生命体征恢复正常。3 3、无感染发生或发生后能被及时控制。、无感染发生或发生后能被及时控制。4 4、父母焦虑程度减轻，情绪稳定，能配合治、父母焦虑程度减轻，情绪稳定，能配合治疗和护理。疗和护理。1、立即立即复苏：复苏：ABCDE1 1）通畅气道（）通畅气道（A A）：）：仰卧位，肩部垫高仰卧位，肩部垫高2-32-3厘米，颈部稍后伸，厘米，颈部稍后伸，立即吸痰（每次不超过立即吸痰（每次不超过10-1510-15秒）。秒）。2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B）：）：触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦
15、背部使呼触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背部使呼吸出现。吸出现。复苏器（面罩）加压给氧：频率复苏器（面罩）加压给氧：频率40-6040-60次次/分，手指压放时间比分，手指压放时间比1 1：1.51.5，氧流量为，氧流量为5 5升升/分以上。分以上。（四）护理措施：（四）护理措施：吸引：先口腔后鼻腔吸引：先口腔后鼻腔 触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：触觉刺激：摩擦后背摩擦后背 复苏技术复苏技术:复苏器加压给复苏器加压给O2 3）恢复循环（）恢复循环（C）：）：应行胸外心脏按压（胸骨体下应行胸外心脏按压（胸骨体下1/31/3处，使胸骨下陷处，使胸骨下陷1-21-2厘厘米
16、，米，100-120100-120次次/分，若无好转，行气管插管术）。分，若无好转，行气管插管术）。胸外按摩心脏胸外按摩心脏 双指法双指法 拇指法拇指法 经口气管插管：经口气管插管：4）药物治疗（）药物治疗（D）：）：正确执行医嘱。正确执行医嘱。面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按嘱脐静面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。脉缓慢注入氨茶碱。经胸外心脏按压，心率仍经胸外心脏按压，心率仍8080次次/分：静脉或气分：静脉或气管内注入管内注入1 1：10001000肾上腺素。肾上腺素。心率仍心率仍100100次次/分，心音低钝，可给予分，心音低钝，可给予10%10%葡萄葡萄糖
17、酸钙或阿托品。糖酸钙或阿托品。休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩容后予多巴胺休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩容后予多巴胺等。等。若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后呼吸抑制应静若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入盐酸钠洛酮。脉或气管内注入盐酸钠洛酮。5 5）评价（）评价（E E）：）：复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情采取措施。采取措施。2、复苏后护理：送、复苏后护理：送ICU监护。监护。保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温36365 5。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：供给营养和液体：供给营养和液体：消毒隔离：消毒隔离：加强监护加强监护4、用药护理、用药护理：（见治疗）（见治疗）5、定期随访、早期干预。、定期随访、早期干预。6、健康教育：、健康教育：加强宣教，指导孕妇定期产前检查。加强宣教，指导孕妇定期产前检查。指导家长定期带小儿随诊，并学会一此时特指导家长定期带小儿随诊，并学会一此时特殊的护理和功能训练方法，使伤残程度降至殊的护理和功能训练方法，使伤残程度降至最低限度，可望达到生活自理。最低限度，可望达到生活自理。（五五）护理护理评价评价谢谢观赏thankyou2015.3
