1、发热与感染性疾病发热与感染性疾病华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院*2感染性发热感染性发热 一般慨念一般慨念感染性发热感染性发热 诊断思路诊断思路感染性疾病感染性疾病严重并发病严重并发病3感染性发热的一般慨念感染性发热的一般慨念发热的定义：发热的定义：肛温肛温37.8(2min);37.8(2min);口温口温37.5(3min);37.5(3min);腋温腋温37.2(5min)37.2(5min)电子测温计：电子测温计：耳温，耳温，2sec2sec，快速精确，快速精确体温的影响因素：体温的影响因素：正常昼夜波动（正常昼夜波动（0.50.5）；）；运动运动/
2、穿衣过多穿衣过多/环境过热（环境过热（1 11.51.5）人为因素人为因素4l产热产热/环境过热散热机制；环境过热散热机制；l散热机制缺陷（如外胚层发育不良）散热机制缺陷（如外胚层发育不良）l脑性发热（体温调节中枢有异常）脑性发热（体温调节中枢有异常）l感染性发热机制：致热原性发热感染性发热机制：致热原性发热发热机制发热机制5发热机制发热机制病原体组分病原体组分/毒素毒素单核细胞单核细胞/巨噬细胞巨噬细胞/内皮细胞等内皮细胞等内热原内热原 细胞因子细胞因子IL-1,TNF,IL-6,IFNsIL-1,TNF,IL-6,IFNs花生四烯酸花生四烯酸,PGE下丘脑下丘脑 体温调定点体温调定点产热增
3、加产热增加散热减少散热减少发热发热6当体温当体温41.741.7，发热不引起脑损害，发热不引起脑损害感染性发热时，体温感染性发热时，体温41.141.1，下丘脑体温，下丘脑体温调节中枢不予调节调节中枢不予调节 保护机制保护机制 Current Pediatric Diagnosis&Treatment 15 eds.2001,p211发热与脑损伤发热与脑损伤7发热恐惧发热恐惧 父母对孩子发热的焦虑反应父母对孩子发热的焦虑反应（美国调查显示：（美国调查显示：8080父母认为父母认为404041.141.1发热会引起脑损害）发热会引起脑损害）发热恐惧与过度治疗发热恐惧与过度治疗过度治疗过度治疗（较
4、低发热即给予退热处理）（较低发热即给予退热处理）8发热类型（根据病程）发热类型（根据病程）短期发热短期发热长期发热长期发热原因不原因不明发热明发热慢性发热慢性发热热程热程2 2周周热程热程2 2周周持续或间歇发热持续或间歇发热3 3周（周（2 2周），周），经体检和常规检经体检和常规检查不能确诊者查不能确诊者发热（低发热（低热）持续热）持续1 1个月以上个月以上9感染性发热的诊断思路感染性发热的诊断思路10 短期发热短期发热 多为预后良好或自限性感染性疾病，但也可多为预后良好或自限性感染性疾病，但也可能是危重感染病人的早期表现，当有精神萎靡、能是危重感染病人的早期表现，当有精神萎靡、嗜睡、面色
5、苍灰等中毒症状时要仔细检查，必要嗜睡、面色苍灰等中毒症状时要仔细检查，必要时留观或收住院时留观或收住院看伴随症状和体征看伴随症状和体征常规检查和炎症指标常规检查和炎症指标血清学和病原学检查血清学和病原学检查 诊断性治疗诊断性治疗诊断思路诊断思路11伴随症状和体征伴随症状和体征l体温高，缺乏明显体征，一般状况体温高，缺乏明显体征，一般状况好好，3 3岁以下，高度怀疑幼儿急疹岁以下，高度怀疑幼儿急疹l伴皮疹伴皮疹：幼儿急疹、麻疹、风疹、幼儿急疹、麻疹、风疹、水痘、肠道病毒感染（手水痘、肠道病毒感染（手-足足-口病）口病）猩红热、出血热等猩红热、出血热等幼儿急疹幼儿急疹12l伴浅表淋巴结肿大：伴浅表
6、淋巴结肿大：传单；淋巴传单；淋巴结炎（邻近组织感染；化脓性；细结炎（邻近组织感染；化脓性；细菌菌/螺旋体螺旋体/病毒病毒/寄生虫寄生虫/立克次体立克次体感染所致反应性淋巴结肿）感染所致反应性淋巴结肿）l伴骨、关节肿痛热：伴骨、关节肿痛热：化脓性关节化脓性关节炎、骨髓炎炎、骨髓炎l伴呼吸道症状体征：伴呼吸道症状体征：上、下呼吸上、下呼吸道感染（病毒多见，细菌包括结核道感染（病毒多见，细菌包括结核菌、非典型微生物、寄生虫、螺旋菌、非典型微生物、寄生虫、螺旋体等）；腮腺炎（化脓性、病毒性体等）；腮腺炎（化脓性、病毒性）；注意：）；注意：上感并发中耳炎上感并发中耳炎肿大淋肿大淋巴结巴结13l伴消化系统
7、症状体征伴消化系统症状体征伴腹痛：根据腹痛部位、性质和程度，考虑急性伴腹痛：根据腹痛部位、性质和程度，考虑急性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、坏死性肠炎等腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、坏死性肠炎等伴腹泻：根据大便形状与大便常规大致判断是侵伴腹泻：根据大便形状与大便常规大致判断是侵袭性还是非侵袭性病原感染；注意肠外感染引起的袭性还是非侵袭性病原感染；注意肠外感染引起的发热与腹泻（如胃肠型流感）发热与腹泻（如胃肠型流感）肝肿大或伴黄疸：病毒性肝炎早期，钩体病（黄肝肿大或伴黄疸：病毒性肝炎早期，钩体病（黄疸出血型），血吸虫病等疸出血型），血吸虫病等14l伴循环系统症状体征：伴循环系统症状体征：心包
8、炎（化脓性、结核性）、心内膜炎（有基础心脏病者心包炎（化脓性、结核性）、心内膜炎（有基础心脏病者发热伴杂音改变）；出现血压降低和发热伴杂音改变）；出现血压降低和/或周围循环衰竭者，或周围循环衰竭者，要警惕感染性休克要警惕感染性休克l伴泌尿系统症状体征：伴泌尿系统症状体征：伴脓尿多为泌尿系感染；伴脓尿多为泌尿系感染；新生儿新生儿/婴儿伴苍白等全身症状需警惕泌尿系感染；婴儿伴苍白等全身症状需警惕泌尿系感染；发热伴明显腰痛和肾区叩痛及中毒症状，考虑肾皮质多发热伴明显腰痛和肾区叩痛及中毒症状，考虑肾皮质多发性脓肿；发性脓肿；发热伴严重中毒症状、肾区肿痛伴腰大肌刺激征，考虑发热伴严重中毒症状、肾区肿痛伴
9、腰大肌刺激征，考虑肾周围炎和肾周围脓肿肾周围炎和肾周围脓肿15l伴神经系统症状体征：伴神经系统症状体征：伴昏迷，惊厥，脑膜刺激征，共济失调，瘫痪；伴昏迷，惊厥，脑膜刺激征，共济失调，瘫痪；婴儿前囟隆起，紧张和颅缝增宽，头围增大；婴儿前囟隆起，紧张和颅缝增宽，头围增大；临床定位诊断脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎，小临床定位诊断脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎，小脑炎，脊髓炎或脊髓灰质炎等脑炎，脊髓炎或脊髓灰质炎等l伴血液系统症状体征：伴血液系统症状体征：发热伴皮肤瘀点瘀斑发热伴皮肤瘀点瘀斑考虑流行性脑脊髓膜炎考虑流行性脑脊髓膜炎、钩体病（黄疸出血型）、流行性出血热、感染、钩体病（黄疸出血型）、流行性出血热、感染并
10、发并发DICDIC等等16血常规血常规 WBC/NWBC/N：伴核左移提示细菌感染，炎症反伴核左移提示细菌感染，炎症反应；注意：有些杆菌感染血象不高；有些病应；注意：有些杆菌感染血象不高；有些病毒感染如乙脑有类似表现毒感染如乙脑有类似表现WBC/LWBC/L：提示病毒感染，加查细胞形态学提示病毒感染，加查细胞形态学，异淋增高即可诊断传单或传单样综合征；，异淋增高即可诊断传单或传单样综合征；注意：有些细菌感染如百日咳有类似表现注意：有些细菌感染如百日咳有类似表现WBC/NWBC/N：提示病毒感染；若并存其他二系提示病毒感染；若并存其他二系下降，高度警惕感染并发病如噬血综合征下降，高度警惕感染并发
11、病如噬血综合征WBC/LWBC/L：询问高危因素，警惕询问高危因素，警惕HIVHIV感染，或感染，或先天性细胞免疫缺陷先天性细胞免疫缺陷BPCBPC：警惕警惕DICDIC、并发噬血综合征或脓毒症、并发噬血综合征或脓毒症常规检查常规检查17尿尿/粪常规粪常规 尿尿WBCWBC脓球：脓球：泌尿系感染泌尿系感染大便大便WBCWBCRBCRBC：侵袭性感染侵袭性感染CRPCRP和和/或前降钙素或前降钙素：提示细菌感染、炎症反应提示细菌感染、炎症反应炎症指标炎症指标 18血清学和病原学检查血清学和病原学检查 根据临床倾向性考虑选择相应检查指标；开根据临床倾向性考虑选择相应检查指标；开展新的病原学诊断技术
12、；合理评估结果的临床意展新的病原学诊断技术；合理评估结果的临床意义（特异性抗体，带菌义（特异性抗体，带菌/带毒状态）带毒状态）注注 意意多病原感染多病原感染多次重复采样多次重复采样多部位采样多部位采样中段尿培养：常可反映菌血症中段尿培养：常可反映菌血症病原，采样容易，家长易接受病原，采样容易，家长易接受多种培养：普通菌培养，厌氧多种培养：普通菌培养，厌氧菌培养，真菌培养，结核培养等菌培养，真菌培养，结核培养等条件允许时最好先停抗生素条件允许时最好先停抗生素19根据所怀疑的可能病原，进行相应抗病原治根据所怀疑的可能病原，进行相应抗病原治疗，观察疗效（发热和病情、病灶及实验室疗，观察疗效（发热和病
13、情、病灶及实验室检查变化），以最终疗效排除或确定诊断检查变化），以最终疗效排除或确定诊断诊断性治疗诊断性治疗20发热伴刺激性咳嗽，肺部体征轻微或缺发热伴刺激性咳嗽，肺部体征轻微或缺如，胸片示大片淡漠阴影，高度怀疑非典如，胸片示大片淡漠阴影，高度怀疑非典型微生物感染；或病人连续多天使用青霉型微生物感染；或病人连续多天使用青霉素或头孢霉素类抗生素，发热和咳嗽无好素或头孢霉素类抗生素，发热和咳嗽无好转；或者有明确非典型微生物感染患者接转；或者有明确非典型微生物感染患者接触史，可诊断性应用大环内酯类抗生素触史，可诊断性应用大环内酯类抗生素怀疑结核病或真菌感染，诊断性应用抗怀疑结核病或真菌感染，诊断性应
14、用抗结核或抗真菌治疗结核或抗真菌治疗21notice一般在病原难以明确时采用一般在病原难以明确时采用最好简化治疗方案，尽可能最好简化治疗方案，尽可能避免同时多种病原治疗避免同时多种病原治疗不放弃病原学检查，无效时不放弃病原学检查，无效时仍需重复病原学检查仍需重复病原学检查诊断性治疗诊断性治疗22长期发热和原因不明发热长期发热和原因不明发热病病因因分分析析 为疾病不典型临床表现和经过为疾病不典型临床表现和经过为少见病、罕见病或疾病的少见类型为少见病、罕见病或疾病的少见类型感染病灶隐蔽，不易为常规检查手段感染病灶隐蔽，不易为常规检查手段发现发现不规范治疗如过早使用或滥用皮质激不规范治疗如过早使用或
15、滥用皮质激素、不规范使用抗生素等干扰或掩盖疾素、不规范使用抗生素等干扰或掩盖疾病的固有规律病的固有规律重叠感染新病原或医源性感染重叠感染新病原或医源性感染23儿科常见病因儿科常见病因 结核病、耐药菌或低致病菌感染（败血结核病、耐药菌或低致病菌感染（败血症或脏器感染）症或脏器感染）感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎（隐感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎（隐球菌、结核菌、耐药菌）、细菌性肝脓球菌、结核菌、耐药菌）、细菌性肝脓肿或膈下脓肿肿或膈下脓肿沙门菌感染（伤寒、副伤寒、鼠伤寒）沙门菌感染（伤寒、副伤寒、鼠伤寒）、斑疹伤寒、斑疹伤寒原虫感染（血吸虫病、肺吸虫病、黑热原虫感染（血吸虫病、肺吸虫病、黑热病等
16、）病等）真菌感染（深部或播散型真菌病）真菌感染（深部或播散型真菌病）EBVEBV相关性疾病相关性疾病 24积极寻找感染性疾病的证据积极寻找感染性疾病的证据诊断性治疗诊断性治疗注意：与非感染性发热鉴别注意：与非感染性发热鉴别诊断思路诊断思路25u详细、反复详细、反复询问病史询问病史，特别注意收集早期的、不典型的，特别注意收集早期的、不典型的或隐匿发展的可能感染史、感染接触史、既往感染史和预或隐匿发展的可能感染史、感染接触史、既往感染史和预防接种史等（举例：结核病）防接种史等（举例：结核病）u详尽、反复详尽、反复体检体检，及时发现体征变化，及时发现体征变化u认真分析认真分析实验室检查结果实验室检查
17、结果，注意动态变化，注意动态变化u反复多次病原学和血清学检查，反复多次病原学和血清学检查，寻找病原寻找病原u反复多次超声影像学检查寻找反复多次超声影像学检查寻找局部病灶局部病灶证据和病灶变化证据和病灶变化u认真复习和分析疾病早期认真复习和分析疾病早期药物治疗方案药物治疗方案及其与发热消长及其与发热消长、病灶和实验室检查变化的关系，寻找疾病发生发展的蛛、病灶和实验室检查变化的关系，寻找疾病发生发展的蛛丝马迹丝马迹u诊断性治疗诊断性治疗：方法同前：方法同前26慢性发热慢性发热 常见病因常见病因结核病结核病慢性局灶性感染（副鼻窦炎、咽慢性局灶性感染（副鼻窦炎、咽扁桃体炎、中耳炎、胆囊炎）扁桃体炎、中
18、耳炎、胆囊炎）低致病菌性败血症低致病菌性败血症支气管扩张并感染支气管扩张并感染反复呼吸道感染反复呼吸道感染链球菌感染后状态链球菌感染后状态慢性活动性慢性活动性EBVEBV感染（感染（CAEBVCAEBV）艾滋病艾滋病27积极寻找感染性疾病证据：病原、病灶积极寻找感染性疾病证据：病原、病灶警惕原发性和继发性免疫缺陷警惕原发性和继发性免疫缺陷诊断性治疗诊断性治疗注意：与非感染发热包括功能性发热鉴别注意：与非感染发热包括功能性发热鉴别诊断思路诊断思路28感染性疾病的严重并发病感染性疾病的严重并发病噬血细胞综合征噬血细胞综合征脓毒症脓毒症噬血细胞综合征噬血细胞综合征Hemophagocytic syn
19、drome(HPS)噬血细胞性淋巴细胞组织细胞增生症噬血细胞性淋巴细胞组织细胞增生症Hemophagocytic lymphohistocytosis(HLH)30HLHHLH及相关状态的分类及相关状态的分类原发性原发性/家族性家族性(pHLH/FHLH)：继发性继发性(sHLH)：外源性因素（感染、毒素）：外源性因素（感染、毒素）：病毒相关性病毒相关性HLH触发因子以触发因子以EBVEBV最多，有最多，有明显免疫失衡，预后不良；明显免疫失衡，预后不良；细菌相关性细菌相关性HLH预后较好预后较好 内源性因素（组织损伤、代谢产物）内源性因素（组织损伤、代谢产物）风湿性疾病（巨噬细胞活化综合征，风
20、湿性疾病（巨噬细胞活化综合征，MASMAS）恶性肿瘤恶性肿瘤 31HLHHLH诊断标准诊断标准2004(52004(5条以上条以上)家族性疾病家族性疾病/已知的基因缺陷已知的基因缺陷1.1.发热超过发热超过1 1周，周，T38.5T38.52.(2.(肝肝)脾肿大脾肿大3.3.血细胞减少血细胞减少(累及累及2 2系系)4.4.高甘油三脂高甘油三脂低纤维蛋白原血症（低纤维蛋白原血症（2 2mmol/Lmmol/L；1.51.5g/Lg/L）5.5.组织学标准：骨髓（噬血细胞占有核细胞组织学标准：骨髓（噬血细胞占有核细胞2%2%）；）；脾脏脾脏/淋巴结可见噬血现象，但无恶性表现淋巴结可见噬血现象，
21、但无恶性表现6.NK6.NK细胞比率下降或消失细胞比率下降或消失(6%)7.7.血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)500mg/L(SF)500mg/L8.sCD25(sIL-2r)2400U/ml8.sCD25(sIL-2r)2400U/ml支持证据支持证据:CNS:CNS受累；受累；ALTALT；TBTB；LDH(LDH(1000)32吞噬中性粒吞噬中性粒吞噬血小板吞噬血小板吞噬红细胞吞噬红细胞噬血现象噬血现象33噬血细胞综合征的治疗噬血细胞综合征的治疗 有人认为家族性有人认为家族性HLHHLH的唯一根治方法是造血干细胞移植的唯一根治方法是造血干细胞移植 继发性继发性HLHHLH进展十分迅速，死亡
22、率高进展十分迅速，死亡率高 确诊后立即开始化学确诊后立即开始化学/免疫治疗可使病情得到控制，以赢免疫治疗可使病情得到控制，以赢得时间准备造血干细胞移植得时间准备造血干细胞移植 诊断标准不够但临床高度怀疑时应抓住时机治疗诊断标准不够但临床高度怀疑时应抓住时机治疗 一经确诊，应坚持规范治疗一经确诊，应坚持规范治疗34皮质激素（首选皮质激素（首选DXMDXM）VP-16VP-16环胞素环胞素A A（CSACSA）大剂量丙种球蛋白（大剂量丙种球蛋白（IVIGIVIG）血浆置换，交换输血血浆置换，交换输血抗胸腺细胞球蛋白（抗胸腺细胞球蛋白（ATGATG）强化疗（联合化疗）强化疗（联合化疗）造血干细胞移植
23、造血干细胞移植治疗方法治疗方法35脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）指由指由感染感染因素所致失控性因素所致失控性全身炎全身炎症反应症反应，是诱发多器官功能障碍综合征，是诱发多器官功能障碍综合征（MODSMODS）的重要病因，临床救治十分困难，）的重要病因，临床救治十分困难，已成为世界范围内已成为世界范围内ICUICU病房第一死因病房第一死因361992年由年由ACCP/ACCM提出提出感染感染（证实有病原微生物存在（证实有病原微生物存在或有高度可疑感染灶）或有高度可疑感染灶）Infection SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock针对各种严重临床
24、损害的全针对各种严重临床损害的全身性炎症反应身性炎症反应(1980-1990)(1980-1990)具备以下具备以下2 2项或项或2 2项以上体征项以上体征 T 38T 38或或3690HR 90次次/min/min；RRRR2020次次/min/min 或或PaCO2PaCO232 mmHg32 mmHg；WBCWBC12 12 或或4 410109/L,/L,或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞0.100.1020082008年修订指南：年修订指南：SIRSSIRS要求具备体温或白细胞异常要求具备体温或白细胞异常37概概 念念严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)(severe sep
25、sis)：脓毒症脓毒症 1 1个或个或1 1个以上器官功能障碍个以上器官功能障碍包括下列至少包括下列至少1 1项：血乳酸增高；动项：血乳酸增高；动脉低氧血症；少尿；急性意识障碍脉低氧血症；少尿；急性意识障碍；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；DICDIC20082008修订指南：要求脓毒症修订指南：要求脓毒症+心血管功能心血管功能障碍或障碍或ARDSARDS或或2 2个脏器功能障碍个脏器功能障碍脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）：）：严重脓毒症严重脓毒症 低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg高血压者收缩压下降幅度高血压者收缩压下降幅度40 mm
26、Hg40 mmHg，持续，持续30min30min38InfectionSIRS其他其他胰腺炎胰腺炎创伤创伤烧伤烧伤SepsisSevere Sepsis39l感染：感染：任何能引起人类感染的一切微任何能引起人类感染的一切微生物（细菌为主）生物（细菌为主）为基本病因为基本病因l其他诱因：其他诱因：创伤、中毒、烧伤、大手创伤、中毒、烧伤、大手术、组织坏死、再灌注损伤、营养不良术、组织坏死、再灌注损伤、营养不良、多量输液、大量输血、缺血缺氧、多量输液、大量输血、缺血缺氧、肠肠道细菌移位道细菌移位、复苏延迟、基础脏器功能、复苏延迟、基础脏器功能不良、糖尿病、应用皮质激素等不良、糖尿病、应用皮质激素等
27、40 脓毒症实质为机体对外来微生物的一种脓毒症实质为机体对外来微生物的一种失控失控的自我破坏性的全身性炎症反应的自我破坏性的全身性炎症反应，由多种炎症介，由多种炎症介质尤其是质尤其是TNF-TNF-，IL-1IL-1和和IL-6IL-6等引起。等引起。炎症因子炎症因子进一步触发机体抗病原体反应，激活补体系统、进一步触发机体抗病原体反应，激活补体系统、血管舒缓素、凝血系统、激肽系统等，造成广泛血管舒缓素、凝血系统、激肽系统等，造成广泛内皮细胞损伤、血管张力下降、微循环功能障碍内皮细胞损伤、血管张力下降、微循环功能障碍、凝血及纤溶过程紊乱凝血及纤溶过程紊乱等，引发等，引发血压下降、组织血压下降、组
28、织灌流不足、休克和多器官功能障碍灌流不足、休克和多器官功能障碍发病机制发病机制41发热发热(中心体温中心体温38.3)38.3)低温低温(中心体温中心体温36.0)0.100.10；CRPCRP正常值正常值2 2个标准差；个标准差；前降钙素前降钙素正常值正常值2 2个标准差个标准差43低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg，平均动脉压，平均动脉压70mmHg70mmHg），或成人收缩压下降幅度），或成人收缩压下降幅度40 40 mmHgmmHg，或按年龄下降，或按年龄下降22个标准差；个标准差；混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度0.700.70（儿童正常（儿童正常参考值：参考值
29、：0.750.750.800.80）；）；心排指数心排指数3.5L/3.5L/（minminm m2 2）血流动力学血流动力学参数参数44器官功能障器官功能障碍指数碍指数 低氧血症低氧血症 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）300300；急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg0.5ml/kgh h或渗透浓度或渗透浓度1.51.5或或APTT60sAPTT60s）；）；腹胀（肠鸣音消失）；腹胀（肠鸣音消失）；血小板减少（血小板减少（10068.4mmol/LTB68.4mmol/L）45高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）；）；毛细血管再充盈时间延
30、长或皮肤花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑器官功能障器官功能障碍指数碍指数 组织灌流组织灌流参数参数46脓毒症的治疗脓毒症的治疗47抗炎策略的提出与结果抗炎策略的提出与结果针对针对SIRSSIRS是主要病理生理过程提出抗炎策略：通是主要病理生理过程提出抗炎策略：通过拮抗炎症因子作用，阻断过度自我破坏性炎性过拮抗炎症因子作用，阻断过度自我破坏性炎性反应，阻止后续病变形成和发展反应，阻止后续病变形成和发展动物实验多数相当成功；小样本临床实验获得令动物实验多数相当成功；小样本临床实验获得令人鼓舞的结果人鼓舞的结果大样本临床试验全部失败大样本临床试验全部失败不能降低病死率不能降低病死率 美国危重医学
31、学会（美国危重医学学会（SCCMSCCM）、欧洲危重医学学会（）、欧洲危重医学学会（ESICMESICM）和国际脓毒症基金会（和国际脓毒症基金会（ISFISF）为首发起）为首发起“拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动”（Surviving sepsis campaignSurviving sepsis campaign）48Phase I 20022002年年1010月在西班牙发表了巴塞罗纳宣言，旨在唤起月在西班牙发表了巴塞罗纳宣言，旨在唤起全球医学界的警觉和重视全球医学界的警觉和重视目标在于降低死亡率（目标在于降低死亡率（5 5年内年内脓毒症死亡率降低脓毒症死亡率降低25%25%）20042004年
32、年 按循证医学原则，以多中心临床试验获取证据按循证医学原则，以多中心临床试验获取证据为基础制订为基础制订“治疗指南治疗指南”（5656项建议）项建议）推动大规模临推动大规模临床验证，促进诊断和治疔规范化床验证，促进诊断和治疔规范化 分别在分别在20062006年与年与20072007年应用新的循证医学系统方法对年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价，对指南内容进行更新证据质量及推荐等级进行再次评价，对指南内容进行更新，推出，推出20082008年指南年指南49A A 初始复苏（以改善组织灌注为目标）初始复苏（以改善组织灌注为目标）初始初始6 6小时小时复苏标准复苏标准(1C
33、1C)中心静脉压中心静脉压(CVPCVP)8)812 mmHg;12 mmHg;平均动脉压平均动脉压(MAPMAP)65 mmHg;)65 mmHg;尿量尿量0.5 ml/(0.5 ml/(kgkgh h););中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度(ScvO2ScvO2)70%,)70%,混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度(SvO2SvO2)65%)65%早期目标指向治疗早期目标指向治疗(2C2C)如何达到初始复苏目标如何达到初始复苏目标容量复苏；浓缩红细胞；多巴酚丁胺容量复苏；浓缩红细胞；多巴酚丁胺50CVP晶体液晶体液胶体液胶体液8mmHg8-12mmHgMAP65mmHg血
34、管加压药血管加压药（去甲肾上腺素）（去甲肾上腺素）ScvO2SvO270%,30%70%,65%正性肌力药正性肌力药（多巴酚丁胺）（多巴酚丁胺）65mmHg70%,65%70%,65%复苏复苏目标目标Yes后续治疗后续治疗No51建议脓毒性休克的治疗终点（建议脓毒性休克的治疗终点（2C2C）心率正常心率正常毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间2 2秒（足底和手臂按压）秒（足底和手臂按压）脉搏正常（外周与中性脉搏无差异）脉搏正常（外周与中性脉搏无差异）肢体温暖肢体温暖尿量尿量1ml/kg.h1ml/kg.h神志正常神志正常52B B 感染诊断感染诊断 推荐推荐抗生素治疗前获取适宜培养标本抗生素治疗前
35、获取适宜培养标本(1C1C)采集两处血液标本采集两处血液标本 经皮穿刺取外周血经皮穿刺取外周血留置超过留置超过48h48h的血管置管内血标本的血管置管内血标本 留取其他培养标本留取其他培养标本(尿液、脑脊液、伤口、尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等呼吸道分泌物等推荐推荐快速及时影像学检查以早期确定潜在的感快速及时影像学检查以早期确定潜在的感染病灶染病灶(1C1C)53C C 抗生素治疗抗生素治疗 1.1.推荐推荐1 1小时内静脉抗生素小时内静脉抗生素(1D1D)早期早期/足量足量/强效强效/广谱广谱 (1h(1h内用药存活率达内用药存活率达79.9%,6h79.9%,6h内每延迟内每延迟1h1
36、h给药存活率降低给药存活率降低7.6%)7.6%)2.2.最初经验性抗感染治疗最初经验性抗感染治疗对抗所有可疑病原微生物对抗所有可疑病原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,能渗能渗透到感染病灶中透到感染病灶中 (1B1B)每天评价抗生素治疗方案每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果以达到理想的临床治疗效果 (1C1C)已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症,采取联合治疗采取联合治疗(2D2D)中性粒细胞减少症者进行经验性联合治疗中性粒细胞减少症者进行经验性联合治疗(2D2D)严重脓毒症患者的联合治疗不超过
37、严重脓毒症患者的联合治疗不超过3 35 5天。一旦找到病原，应选择天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗最恰当的单一治疗(2D2D)543.3.推荐推荐疗程为疗程为7 71010天天，但对于临床治疗反应慢，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷患者，应适、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷患者，应适当延长疗程当延长疗程(1D1D)4.4.若确定由若确定由非感染性因素非感染性因素引起，推荐迅速停止抗引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险副作用的风险(1D1D)55D D 液体疗法液体疗法 推荐推荐用天然用天
38、然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据表明何种液体更优越证据表明何种液体更优越(1B1B)初始液体复苏：初始液体复苏：20mL/kg 20mL/kg 晶体液，晶体液，5 510 min 10 min 输入输入 液体需要量：液体需要量：404060mL/kg60mL/kg或更多，直到心输出量临床或更多，直到心输出量临床达标（心率、尿量、毛细血管充盈、神志）达标（心率、尿量、毛细血管充盈、神志）(2C2C)肝肿大可作为液体复苏足够的体征肝肿大可作为液体复苏足够的体征鼓励早期建立骨内途经鼓励早期建立骨内途经(Intraosseous access,IO)
39、(Intraosseous access,IO)56 E E 血管加压药血管加压药v将将MAPMAP保持在保持在65 mmHg(65 mmHg(1C1C)v去甲肾上腺素或多巴胺为首选药物去甲肾上腺素或多巴胺为首选药物(1C1C)v去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时,肾上腺素为肾上腺素为首选替代药物首选替代药物(2B2B)v推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A1A)一项大的随机临床试验和荟萃分析表明一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低在比较低剂量多巴胺和安慰剂作用时未发现明显差异。目前尚剂量多巴胺和安慰剂作用时未
40、发现明显差异。目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能v条件允许下条件允许下,尽快建立动脉通路尽快建立动脉通路(1D1D)57 F F 正性肌力药正性肌力药l在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C1C)l患者左心室充盈压及患者左心室充盈压及MAPMAP足够高足够高(或临床评估液体或临床评估液体复苏疗法已充分复苏疗法已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药
41、物 58 G G 皮质醇激素皮质醇激素对脓毒性休克患者，液体补足后仍需缩血管药维对脓毒性休克患者，液体补足后仍需缩血管药维 持血压时，推荐静脉应用糖皮质激素持血压时，推荐静脉应用糖皮质激素 用法用法:氢化可的松氢化可的松300mg/day(300mg/day(1A1A)分分3 34 4次给药，连用次给药，连用7 7天天 (大剂量无效或有害大剂量无效或有害）不以治疗脓毒症休克为目的时，剂量不以治疗脓毒症休克为目的时，剂量300mg/day300mg/day儿科脓毒性休克者对有儿茶酚胺抵抗和可疑或证儿科脓毒性休克者对有儿茶酚胺抵抗和可疑或证实肾上腺功能不足时建议皮质激素治疗实肾上腺功能不足时建议皮
42、质激素治疗(2C2C)补充应激剂量：氢化可的松补充应激剂量：氢化可的松50mg/m50mg/m2 2.day.day59 H H 重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）儿童病例不推荐使用（儿童病例不推荐使用（1B1B）一项儿科一项儿科RCTRCT（入组（入组399399例）被建议中止（例）被建议中止（28d28d病病死率死率:APC:APC组组17%vs.17%vs.安慰剂组安慰剂组18%18%）p=0.00660 I I 血液制品使用血液制品使用 组织低灌注缓解后，组织低灌注缓解后，HbHb70 g/L70 g/L时输注红细胞，时输注红细胞，使血红蛋白维持在使血红蛋白
43、维持在707090 g/L90 g/L(1B1B)不推荐不推荐EPOEPO作为严重脓毒症贫血的特定治疗作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但如但如有肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用有肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B1B)在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝不推荐抗凝血酶血酶(1B1B)血小板血小板5510109 9/L/L，无论是否有出血，都建议输，无论是否有出血，都建议输注血小板注血小板(2D2D)61 J J 血糖控制血糖控制 建议严重脓毒症病情初步稳定后，建议严重脓毒症病情初步稳定后，维持血糖维持血糖150mg/Dl150mg/Dl（8.3mmol/L8.3mmol/L）62 K K 其他治疗其他治疗 机械通气：儿科无分级推荐。幼婴和新生儿严重机械通气：儿科无分级推荐。幼婴和新生儿严重脓毒症可能需要早插管；肺保护策略同成人，主脓毒症可能需要早插管；肺保护策略同成人，主张小潮气量通气张小潮气量通气(6ml/kg(6ml/kg，气道压，气道压30mmH2O30mmH2O以下以下)血液净化治疗：特别适合有肾功衰者血液净化治疗：特别适合有肾功衰者 DVTDVT预防：推荐青春期后儿童采用（预防：推荐青春期后儿童采用（2C2C）63 谢谢聆听！谢谢聆听！
