1、特殊情况下糖尿病的管理中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 n糖尿病人围手术期管理n妊娠糖尿病管理v手术与糖尿病之间相互影响手术与糖尿病之间相互影响v术前准备术前准备v术中处理术中处理v术后处理及饮食管理术后处理及饮食管理 v大约大约50%50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术v经历经历PTCAPTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术术v手术应激等造成血糖控制挑战手术应激等造成血糖控制挑战v血糖控制的好坏与手术质量和预后相关血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 v围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要围手术期糖尿病患
2、者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素是围手术期中引起血糖波动的最主要因素n应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高使血糖升高n全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降n应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强强血糖控制不佳对手术的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；导致代谢紊乱和急慢性并发症；
3、抵抗力下降，容易并发感染；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。住院时间延长，费用增加，死亡率增高。围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析率及低血糖发生率的荟萃分析对对3434个随机对照研究进行系统的回顾和个随机对照研究进行系统的回顾和meta-meta-分分析析其中其中1414个研究对死亡率进行评估，个研究对死亡率进行评估，2020个研究对个研究对低血糖发生率进行分析
4、低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率生率手术前评估病史回顾手术前评估病史回顾n糖尿病确诊日期糖尿病确诊日期n目前症状目前症状n治疗方案，包括药物治疗方案，包括药物(和和/或胰岛素或胰岛素)的种类、的种类、剂量、使用时间剂量、使用时间n服用的服用的OTCOTC药品药品n目前体重和曾经最大体重目前体重和曾经最大体重n住院史：包括手术和其他疾病住院史：包括手术和其他疾病nLMPLMP和生育史（仅
5、对女性病人）和生育史（仅对女性病人）n过敏史过敏史nDKADKA，严重低血糖等，严重低血糖等手术前评估实验室检查手术前评估实验室检查n根据术前根据术前HbA1cHbA1c检测结果评估最近血糖控制情检测结果评估最近血糖控制情况况n手术前检测手术前检测BGBG、血常规和血电解质、血常规和血电解质n如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊行评估，至少进行颈动脉听诊n如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行ECGECG检查检查糖尿病手术治疗安全性的保障n术前对健康状况和血糖控制全面评估术前对健康状
6、况和血糖控制全面评估n手术时机的选择：手术时机的选择：术前术前HbA1c 9%,或或FBG 10.0mmol/l,或随机或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟者的非急诊手术，应予推迟n并发症的筛查：并发症的筛查：n心脏、肾脏损害心脏、肾脏损害n自主和外周神经损害自主和外周神经损害n增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变糖尿病患者术前的血糖要求n术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化n 择期手术一般在择期手术一般在8mmol/L以下以下范围内为宜范围内为宜n 术中在术中在7.8-10 mmol/L范围为目标范围为目标n 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌
7、手术术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者:n病程短，病情轻，无并发症的病程短，病情轻，无并发症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手术类别为小型手术手术类别为小型手术n如服用长效口服降糖药，于术前如服用长效口服降糖药，于术前3 3天停用天停用n改用短效或中效的口服降糖药改用短效或中效的口服降糖药n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：需要应用或改用胰岛素者：n1 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的型
8、糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手术类别为大型手术手术类别为大型手术n短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前睡前n监测血糖，调整胰岛素剂量监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年病人的特点n老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高发生率高n老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无
9、临床表现无临床表现n加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症后并发症n老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于空腹血糖须不低于4.54.5mmol/lmmol/l手术日血糖控制口服降糖药手术日血糖控制口服降糖药n口服药物控制血糖良好口服药物控制血糖良好的手术患者：的手术患者：n暂停手术日早晨的药物治疗暂停手术日早晨的药物治疗n恢复进食后再恢复原药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗n服用二甲双胍者应该检查肾功能服用二甲双胍者应该检查肾功能手术日血糖控制注射胰岛素手术日血糖控制注射胰岛素n接受胰岛
10、素治疗的接受胰岛素治疗的大手术患者大手术患者：n停用皮下胰岛素停用皮下胰岛素n手术日早晨开始采用手术日早晨开始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖-胰岛胰岛素素-钾钾)静脉输液静脉输液n采用采用GIKGIK输液直到恢复正常饮食和餐前输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素1 1小时后小时后*中国糖尿病防治指南术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；糖尿病急性并发症的危险性增加；n术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 24mg/kg4mg/kg体重，体重，儿童每分钟儿童每分钟5mg/k
11、g5mg/kg体重。体重。术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法n方法方法：1.1.生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素2.2.葡萄糖液加胰岛素葡萄糖液加胰岛素3.3.双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量加胰岛素抵消量术后监测术后监测n小型手术患者：小型手术患者：n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n大型手术患者大型手术患者：n监测血糖监测血糖（每（每2 24 4小时监测一次）小时监测一次）n监测尿糖，尿酮体监测尿糖，尿酮体n监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护护术后饮食管理术后饮食管理
12、n病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。定个体化的饮食计划。n在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质（质（15%-20%15%-20%）及碳水化合物（）及碳水化合物（60%60%）的）的摄入。摄入。糖尿病手术治理后饮食原则糖尿病手术治理后饮食原则（一）饮食进展及进食速度（一）饮食进展及进食速度:n1.1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下：饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下：n术后排气前术后排气前：禁饮食：禁饮食n术后通气后头三天术后通气后头三天：首先试饮水：首先试饮水(30(305050毫升毫升)观察有观察
13、有无呛咳、腹胀等症状。无呛咳、腹胀等症状。3 34 4次无不适后，可进无渣全次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时渐增加，开始时每小时30306060毫升，而后视病患适应毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每情况再慢慢增加，至少每2 2到到3 3小时就应喂食一次，每小时就应喂食一次，每次约次约200200毫升。毫升。n通气后的第通气后的第3-73-7天天：半流食（藕粉、蛋：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等
14、），每日羹、面条、面片等），每日4 45 5餐；餐；n第第7 7天以上天以上 ：可逐渐过渡到软食或糖尿：可逐渐过渡到软食或糖尿病饮食。病饮食。糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口忌口”。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食。暴食。n1.1.避免大量食用浓缩甜食（如避免大量食用浓缩甜食（如:糖、可乐、蛋糕、冰品等）；糖、可乐、蛋糕、冰品等）；n2.2.避免刺激性食物；避免刺激性食物；n3.3.避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加；避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加；n4.4
15、.术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。激物。（二）不宜摄取的食物（二）不宜摄取的食物:小结n围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低n胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。n择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围内为宜。范围内为宜。n围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指导，待应激期过后逐步过渡到糖尿
16、病饮食。导，待应激期过后逐步过渡到糖尿病饮食。糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠妊娠高血糖的危害n对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展n对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性妊娠期间糖尿病的分类妊娠期间糖尿病的分类n糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者n妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病糖尿病妇女妊娠前的准备 n计划妊娠病史和体检-糖尿病的病程-急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖-慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变-详细的糖尿病治疗情况-其他伴随疾病和治疗情况-月经、生育、节育史-家庭和工
17、作单位的支持情况受孕前准备n开始口服叶酸n停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖n停用他汀类药物n严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂受孕前准备n严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在4.5-5.6mmol/L之间；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之间n检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗n加强糖尿病教育n戒烟妊娠期间糖尿病管理n尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次n针对妊娠妇女的糖尿病教育n密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的
18、毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖明显高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗妊娠期间糖尿病管理n饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重n每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗n加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况n如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩n分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理n分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖n多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药n分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并
19、进行终身随访n部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病n健康教育妊娠糖尿病产后饮食管理n一般原则：一般原则：n设计最有利的膳食及最个体化的饮食计划，并注意整个过程强调尊重患者的饮食习惯和对患者实行自我营养治疗和管理的重要性。n正常分娩的产妇可进食适量、易消化的软食或普食；剖宫产术后六小时后可进免糖免奶的流质饮食，此后以肠道排气作为可以开始进食为标志。每日需要能量的估算n总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。估计每日所需总热量：n休息者每日每公斤给予热量105126kJ（2530kcal）；n轻体力劳动者126146kJ（3035kcal）；n中度体力劳动者146167
20、kJ（3540kcal）；n重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。n乳母应酌情增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右。三大营养素的分配n产后的营养首先是需要高热量。乳母每日所需的热量基本相当于重体力劳动者每日所需，约2500卡/日(cal/d)。摄入的碳水化合物转化的能量应占总能量的55%6%。常以复合碳水化合物为主，并要考虑每一种碳水化合物食品的血糖生成指数（GI）。n每餐血糖负荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克数。n饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重1.0g，乳母宜增加至1.52.
21、0g/kg体重，蛋白质约占12%20%，其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄入量的40%50%。n脂肪每日每公斤体重0.61.0g，脂肪约占20%25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：0.8，胆固醇摄入量应少于每日300mg。脂类与婴儿的脑发育有密切关系，尤其是长链多烯不饱和脂肪酸（DHA）。n膳食纤维摄入量以每天25g30g左右为宜，如麦麸、玉米麸、海藻多糖等。特别是可溶性的膳食纤维，有助于调节血糖。补给充足维生素，以维持产妇的自身健康，促进乳汁分泌，保证供给婴儿的营养成分稳定，满足婴儿的需要。n乳母每日微量维生素的推荐摄入量为维生素A 1200g3000g(微克)，维生素D 10g5g，维生素E 3mg，维生素C130g 1000g。n微量元素主要是钙、锌、铬、硒、钒等。为了保证乳汁中钙含量的稳定及母体钙的平衡，母乳膳食钙参考摄入量为每天1200mg2000mg，可以预防骨质疏松、婴儿佝偻病。由于哺乳期对铁的需要量增高，适宜摄入量每天25mg。n产妇在产褥期如血糖平稳的情况下，可适当饮用高营养的汤水、粥类食物。如牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等，以保证有足够的乳汁。但需加强血糖的监测。
