1、肾病的诊治经验肾病的诊治经验慢性肾小球肾炎概念:是一组由多种病因引起原发于肾小球的免疫性疾病,病程常超过一年或长达十年以上,一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿,后期可发生贫血、高血压、肾功能衰竭,终末期可至尿毒症。2肾病的诊治经验病因和发病机制病因:仅有15%-20%的病人有急性肾炎史,多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚,起病即属慢性。病机:起始因素多为免疫介导炎症,导致病程慢性化的机制除免疫因素外,非免疫非炎症因素占有重要作用。3肾病的诊治经验病理 常见的病理类型有:微小病变性肾病 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症 系膜增生性肾小球肾炎 后期,上述各类型的特点消失,代之于程度不等的肾小球硬化、相应
2、肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。4肾病的诊治经验临床表现 1、一般表现:蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。2、特殊表现:有的病人可表现为血压(特别是舒张压)持续性升高,出现眼底出血、渗出,甚至视盘水肿;急性发作或用肾毒性药物病情急剧恶化者,可能引起不可逆性慢性肾衰竭。5肾病的诊治经验水 肿 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为:心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。肾源性水肿从眼睑、颜面部(晨起明显)开始而延及全身,发展常迅速。皮肤受压后长时间下陷,不易恢复
3、。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。6肾病的诊治经验肾 病 面 容 面色苍白,双睑、颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕 见于慢性肾衰。7肾病的诊治经验高血压 血压可以正常,但多数患者表现为轻、中度高血压,有的以高血压为首发症状,出现持续性中度以上高血压,伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状;持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大,甚至发生心力衰竭;舒张压持续性显升高,易引发肾功能衰竭。8肾病的诊治经验贫血 慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫血,可能与血液稀释有关;中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关,为正细胞正色素性贫血。10肾病的诊治经验中医症候 1.阳水(1)风水泛滥(2)湿毒浸淫(3)
4、水湿浸渍 2.阴水(1)脾阳虚衰(2)肾阳衰微11肾病的诊治经验实验室及其他检查 1、尿常规:尿蛋白1+3+;尿蛋白13g/24h;尿沉渣镜检:红细胞管型及颗粒管型等。2、血常规:肾功能不全时,可有内生肌酐清除率(Ccr)降低,血尿素氮(BUN)、血肌酐(Crea)升高。3、肾功能:慢性肾炎病理类型的不同,GFR、Ccr可有不同程度的减低;肾功能损害明显时可出现血肌酐升高。4、肾活组织检查12肾病的诊治经验诊断 凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史,无论有无肾功能损害,均应考虑慢性肾炎的诊断,但需除外其他慢性肾脏疾病(如慢性肾盂肾炎)或继发于全身性疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜)的
5、肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。13肾病的诊治经验鉴别诊断(1)慢性肾盂肾炎(2)急性肾炎(3)原发性高血压(4)继发性肾小球肾炎14肾病的诊治经验中医诊断、分型及辨证要点 1.诊断水肿。分为阳水和阴水,阳水包括风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍;阴水包括脾阳虚衰和肾阳衰微。2.辨证要点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实,由风、湿、热诸邪导致水气潴留;阴水多属本虚标实,因脾肾虚弱,气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑,有在脾、肾、肺之差异。15肾病的诊治经验治疗治疗目的:防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的,而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标,因此,一般不宜给糖皮
6、质激素及细胞毒药物。16肾病的诊治经验休息 开始阶段,不论症状轻重都应以休息为主,症状较重者应卧床休息;如病情好转,水肿消退,血压接近或恢复正常,尿蛋白、红细胞及各种管型微量,肾功能稳定,则3个月后可开始从事轻工作;过度疲劳和感染会加重病情或使病情反复。17肾病的诊治经验 慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量,每日以2-4g为宜,高度水肿者应控制钠盐和水的入量,食盐每天应小于2g咸鱼、各种咸菜均应忌用,待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食,每日蛋白质应在60-80g或更高,以动物蛋白为好;出现氮质血症时应限制蛋白质摄入,每日低于40g不宜食用植物蛋白;
7、每天总热量应在0.146KJ/kg体重左右,饮食中注意补充营养及维生素,水果及蔬菜不限量。饮食18肾病的诊治经验对症治疗 1、消除水肿:利尿、补充白蛋白 2、控制高血压:治疗原则:(1)力争把血压控制在理想水平:蛋白尿1g/d,血压应控制在 125/75mmHg以下;尿蛋白1g/d,血压控制可放宽到 130/80mmHg以下 (2)选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。近年研究证实,ACEI和ARB类药除具有降压作用外,还有减不尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。19肾病的诊治经验具体措施:(1)限盐:3 g/d (2)有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性
8、高血压则首选血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂,其次可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功能不全患者应用ACEI抑制剂要防治高血钾,血肌酐大于350mol/L的非透析治疗患者则不宜再应用。3、对血液有高凝状态或尿FDP增加的病人,可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。20肾病的诊治经验 4、预防感染及避免使用肾毒性药物感染可使病情加重,甚至引起肾功能急骤恶化。选用抗感染药物时,应避免使用肾毒性药物,如氨基糖甙类抗生素等。此外,对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时予以适当治疗,防止上述因素加重肾脏损害。21肾病的诊治经验中医治疗 阳水 1、风水泛滥 治法:散风清热,宣肺行水。方药:越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫 治法:宣肺解毒,利湿消肿。方药:若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁;3、水湿浸渍 治法:健脾化湿,通阳利水。方药:五皮饮合胃苓汤。22肾病的诊治经验 阴水 1、脾阳虚衰 治法:温运脾阳,以利水湿。方药:实脾饮 2、肾阳衰微 治法:温肾助阳,化气行水。方药:济生肾气丸合真武汤 23肾病的诊治经验预防 注意摄生,起居有时,适当锻炼,但不宜过度疲劳,需节制房事;积极预防、及时治疗上呼吸道感染;彻底治疗急性肾炎或急性肾炎综合征,防止病情迁延至慢性肾炎。24肾病的诊治经验