1、肾病综合征专业宣贯肾病综合征专业宣贯n李李 星星n哈医大附属五院肾内科哈医大附属五院肾内科2肾病综合征专业宣贯肾病综合症的由来肾病综合症的由来n1932年年,Christine 发现某些患者在发现某些患者在水肿水肿的同时的同时伴伴大量蛋白尿大量蛋白尿、高血压、高血压、高血脂高血脂、低蛋白血症低蛋白血症等等一组症状；一组症状；n后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome）的概念的概念 3肾病综合征专业宣贯定定 义义1.蛋白尿蛋白尿3.5g/d或或40mg/m2h(儿童儿童)2.血脂升高血脂升高3
2、.水肿水肿4.血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L三高一低三高一低重点重点4肾病综合征专业宣贯病 因 及 病 理一、原发性肾小球疾病一、原发性肾小球疾病 (一一)微小病变肾病微小病变肾病(MCD)(二二)膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)(三三)膜性肾病膜性肾病(MN)(四四)局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)5肾病综合征专业宣贯微小病变微小病变(minimal change disease)正常肾小球，正常肾小球，足细胞足突足细胞足突MCD肾小球，肾小球，足细胞足突足细胞足突融合融合6肾病综合征专业宣贯 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 (membranop
3、roliferative glomerulonephritis)系膜细胞插入系膜细胞插入7肾病综合征专业宣贯膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy)8肾病综合征专业宣贯 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis)NormalFSGS9肾病综合征专业宣贯病病 因因 及及 病病 理理二、继发性肾小球疾病二、继发性肾小球疾病 (一一)感染感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 (二二)药物药物：金、汞制剂，：金、汞制剂，NSAIDs，造影剂，海洛因，造影剂，海洛因 (三三
4、)系统性疾病系统性疾病：系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、过敏性紫癜、肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病糖尿病 10肾病综合征专业宣贯肾病综合征的主要病理类型肾病综合征的主要病理类型11肾病综合征专业宣贯临临 床床 表表 现现一、大量蛋白尿（一、大量蛋白尿（albuminuria）成人尿蛋白3.5g/d 儿童尿蛋白40mg/m2.h12肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径分子直径1.8nm，自由滤过自由滤过分子直径分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过，选择性
5、滤过分子直径分子直径4.2nm，不能滤过，不能滤过(一一)肾小球滤过膜肾小球滤过膜机械屏障机械屏障破坏破坏难难 点点13肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制蛋白尿形成机制1.足突表面糖蛋足突表面糖蛋 白（负电荷）白（负电荷）2.肾小球基底膜肾小球基底膜（负电荷）（负电荷）3.内皮细胞窗孔内皮细胞窗孔表面糖蛋白表面糖蛋白(负电负电荷荷)(二二)肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障破坏破坏难难 点点14肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制蛋白尿形成机制-毛细血管毛细血管Bowman囊囊(三三)肾小球肾小球有效滤过压有效滤过压升高升高难难 点点15肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制蛋白尿形成机制(四四)足
6、突病变足突病变难难 点点16肾病综合征专业宣贯临临 床床 表表 现现二、低白蛋白血症二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)主要原因：主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过 其它原因：其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加 胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加17肾病综合征专业宣贯Muehrckes 带带长期低白蛋白血长期低白蛋白血症可致甲床变白症可致甲床变白，在甲床上形成，在甲床上形成白色条带，称为白色条带，称为Muehrckes 带带18肾病综合征专业宣贯临临 床床 表表 现现三、水肿（三、水肿（edema）19肾病综合征专业宣贯 肾小球滤过膜屏障受破坏肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白漏出血浆蛋白漏
7、出血浆白蛋白血浆白蛋白和血浆渗透压和血浆渗透压细胞内吞细胞内吞滤过的蛋白滤过的蛋白肾小管肾小管(集合管集合管)NaClNaCl重吸收重吸收组织间液量组织间液量间质渗透压间质渗透压水肿水肿肾病综合征水肿形成机制肾病综合征水肿形成机制AB难点难点重点重点20肾病综合征专业宣贯 临临 床床 表表 现现四、高脂血症四、高脂血症(hyperlipidemia)胆固醇和(或)甘油三脂，也 可见LDL、VLDL，常与低蛋白血症 并存。21肾病综合征专业宣贯高高 脂脂 血血 症症肾病综合征高肾病综合征高脂血症形成的脂血症形成的黄斑瘤黄斑瘤xanthelasma22肾病综合征专业宣贯血浆蛋白血浆蛋白肝脏肝脏LD
8、LLDL、Lp(a)Lp(a)LPLLPL、LCATLCAT活力下降活力下降CMCM、VLDLVLDL清除减慢清除减慢HDLHDL异常异常高脂血症高脂血症肾小球内炎肾小球内炎症细胞聚集症细胞聚集肾小球内肾小球内脂质沉积脂质沉积肾小球硬化肾小球硬化 系膜细系膜细 胞增殖胞增殖脂质代谢异常及肾损伤机理脂质代谢异常及肾损伤机理难点难点23肾病综合征专业宣贯肾病综合征的并发症肾病综合征的并发症n高血压水钠潴留RAS系统激活n高凝状态低蛋白血症凝血因子合成增加有效循环容量下降重点重点24肾病综合征专业宣贯肾病综合征的并发症肾病综合征的并发症n营养不良大量蛋白尿胃肠道水肿吸收障碍n免疫功能低下/感染25肾
9、病综合征专业宣贯诊诊 断断 步步 骤骤1.是否为肾病综合征？2.病因为原发性或继发性？进行 肾活检确定病理类型；3.有无并发症？26肾病综合征专业宣贯鉴鉴 别别 诊诊 断断一、与继发性肾病综合征的鉴别一、与继发性肾病综合征的鉴别n过敏性紫癜性肾炎：青少年，皮疹，腹痛、关节痛、黑便n狼疮性肾炎：中青年女性，多系统，自身抗体阳性n糖尿病肾病：患糖尿病10年以上，尿蛋白渐增加 27肾病综合征专业宣贯鉴鉴 别别 诊诊 断断二、水肿的鉴别诊断二、水肿的鉴别诊断n 心源性水肿n 肝源性水肿n 营养不良性水肿三、低蛋白血症鉴别三、低蛋白血症鉴别 主要与肝硬化鉴别28肾病综合征专业宣贯治治 疗疗一、水肿的治疗
10、一、水肿的治疗（一）限制食盐摄入 轻度水肿 4g/d(72mmol/d)中、重度水肿 2g/d(36mmol/L)（二）利尿消肿 29肾病综合征专业宣贯 利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂近端小管利尿剂 袢利尿剂袢利尿剂 远端小管利尿剂远端小管利尿剂 集合管利尿剂集合管利尿剂乙酰唑胺乙酰唑胺 速尿速尿 噻嗪类噻嗪类 氨氯吡嗪氨氯吡嗪美托拉宗美托拉宗 丁尿胺丁尿胺 美托拉宗美托拉宗 氨苯喋啶氨苯喋啶 利尿酸利尿酸 螺内酯螺内酯 治治 疗疗30肾病综合征专业宣贯 影响利尿剂疗效的因素1.血浆蛋白浓度2.血容量3.蛋白尿程度治治 疗疗31肾病综合征专业宣贯 利尿剂的副作用1.低血容量2.血液浓缩
11、，易于形成血栓3.影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4.电解质紊乱治治 疗疗32肾病综合征专业宣贯治治 疗疗 轻度 液体潴留达体重的3%限制食盐摄入 4g/d(72mmol/d)保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR50ml/min)速尿4080mg/d (如GFR50ml/min)33肾病综合征专业宣贯中度 液体潴留占体重的6%继续限钠 2g/d(36mmol/L)速尿 160480mg/d 丁尿胺 12mg/d 治治 疗疗34肾病综合征专业宣贯重度 液体潴留占体重10%以上 继续限钠 速尿 160480mg/d，口服或静注 丁尿胺 12mg/d 治治 疗疗35肾病综合征专业宣贯
12、动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器病人体内病人体内缓慢持续静缓慢持续静-静脉超滤静脉超滤治治 疗疗36肾病综合征专业宣贯二、低蛋白血症二、低蛋白血症/蛋白尿的治疗蛋白尿的治疗适量蛋白饮食 0.81.0g/kg/dACEI和ARB 降低4050%蛋白尿非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr6个月 血清白蛋白 30g/L 24h尿蛋白 3.5g41肾病综合征专业宣贯治治 疗疗五、激素及免疫抑制药物治疗五、激素及免疫抑制药物治疗n糖皮质激素（Glucocorticoids,GC）n环磷酰胺（CTX）n环孢素A（CsA）n骁悉（MMF）重点重点42肾病综合征专业宣贯治治 疗疗激素的用法用量激素
13、的用法用量 治疗阶段 泼尼松1mg/Kg.d8w-12w 减量阶段 每12周减原用量的10 维持阶段 1020mg/d0.51.0年 43肾病综合征专业宣贯治治 疗疗激素的疗效评价激素的疗效评价 激素敏感型：8周内病情缓解。激素依赖型：停药或减量即复发。激素抵抗型：服药5W无效。44肾病综合征专业宣贯治治 疗疗激素抵抗的原因激素抵抗的原因n基因突变及多态性n病理类型MCDDMPFSGS激素敏感激素敏感激素抵抗激素抵抗45肾病综合征专业宣贯治治 疗疗环磷酰胺环磷酰胺(CTX)用法：1.静注：200mg/隔日 2.静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2/m 总量68g或累积剂量300mg/kg副作用
14、：WBC下降、肝功能损害、出血性膀胱炎、46肾病综合征专业宣贯治治 疗疗环孢素环孢素A (CsA)n4-6mg/kg.d，总疗程6月,维持血药 浓度为100200ng/ml nCsA治疗特发性NS有效率为75-90%47肾病综合征专业宣贯治治 疗疗骁骁 悉（悉（MMF）用法及作用特点：n对伴血管炎性病变更有治疗作用n0.5-0.75g/次，2次/日，总疗程0.5-1年副作用：感染、白细胞减少等48肾病综合征专业宣贯 Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis)10岁以下儿童：岁以下儿童：70%90%肾综为微小病变肾综为微小病变 10
15、岁以上的青少年：岁以上的青少年：50%肾综为微小病变肾综为微小病变 成人：成人：10%15%肾综为微小病变肾综为微小病变微小病变性肾病（微小病变性肾病（MCDMCD）不同病理类型临床特征及治疗不同病理类型临床特征及治疗49肾病综合征专业宣贯成人MCD的治疗强的松：强的松：1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)，最大量，最大量80mg/d80mg/d，4-64-6周周有有 效效强的松强的松40mg/(m40mg/(m2 2.d).d)，4-64-6周周治愈治愈复发复发强的松：强的松：1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)尿蛋白阴性尿蛋白阴性3d3d40mg/(m40mg/(m2 2.d).d
16、)，4 4周周 经常复发经常复发(1)(1)环磷酰胺：环磷酰胺：2mg/(kg.d)2mg/(kg.d)，8-128-12周周(2)(2)苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：0.15 2mg/(kg.d)0.15 2mg/(kg.d)强的松：强的松：40mg/m40mg/m2 2.d.d，1/1/隔日，隔日，8 8周周(3)(3)左旋咪唑：左旋咪唑：2.5mg/kg2.5mg/kg，1/1/隔日隔日(4)(4)强的松：强的松：40mg/(m40mg/(m2 2.d).d)，1/1/隔日，长期隔日，长期 激素依赖激素依赖(1)CTX(1)CTX：2mg/kg.d2mg/kg.d，8 8周周(2)(2)环孢素
17、：环孢素：5mg/(kg.d)5mg/(kg.d)6-12 6-12月月50肾病综合征专业宣贯MCD的转归及预后2/3儿童儿童MCD，出现复发，出现复发50%儿童儿童MCD复发次数大于复发次数大于4次次5%儿童成年后复发儿童成年后复发成年成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随后不进展至肾衰，但许多病人随后肾活检证实肾活检证实FSGS51肾病综合征专业宣贯系膜增殖性肾炎（MsPGN）临床特征：临床特征：1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%52肾病综合征专业宣贯MsPGN的治
18、疗1.肾脏病变化轻、肾功能正常的与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理53肾病综合征专业宣贯局灶节段肾小球硬化（FSGS）Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%肾功能不全 1/3高血压 1/3成人多见60肾病综合征专业宣贯FSGS的治疗（循证医学）1.所有FSGS病人，强的松0.5-2mg/kg/d治疗6个月，大剂量(60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月
19、(D级推荐)2.环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，减少剂量或停药，75%复发，需要长时期用药，维持缓解(D级推荐)3.细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗(D级推荐)4.肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附5.ACEI和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展61肾病综合征专业宣贯FSGS预后非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率 80%蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内15%进入ESRD不缓解者：6
20、年内50%进入ESRD62肾病综合征专业宣贯膜性肾病（）膜性肾病（）膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%20%病人蛋白尿2.0g/d63肾病综合征专业宣贯 膜性肾病的分类特发性(原发性)膜性肾病继发性膜性肾病 自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、自身免疫性甲状腺炎 感染：乙型、丙型肝炎、结核 药物：青霉胺、金制剂 恶性肿瘤：结肠癌、肺癌64肾病综合征专业宣贯膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应期：电子致密物沉积周围，基膜形成“
21、钉突状”突起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚，不规则透亮区65肾病综合征专业宣贯 膜性肾病临床表现肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功异常肾功能突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成66肾病综合征专业宣贯膜性肾病的预后肾存活率：5年 86%10年 65%15年 59%虽然10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解 16%在24个月完全缓解 22%在36个月完全缓解67肾病综合征专业宣贯膜性肾病的治疗（循证医学）1.口服大剂量强的松无效，不应单独使用 (A级推荐)2.硫唑嘌
22、呤没有显著的益处 (C级推荐)3.环磷酰胺、苯丁酸氮芥治疗膜性肾病有效，考虑到毒性，这类药只用于严重长期的肾病，肾功能不全，高血压，有可能进展到终末期肾衰的病人4.苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗 (A级推荐)5.环磷酰胺+类固醇可作为替代 (B级推荐)6.环孢素A将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人 (B级推荐)69肾病综合征专业宣贯膜增殖性肾炎（MPGN）MPGN占肾活检标本的10%，发生率在降低。90%型和70%型发生在816岁儿童。男:女=1.2:170肾病综合征专业宣贯MPGN临床表现及预后肾综 1/2病人无症状血尿和蛋白尿 1/4肾炎综合征 1
23、/4-1/310年肾存活率 65%型伴肾综，10年肾存活率40%不伴肾综，10年肾存活率85%型：预后较型差，临床缓解率链76肾病综合征专业宣贯IgA肾病的临床表现全身症状：乏力、疲劳、肌肉疼痛、发热、腰痛眼观血尿：40%-50%，有时伴排尿困难 5%病人有恶心高血压 1.0g/d)间质纤维化肾病综合征 ACE基因DD型79肾病综合征专业宣贯IgA肾病治疗原则1.IgA肾病应使用ACEI，尤其有高血压和大量蛋白尿时2.预后不良的病人应服大剂量3脂肪酸3.肾病综合征和微小病变肾病，口服强的松治疗4.对食物成份过敏，应进无抗原饮食5.新月体肾炎，大剂量强的松、CTX或静脉内免疫球蛋白治疗6.急性肾
24、衰(肾小管坏死)，保守治疗，预后好。80肾病综合征专业宣贯IgA肾病的治疗（循证医学)1.蛋白尿3g/d，肾小球病变轻，肾功能正常(Ccr70ml/min)者，应使用强的松治疗，强的松可降低蛋白尿(B级)稳定肾功能 (C级)2.不要联合使用环磷酰胺，潘生丁和华法令,(A级)也不要使用环孢素A (B级)3.病情进展时(Ccr70ml/min)，使用鱼油治疗 (B级)4.复发性扁桃腺炎病人，扁桃体切除术可降低蛋白尿和血尿 (D级)5.高血压应用ACEI治疗 (A级)81肾病综合征专业宣贯预预 后后n病理类型：MCD预后最佳，FSGS预后较差n临床特点：大量蛋白尿、高血压、高脂血症均促进肾小球硬化 n反复感染及栓塞者预后较差82肾病综合征专业宣贯T H A N K S83肾病综合征专业宣贯
