1、教学查房教学查房中风病人的疾中风病人的疾病护理查房病护理查房内科七楼病人的一般资料病人的一般资料 患者，48床，张九斤，男性，55岁。诊断诊断 中医：中风（中经络-风火上扰症）西医：脑出血 脑梗死 高血压病 脑动脉硬化 阵发性房颤主诉主诉 因“左侧肢体活动不利15小时”于2014-04-13收住入院。现病史现病史 患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地，无意识障碍，由家属发现后扶起，发现左侧肢体活动不利，行走向左侧倾斜，伴反应迟钝，无头痛头晕、恶心呕吐，来本院急诊，经检后收住入院。既往史既往史 有高血压病史5年余，最高血压不详，现予“倍他乐克片50mg qd”口服降压，血压控制可。近一月
2、因腰椎间盘突出断断续续在当地医院就诊，具体不详。曾行左踝关节手术，具体不详。有吸烟史余年，一般支日。适龄结婚，育有子，爱人及孩子均体健，家境一般。无药物过敏史。既往史既往史护理体检护理体检 入院体温正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血压137/74mmHg,平车送入病房，神清，精神软，反应迟钝，查体欠配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，左侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力V级，肌张力稍增高，双下肢肌力级，肌张力稍增高，右巴氏征可疑阳性。舌稍红，苔白腻，脉弦。辅助检查辅助检查 入院时MRI（本院，2014.04.13）：右侧基底节区急性脑内血肿；左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞；双侧半卵圆中心多
3、发缺血灶；老年性脑改变；透明隔间腔形成；左侧大脑前动脉A2段狭窄，大脑中动脉M2段局部狭窄；动脉硬化性脑改变征象。头颅CT（4-14）：1、右侧外囊出血，脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。心电图：窦性心律，T波抬高。肺CT：两肺纹理增多。辅助检查辅助检查 4.18动态心电图示：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、偶发房性早搏 4、ST-T改变。4.20腹部B超示：肝回声密集偏强，胆囊壁增厚、增强回声，右肾增大，多发囊肿结石。4.20颈超示：双侧颈动脉内中膜增厚，伴多发斑块形成。4.20心超示：左室舒张功能减退。实验室检查实验室检查 血生化：白蛋白38.8g/L。血常规、血沉
4、、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项、甲功五项、大小便基本正常。术前三项阴性。中医辩病辩证中医辩病辩证 患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院，舌稍红，苔白腻，脉弦，属中医“中风”范畴，为中经络-风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上扰，风火相煽，血随气逆，不循常道而逆于脉外，故见出血。治疗治疗 入院后一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电、皮氧监护。西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑、奥西康护胃、康容护脑、倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。中医予化痰通络汤加减，以化痰通络、平肝熄火。护理问题护理问题一、躯体移动障碍躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关二、生活自理能力
5、下降生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关三、便秘便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关四、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关五、舒适的改变舒适的改变-麻木麻木：与中风及腰椎间盘突出有关六、焦虑焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关七、潜在并发症潜在并发症：有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险八、补充问题补充问题：有再次心律失常的危险：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者出院时肌力有所恢复，无相关并发症发生。预期目标：患者出院时肌力有所恢复，无相关并发症发
6、生。现患者右侧下肢肌力现患者右侧下肢肌力级，余肢活动可，无肿胀。级，余肢活动可，无肿胀。避免在双下肢进行穿刺。避免在双下肢进行穿刺。定时按摩双下肢，适当被动运动及主动运动（双下定时按摩双下肢，适当被动运动及主动运动（双下肢各个关节全方位的锻炼），防止下肢静脉血栓形成，肢各个关节全方位的锻炼），防止下肢静脉血栓形成，促进功能恢复。促进功能恢复。及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。避免脊柱弯曲的避免脊柱弯曲的“蜷缩蜷缩”姿势。姿势。一、躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关/09/护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：在住院期间患
7、者正常进食，营养供给充足，能正预期目标：在住院期间患者正常进食，营养供给充足，能正确使用便器，个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。确使用便器，个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。协助进食，饭后漱口，保持口腔清洁。协助进食，饭后漱口，保持口腔清洁。将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处，方便患将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处，方便患者使用。者使用。协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与患者做好良好的沟通，避免大小便污染衣被。患者做好良好的沟通，避免大小便污染衣被。搞好个人卫生，每日给予擦身搞好个人卫生，每日给予擦身1-2次，
8、促进血液循环次，促进血液循环和感觉舒适。和感觉舒适。二、生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：能掌握预防便秘的措施，大条通畅。预期目标：能掌握预防便秘的措施，大条通畅。患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。向患者及家属介绍大便通畅的重要性，避免临厕努啧。向患者及家属介绍大便通畅的重要性，避免临厕努啧。多食蔬菜水果等高纤维食物，适当饮水，做腹部顺时针多食蔬菜水果等高纤维食物，适当饮水，做腹部顺时针按摩；为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。按摩；为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。
9、使用神阙穴穴位贴敷，电疗天枢、大横穴位，以畅腑通使用神阙穴穴位贴敷，电疗天枢、大横穴位，以畅腑通便。便。必要时使用开塞露塞肛。必要时使用开塞露塞肛。三、便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：预期目标：出院时患者睡眠基本恢复正常。出院时患者睡眠基本恢复正常。现患者睡眠较前改善。现患者睡眠较前改善。多与之交流，避免日间睡眠过多。多与之交流，避免日间睡眠过多。夜间提供良好的睡眠环境，避免噪音。护士夜间巡视夜间提供良好的睡眠环境，避免噪音。护士夜间巡视病房时，一定要注意轻声，避免打扰病人。病房时，一定要注意轻声，避免打扰病
10、人。睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吴茱萸粉贴敷予涌泉穴吴茱萸粉贴敷qd,以达改善夜间睡眠之功。以达改善夜间睡眠之功。必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物，并注意观必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物，并注意观察疗效。察疗效。四、睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：预期目标：出院时患者麻木有所减轻。出院时患者麻木有所减轻。现患者麻木症状较入院时减轻。现患者麻木症状较入院时减轻。保持心情愉快。保持心情愉快。给予肢体按摩，减轻麻木症状。给予肢体按摩，减轻麻木症状。积极治疗疾病，减轻症状。积极治疗疾
11、病，减轻症状。五、舒适的改变-麻木：与中风及腰椎间盘突出有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：一周内，患者情绪稳定，积极配合治疗。预期目标：一周内，患者情绪稳定，积极配合治疗。现患者情绪稳定。现患者情绪稳定。向患者讲解疾病的相关知识。向患者讲解疾病的相关知识。做好心理护理，多与之交流，保持情绪稳定，避免做好心理护理，多与之交流，保持情绪稳定，避免不良刺激。不良刺激。让已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的让已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心。信心。六、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:七（
12、1）、潜在并发症：脑疝 严密观察有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛、喷射状严密观察有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病房，发现先兆表现及时通知医生。房，发现先兆表现及时通知医生。配合抢救：及时备好抢救药品及器材，保持呼吸道通畅。配合抢救：及时备好抢救药品及器材，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时，如遵医遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时，如遵医嘱予快速静脉滴入甘露醇。嘱予快速静脉滴入甘露
13、醇。预期目标：患者无脑疝发生。预期目标：患者无脑疝发生。现患者病情稳定。现患者病情稳定。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 I:P:O:复查头颅CT未见再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕按医嘱给予脱水剂吸氧2-4升/分保持情绪稳定，避免血压骤然升高定时复查头颅CT七（2）、潜在并发症：再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。吸氧吸氧2-4升升/分。分。保持情绪稳定，减少不良刺激，避免血压骤然升高。保持情绪稳定，减少不良刺激，避免血压骤然
14、升高。低盐低脂饮食。戒烟。低盐低脂饮食。戒烟。定时复查头颅定时复查头颅CT。预期目标：预期目标：复查头颅复查头颅CT未见再出血。未见再出血。现患者病情稳定。现患者病情稳定。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者住院期间无坠床预期目标：患者住院期间无坠床/跌倒发生。跌倒发生。入院后无坠床入院后无坠床/跌倒发生。跌倒发生。坠床坠床/跌倒评分跌倒评分8分，向患者及家属介绍患者有发生坠分，向患者及家属介绍患者有发生坠床床/跌倒的高度危险，使患者及家属引起重视。跌倒的高度危险，使患者及家属引起重视。床边加护栏，床边加护栏，24小时陪护。小时陪护。做好病人生活的协助，呼叫器及经
15、常使用的物品放在做好病人生活的协助，呼叫器及经常使用的物品放在病人可及之处。病人可及之处。护士班班交班，引起重视。护士班班交班，引起重视。七（3）、潜在并发症：外伤护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者住院期间无压疮发生。预期目标：患者住院期间无压疮发生。患者入院后未发生压疮。患者入院后未发生压疮。压疮危险因子评分压疮危险因子评分14分，向患者及家属介绍患者有发生分，向患者及家属介绍患者有发生压疮的危险，需引起重视。压疮的危险，需引起重视。协助翻身协助翻身2-3小时一次，避免局部组织长期受压。小时一次，避免局部组织长期受压。保持皮肤清洁干燥，每日擦洗身体保持皮肤清洁
16、干燥，每日擦洗身体1-2次。次。使用气垫床局部减压。使用气垫床局部减压。鼓励进食，加强营养。鼓励进食，加强营养。保持床单位清洁平整干燥，无碎屑，如有不洁，及保持床单位清洁平整干燥，无碎屑，如有不洁，及时更换。时更换。随时观察皮肤情况。随时观察皮肤情况。七（4）、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：预期目标：患者无再次心律失常发生。自患者无再次心律失常发生。自4-16 1：30分后分后无快速型心房颤动发生，心率维持在无快速型心房颤动发生，心率维持在60-100次次/分，心律齐。分，心律齐。持续心电监护，观察患者心率、心律等情
17、况。持续心电监护，观察患者心率、心律等情况。观察患者有无胸闷、心悸等情况。观察患者有无胸闷、心悸等情况。避免活动过度，保证足够睡眠。避免活动过度，保证足够睡眠。保持心情舒畅，避免不良刺激。保持心情舒畅，避免不良刺激。八、补充问题：有再次心律失常的危险：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关 病情演变病情演变 患者04-15，21:50突发快速型心房颤动，心率182次/分，律不齐，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，无明显胸闷心悸不适，医嘱予西地兰、可达龙注射后，1：30转为窦性心律，心律齐。时下患者呼吸、脉搏、体温正常，血压维持在120-165/60-98 mmHg，意识清，精神可，右下肢麻木时作，无头痛头晕，无恶心呕吐，颈不抗，左侧鼻唇沟变浅，右下肢肌力级，余肢正常，四肢肌张力稍增高，纳谷香，夜眠改善，大便通畅。需上级护士帮忙解决的问题需上级护士帮忙解决的问题 患者右脑出血，左脑梗死，功能锻炼时机？
