1、血栓性疾病血栓性疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病急诊诊断与治疗急诊诊断与治疗血栓栓塞性疾病的现状血栓栓塞性疾病的现状n高发病率高发病率n高致残率、病死率高致残率、病死率n全球每年有全球每年有15001500万万人死于人死于血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n我国每年病死人数我国每年病死人数100100万万n治疗不规范治疗不规范n少预防少预防认识血栓：认识血栓：1 1、栓塞、栓塞与与血栓形成血栓形成栓塞栓塞:外外来来的的交叉性栓塞：逆流栓塞：逆流栓塞：极极罕罕见见血流量的影响血栓形成：局部因素血栓形成：局部因素2、血栓分类（1）静脉血栓）静脉血栓红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由门静脉系统血
2、栓，脑静脉窦血栓门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓淤血表现：抗凝药（2）动脉血栓）动脉血栓血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由纤维素和红细胞含量相对较少；缺血表现：抗血小板药（3）心脏附壁血栓）心脏附壁血栓（4）微血管血栓表现为现为微血管内内形成。由微血管内内皮细细胞表达达或血循环环中出现现引起。由形成引起（5）感染性血栓）感染性血栓 血栓由细菌和中性粒细血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致管壁的炎症或细菌所致的
3、管壁损伤而使血管内的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致皮抗栓能力下降所致。生物被膜（生物被膜（BifilmBifilm）菌落（菌落（脑脑）栓塞）栓塞血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)微血管内内弥散性血栓阻塞引起的一种较种较少见见的综综合征,是一种种有多系统损统损害的严严重疾病,临临床表现为现为：血小板减减少、微血管病性溶血性贫贫血、神经经系统统功能障碍、肾肾功能不全和发热发热等五联联征,易误诊误诊。不少学学者认为认为：只要具备备微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血、血小板减少血小板减少和神经精神异
4、常神经精神异常三联征，就可诊断TTP，3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死；急性心肌梗死；缺血性肠病；缺血性肠病；肺栓塞肺栓塞 脑干梗死；脑干梗死；腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UA）非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（STEMI）心脏性猝死心脏性猝死（SD）动动脉粥样样血栓形成ACS的疾病谱的疾病谱ACS的病理生理基础的病理生理基础ACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾ACS的救治要点的救治要点STEM
5、I患者的急诊转运与再灌注策略患者的急诊转运与再灌注策略急诊室处理ACS的快速识别处理流程缺血性胸痛患者评价18导联心电图心电图高度怀疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新发左束支传导阻滞正常或非特征性心电图有无缺性或梗死证据入院开始抗缺血治疗留观、评价、治疗和监测血清心肌标志物浓度考虑UCG有无观察12-24h若出现ST段抬高开始再灌注治疗出院入院评价溶栓禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始急诊PTCA入院时作常规血液检查血脂 血糖 凝血功能 电解质鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度10min内完成STEMI的诊断的诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速
6、诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊病史采集重点急诊病史采集重点有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI；临床脑血管病（一过性黑蒙、面部/四肢无力、麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。主动脉夹层破裂的可能性、出血的危险性不要遗漏不典型的不要遗漏不典型的ECG 超急期的超急期的“高大高大T T波波”S-TS-T普遍压低普遍压低 V1-6 RV1-6 R波规律失常波规律失常 新的左束支传导阻滞新的左束支传导
7、阻滞 原为倒立的原为倒立的T T波突然直立波突然直立 右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5 后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊应警惕急诊应警惕AMI的特殊表现！的特殊表现！胸痛症状不典型或胸痛症状不典型或AMIAMI超急性期心电图改变不明显超急性期心电图改变不明显造成误诊或漏诊的常见原因造成误诊或漏诊的常见原因急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病急诊应鉴别的疾病ACS危险分层的的临床意义急诊室处理急诊室处理ACSACS的一般治疗的一般治疗连续监测心律，准备好除颤连续监测心律，准备好除颤吸氧，最好是面罩
8、吸氧，最好是面罩镇静镇静 安定酌情应用安定酌情应用止痛止痛 注射止痛药注射止痛药标准化治疗标准化治疗抗血小板药及抗凝药物、抗血小板药及抗凝药物、硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻受体阻滞剂、滞剂、ACE-IACE-I、CaCa拮抗拮抗剂、溶栓、剂、溶栓、PCIPCI、CABGCABG等等病情交待及记录病情交待及记录STEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？STEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？直接直接PCI治疗治疗直接直接PCI治疗治疗直接直接PCI治疗治疗溶栓治疗的首选条件溶栓治疗的首选条件不具备不具备24h急诊急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运治疗条件也不具备迅速转运
9、条件的医院；条件的医院；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状治疗条件，患者就诊早（症状持续持续3h），而且直接），而且直接PCI明显延迟；明显延迟；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持治疗条件，患者就诊时症状持续续 3h，但就诊，但就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓时间相溶栓时间相差（差（PCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min或就诊或就诊-球囊球囊扩张时间超过扩张时间超过90min。溶栓后冠脉再通的判断溶栓后冠脉再通的判断NSTE-ACS的药物治疗的药物治疗常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （VTEVTE）肺血
10、栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 80-90%80-90%胸痛胸痛 59.9%59.9%心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12%咳嗽咳嗽 20-37%20-37%咯血咯血 11-30%11-30%心悸心悸 10-18%10-18%晕厥晕厥 11-20%11-20%惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现：心动过速心动过速 30-40%30-40%发绀发绀 11-16%11-16%发热发热
11、43%43%颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%湿啰音湿啰音 18-51%18-51%哮鸣音哮鸣音 5%5%三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%P2P2亢进亢进 23%23%胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30%DVTDVT的临床表现的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重血栓形成条件及危险因素血栓形成条件及危险因素高凝状态肿瘤肥胖雌激素家族史炎性肠病全身感染肾病综合症血栓形成倾向血栓形成倾向血栓形成倾向活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变
12、抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏肝素诱导性血小板肝素诱导性血小板缺乏缺乏抗磷脂综合症抗磷脂综合症同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症狼疮抗凝剂狼疮抗凝剂PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症常表现为低氧血症,但超过但超过20%患者患者PaO2正常。低正常。低碳酸血症碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已已确诊的确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常心电图心电图表现为右心室负荷过重（表现为右心室负荷过重（SQT征，征，V1一一V3导联导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的波倒置，右束支阻滞），但
13、这种改变通常与严重的PTE相关联相关联PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法 胸部胸部X X线平片线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者的患者中。中。血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%92%100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%43%43%左右。左右。D-D-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的排除有较大的排除
14、诊断价值诊断价值,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/L,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。PTEPTE的的影像学检查影像学检查超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描+核素静脉造影核素静脉造影螺旋螺旋/电子束（电子束（CTPACTPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）确诊方法确诊方法超声心动图超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同右心负荷过重，室壁运动减弱，同时时Doppler显示存在肺动脉高压的显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室具备右室/左室比值大于左室比值大于0.5
15、及三尖瓣及三尖瓣返流峰速度大于返流峰速度大于2.5m/s两项特征者两项特征者，诊断，诊断PTE的敏感性为的敏感性为93%，但特异，但特异性仅为性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性为是诊断急性PTE的特异征象。的特异征象。外周血管超声检查外周血管超声检查下肢下肢B型加压超声造影（型加压超声造影（US）有可）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对静脉的压迫情况。.对于有症状的病人，加压对于有症状的病人，加压US诊断近诊断近端端DVT敏感性及特异性均较高，分别敏感性及特异性均较高，分别为为95%和和98%。作
16、为临床作为临床DVT患者的最初检查，减患者的最初检查，减少对肺部影像学检查的需要少对肺部影像学检查的需要核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描如结果正常或接近正常时可基本除外如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果高度可能，对如结果高度可能，对PE诊断的特异性为诊断的特异性为96%，除非临床可，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。能性极低，基本具有确定诊断价值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。并与通气显像不匹配。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。肺
17、动脉造影。螺旋螺旋CTCT与肺血管造影与肺血管造影螺旋螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子，是能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，或者呈完全充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影远端血管不显影(敏感性为敏感性为53%89%，特异性为，特异性为78%100%)肺血管造影肺血管造影为为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造
18、影的敏明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在感性在98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-98%PTEPTE的辅助检查的辅助检查PTEPTE的临床表现分型的临床表现分型12 休克型（大面积肺栓塞）345“不能解释”的呼吸困难型（最常见）急性肺原性心脏病型猝死型（多为中心肺动脉栓塞）肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）6慢性栓塞性肺动脉高压型急性急性PTEPTE危险分层危险分层临床表现临床表现右心功能不全标志右心功能不全标志心肌损伤标志心肌损伤标志 休克休克 低血压低血压低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分分钟以上，除外新出现钟以
19、上，除外新出现的心律失常、低血容的心律失常、低血容量或败血症所致低血量或败血症所致低血压。压。超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右室导管示右室压力升高心肌肌钙蛋白T或I升高休克或低血压建议作为高危的分层标志，休克或低血压建议作为高危的分层标志，而其它指标用于进一步的亚族危险分层而其它指标用于进一步的亚族危险分层PTEPTE危险分层及相关治疗危险分层及相关治疗根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层危险指标临床表现*右心功能不全心肌损伤PTE相关早期死亡风险处理高危15%中危3%-15%低危2.0并且稳定时（合并且稳定时（合并应用并应用4
20、-5天至天至INR达治疗水平达治疗水平至少至少2天），应天），应中断肝素治中断肝素治(lA)抗凝治疗抗凝治疗基本治疗基本治疗DVTDVT的急诊治疗的急诊治疗一旦客观检查确定一旦客观检查确定DVT诊断应立即诊断应立即开始抗凝治疗开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。后继续治疗。对多数对多数DVT患者不推荐常规应用静脉患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗溶栓治疗(1A)常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病缺血性脑卒中缺血性脑卒中(AIS)与与心房颤动心房颤动动脉粥样硬化性血栓动脉粥样
21、硬化性血栓 50%腔隙性梗死腔隙性梗死 25%心源性栓子心源性栓子 20%卒中病因众多卒中病因众多心房颤动是缺血性脑卒中的心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素独立危险因素15%-20%15%-20%的卒中由房的卒中由房颤颤引起引起房颤的危害房颤的危害心功能（心动过心功能（心动过速性心肌病）速性心肌病）栓塞（卒中占栓塞（卒中占80，外，外周血栓栓塞占周血栓栓塞占20）临床症状临床症状FraminghamFramingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-69 50-69岁为岁为15%,15%,80-89 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率
22、普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，外周栓塞在下肢血管，其中上肢占其中上肢占1515，肾动脉，肾动脉加内脏血管占加内脏血管占1515房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍Framingham Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)(FSP)123456789101009080706050403020100累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随
23、访时间（年）个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略NIHSS评评分、分、血液血液学检查学检查 询问询问病史，行全身和神病史，行全身和神经经系系统检查统检查 疑疑为为缺血性卒中缺血性卒中 患者患者紧紧急急评评估估 确定确定发发病病时间时间 CT扫扫描早期梗死征象描早期梗死征象 确定是否溶栓确定是否溶栓 评价、诊断与接诊评价、诊断与接诊(0(0小时小时)急性期治疗策略急性期治疗策略评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊紧急药物治疗：
24、紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法3-8小时小时8-48小时小时AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略静脉溶栓静脉溶栓(0-3(0-3小时小时)溶栓方案：推荐静脉输注溶栓方案：推荐静脉输注tPA(0.9mgkg，最大剂量，最大剂量90 mg)，其中，其中总剂量的总剂量的10首次静脉推注，其余剂量在首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注分钟内静脉输注(1A)神经系统检查评估：神经系统检查评估：tPA输液期间输液期间 q
25、15min；随随后后6小时小时 q30min；直到治疗后直到治疗后24小时小时 q4h测量血压测量血压 q15min 2小时；小时；q30min 6小时；小时；q1h 到治疗后到治疗后24小时小时给予给予tPA前至治疗后前至治疗后24小时，应进行谨慎的小时，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于降压治疗使收缩压低于185mmHg，舒张压应低于舒张压应低于100mmHg（C级）级）血管造影发现大脑血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线中动脉闭塞、基线CTCT无早期严重梗无早期严重梗塞征象、且能在症塞征象、且能在症状发作状发作6h6h内开始治内开始治疗的患者，建议应疗的患者，建议应用用tPAtPA进行动脉内进
26、行动脉内溶栓治疗溶栓治疗(2C)(2C)急性基底动脉血急性基底动脉血栓形成、栓形成、CT/MRICT/MRI检查未发现明显检查未发现明显梗塞证据的患者，梗塞证据的患者，建议应用建议应用tPAtPA进行进行动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗(2C)(2C)不适合溶栓治疗的急不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或物、低分子量肝素或类肝素，推荐早期服类肝素，推荐早期服用用ASA 160-ASA 160-325mg/d325mg/dAIS急性期治疗疗策略可能的药物治疗可能的药物治疗AISAIS急性期治疗
27、策略急性期治疗策略高血压高血压心脏病心脏病脑动脉脑动脉硬化硬化糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟非瓣膜非瓣膜性房颤性房颤预防复发预防复发寻找和去除危险因素寻找和去除危险因素房颤卒中预防房颤卒中预防抗栓治疗抗栓治疗射频消融射频消融外科结扎外科结扎LAA恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗华法林华法林单个抗血小板药物单个抗血小板药物（阿司匹林）（阿司匹林）复合抗血小板复合抗血小板药药（阿司匹林（阿司匹林氯吡格雷）氯吡格雷）单个抗血小板单个抗血小板药物华法林药物华法林复合抗血小板药物华法林复合抗血小板药物华法林（PCI后）后）肝素肝素（暂时替代性措施（暂时替代性措施）房颤类
28、型与处理策略房颤类型与处理策略 房颤：房颤：房颤：房颤：房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFAF判断卒中判断卒中/血栓风险血栓风险中危中危年龄年龄7575岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病病或血管性疾病低危低危年龄年龄6565岁，无中危或高危因素岁，无中危或高危因素华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗考虑抗凝治疗或考虑抗凝治疗或阿司匹林阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d75-300mg/d华法林禁忌症？华法林禁忌症？有无华法林治疗，华
29、法林治疗，INR INR 2.5(2.0-3.02.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，当个体危险因素变化时，重新进行危险分层重新进行危险分层高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概
30、念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发
31、现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况
32、和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法
33、护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护
34、理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以
35、护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与
36、收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核
37、，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问
38、题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价
39、：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房
40、中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带
41、教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理举例：良性前列腺增生病人的护理查房查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理
42、查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患
43、者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等
44、。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一
45、级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种
46、到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工
47、作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理
48、质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高
49、危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗
50、问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任
