1、Hypertensive disorders in pregnancy力明力明焦艳焦艳学习目标学习目标掌握：掌握：1妊娠期高血压疾病的病理生理变化、分类、临妊娠期高血压疾病的病理生理变化、分类、临床表现、诊断及鉴别诊断。床表现、诊断及鉴别诊断。2妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理。妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理。熟悉：熟悉：妊娠期高血压疾病的预防妊娠期高血压疾病的预防、治疗原则。治疗原则。了解：了解：妊娠期高血压疾病的病因妊娠期高血压疾病的病因重点难点重点难点重点：重度妊高征先兆子痫的药物治疗。重点：重度妊高征先兆子痫的药物治疗。难点：妊娠期高血压疾病的病理生理变化。难点：妊娠期高血压
2、疾病的病理生理变化。力明力明焦艳焦艳定定 义义 妊妊娠娠2020周以后出周以后出现一过性高血压、蛋现一过性高血压、蛋白尿和水肿等白尿和水肿等症状症状，严重时出现抽搐、昏，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。该病特点：该病特点：1.1.强强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关状与妊娠之间的因果关系。系。2.2.分娩后即随之消失的疾病。分娩后即随之消失的疾病。3.3.为为妊娠期特有妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。亡的四大重要原因之一。力明力明焦艳焦艳 年龄过大或
3、过小的初产妇年龄过大或过小的初产妇 多胎、葡萄胎、羊水过多胎、葡萄胎、羊水过多的孕妇多的孕妇 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史病史 肥胖，体重指数过大或小肥胖，体重指数过大或小 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 营养不良营养不良 妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史 低低社会经济状况社会经济状况高危因素高危因素力明力明焦艳焦艳HDP 病因病因诊断与诊断与鉴别鉴别预防预防治疗治疗病理病理生理生理临床临床表现表现妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病力明力明焦艳焦艳123411 56力明力明焦艳焦艳【病理病理】肾小动脉及毛细血管缺氧肾小动脉及毛细血管缺氧周围小血管周围小血
4、管阻力增加阻力增加肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低钠重吸钠重吸收增多收增多胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏力明力明焦艳焦艳【病理】脑脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血力明力明焦艳焦艳【病理病理】心心冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生重了心脏负担，可导致心衰的
5、发生力明力明焦艳焦艳【病理】肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血，若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死力明力明焦艳焦艳【病理】肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白质的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度力明力明焦艳焦艳【病理】视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。力明力明焦艳焦艳【病理】胎盘血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。力明力明焦艳焦艳【病理】
6、血液系统全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠高血压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC力明力明焦艳焦艳【分类及临床表现分类及临床表现】（一）生理方面 1、妊娠期高血压：血压140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少力明力明焦艳焦艳2.12.1、重症子痫前期的特点、重症子痫前期的特点 Bp160/110mmHgBp160/110mmHg 蛋白尿蛋白尿5g/24h 5g/24h 少尿少尿500ml/24h 500ml/24h 肝细胞功能障碍肝细胞功能障碍 肺水肿、
7、心衰肺水肿、心衰 血小板血小板100100*10109/L/L 凝血功能障碍凝血功能障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 胎儿生长受限或胎儿生长受限或 羊水过少羊水过少160/110mmHg力明力明焦艳焦艳症状提示显著的症状提示显著的末梢器官受累：末梢器官受累：头痛或精神障碍头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血视物模糊、眼底出血上腹部痛上腹部痛2.12.1、重症子痫前期的特点、重症子痫前期的特点力明力明焦艳焦艳 3、子痫 孕妇出现抽搐，不能用其他原因解释 分类：产前子痫：常见常见，发生在妊娠晚期和临产前 产时子痫：少数发生在分娩过程中 产后子痫：偶有在产后24小时内发生力明力明焦艳焦艳子痫子痫产前产
8、前子痫子痫产后产后子痫子痫产时产时子痫子痫2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现力明力明焦艳焦艳子子 痫痫2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现力明力明焦艳焦艳2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现力明力明焦艳焦艳慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊娠；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20W前舒张压前舒张压
9、90mmHg（除外滋养细胞（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持周以后首次诊断并持续到产后续到产后12周以后。周以后。力明力明焦艳焦艳高血压高血压 妊高病的主征妊高病的主征水水 肿肿 不精确的体征不精确的体征蛋白尿蛋白尿 较晚出现的体征较晚出现的体征 2、临床表现、临床表现力明力明焦艳焦艳 水肿水肿力明力明焦艳焦艳 Hb Hb 升高升高 hct0.35hct0.35 血浆粘度血浆粘度1.6 1.6 全血粘度全血粘度3.63.6 尿比重尿比重1.0201.020四、四、辅助检查辅助检查力明力明焦艳焦艳 四、四、辅助检查辅助检查力明力明焦艳
10、焦艳眼底眼底A/VA/V比值比值四、四、辅助检查辅助检查2：31：41：2力明力明焦艳焦艳五、鉴别诊断五、鉴别诊断力明力明焦艳焦艳六、对母儿的影响六、对母儿的影响 1、对母体的影响、对母体的影响心衰、肝、肾功能衰竭；产后出血，心衰、肝、肾功能衰竭；产后出血，HELLP综合征等综合征等2、对胎儿的影响、对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿宫内早产、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。新生儿窒息等窘迫。新生儿窒息等力明力明焦艳焦艳七七、预防、预防力明力明焦艳焦艳1、饮食休息饮食休息力明力明焦艳焦艳2、药物、药物力明力明焦艳焦艳3、保健网、保健网 开展围妊娠期及围生期保健开展围妊娠期及围
11、生期保健 加强健康教育，普及孕期基加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检础知识，自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息指导孕妇合理饮食与休息力明力明焦艳焦艳八、处理原则八、处理原则1、妊娠期高血压的治疗、妊娠期高血压的治疗力明力明焦艳焦艳 治疗原则治疗原则应住院治疗，防止子痫及并发症的发生应住院治疗，防止子痫及并发症的发生原则为休息、解痉、镇静、必要时降压、合原则为休息、解痉、镇静、必要时降压、合理扩容及利尿，适时终止妊娠理扩容及利尿，适时终止妊娠2、子痫前期的、子痫前期的治疗治疗【重点重点】力明力明焦艳焦艳2.2 解痉解痉力明力明焦艳焦艳2.2.1 作用机制作用机制1234阻断谷氨酸通道组织钙
12、离子内流阻断谷氨酸通道组织钙离子内流 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力力明力明焦艳焦艳1控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐2 预防重度子痫前期发展成为子痫预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐2.2.2 用药指征用药指征力明力明焦艳焦艳2.2.3 用药方法用药方法力明力明焦艳焦艳力明力明焦艳焦艳力明力明焦艳焦艳2.2.6 解毒解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体钙与镁竞争神经细胞同一受体力明力明焦艳焦艳地西泮（安定）地西泮（安定）镇静镇静 催眠催眠 肌松肌松 抗惊厥抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或或
13、 10mg iv 交替应用交替应用 有呼吸抑制有呼吸抑制力明力明焦艳焦艳 冬眠冬眠号号 镇静镇静 解痉解痉 可能血压骤降可能血压骤降 用法：用法：哌替啶哌替啶100mg100mg 氯丙嗪氯丙嗪50mg 10%GS 500ml 50mg 10%GS 500ml 异丙嗪异丙嗪50mg iv drip 50mg iv drip 1/3 1/3量量+GS 20ml iv+GS 20ml iv（5 5）2/32/3量量+GS 250ml iv drip+GS 250ml iv drip镇静 力明力明焦艳焦艳160/110mmHg160/110mmHg2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳 肼屈嗪肼屈嗪 周围血
14、管扩张剂周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：用法：5 5-1 10mg 0mg 15-20 15-20分钟用完分钟用完 副反应：头痛、心率快、潮热、副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用心衰禁用 拉贝洛尔拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但机制：降压但不影响肾及胎盘血流不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟促进胎儿肺成熟 用法用法 可给予可给予5 50 0-100-100mgivdripmgivdrip，平稳后平稳后100mg po100mg po 妊娠期高血压疾病常用的降压药物妊娠期高血
15、压疾病常用的降压药物2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳 硝苯地平硝苯地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛机制：解除外周血管痉挛 用法：用法：10mg 10mg 舌下含服舌下含服 tid tid，总量不超过，总量不超过60mg60mg 副反应：心悸、头痛副反应：心悸、头痛 尼莫地平尼莫地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管机制：选择性扩张脑血管 用法：用法：20mg po bid-tid20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红副反应：头
16、痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：用法：40mg po qd-q6h40mg po qd-q6h 副反应：少副反应：少2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳 甲基多巴甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢机制：兴奋血管运动中枢 受体受体 用法：用法：250-500mg tid po250-500mg tid po 250-500mg+GS 500ml iv drip 250-500mg+GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓副作用：嗜睡、便秘、
17、口干、心动过缓 硝普钠硝普钠 肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性有胎儿毒性，不宜在妊娠期应用，不宜在妊娠期应用2.4 降压降压力明力明焦艳焦艳扩容指征扩容指征 一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋白一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋白血症、贫血血症、贫血2.5 扩容扩容液体种类液体种类 胶体胶体为主，辅为主，辅以晶体以晶体 如血浆、全血、白蛋白如血浆、全血、白蛋白 低右低右500ml 500ml 扩容扩容1000-1200ml 1000-1200ml 碳酸氢钠回收碳酸氢钠回收4 4倍组织液倍组织液 力明力明焦艳焦艳2.6 利尿利尿力明力明焦艳焦艳2.6 利尿利尿力明力明焦艳焦艳2.
18、7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠力明力明焦艳焦艳2.7 适时终止妊娠适时终止妊娠延长孕周指征延长孕周指征 孕龄孕龄32w32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄孕龄32-34w32-34w 1.24h 1.24h尿蛋白尿蛋白5g;5g;2.2.轻度胎儿生长受限、轻度胎儿生长受限、NSTNST良好、彩超显示舒张期脐良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；动
19、脉无返流；3.3.重度子痫前期经治疗血压下降；重度子痫前期经治疗血压下降；4.4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。好转者。力明力明焦艳焦艳纠正缺氧纠正缺氧纠正酸中毒纠正酸中毒终止妊娠终止妊娠 控制抽搐控制抽搐降压降压3、子痫的处理、子痫的处理安定安定硫酸镁硫酸镁甘露醇甘露醇佩尔佩尔面罩面罩给氧给氧4%碳酸氢钠碳酸氢钠抽搐控抽搐控制后制后2h力明力明焦艳焦艳护理：环境、吸氧、安全、生命体征护理：环境、吸氧、安全、生命体征密切观察病情变化：密切观察病情变化：3、子痫的处理、子痫的处理力明力明焦艳焦艳 高某某,30岁,1胎0产 第一次入院经
20、过：孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊再次入院入院 查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。病例讨论病例讨论力明力明焦艳焦艳问题问题 1.该患者的诊断该患者的诊断(第一次入院及本次入院第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症患者出现了哪些并发症?
