1、全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第十章第十章肝胆疾病的生物化学检验肝胆疾病的生物化学检验 全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学KEY POINTSEnzymes and isoenzymes are used to detect liver and gall diseases.Biochemistry analysis of hepatic fibrosis and hyperbilirubinemia and bile acid metabolic disorder.Biochemistry me
2、chanisms of hepatic cirrhosis and hepatoma and hepatocerebral disease.Laboratory diagnosis of hepatitis,chronic hepatitis,hepatic cirrhosis,hepatoma,hepatocerebral disease and acute liver failure.全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学Major Objectives了解了解肝脏的生物化学功能和生物转化的概念、类肝脏的生物化学功能和生物转化的概念、类型及特点、
3、胆红素的正常代谢通路。型及特点、胆红素的正常代谢通路。熟悉熟悉熟悉肝胆疾病的代谢紊乱。熟悉肝胆疾病的代谢紊乱。掌握掌握肝胆疾病的常用生物化学检验、肝胆疾病的肝胆疾病的常用生物化学检验、肝胆疾病的实验诊断。实验诊断。重点重点直接胆红素、间接胆红素、直接胆红素、间接胆红素、-胆红素、黄疸、胆红素、黄疸、肝炎等的概念。黄疸的实验室诊断与鉴别诊断。肝炎等的概念。黄疸的实验室诊断与鉴别诊断。血清胆汁酸检测的临床意义。肝硬化、乙醇性肝血清胆汁酸检测的临床意义。肝硬化、乙醇性肝损害、肝昏迷、肝癌等的生物化学诊断指标。损害、肝昏迷、肝癌等的生物化学诊断指标。难点难点肝硬化、乙醇性肝损害、肝性脑病和肝癌发肝硬化
4、、乙醇性肝损害、肝性脑病和肝癌发病的生物化学机制。病的生物化学机制。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学Brief Contents全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第一节第一节 肝胆的结构及功能概述肝胆的结构及功能概述一、一、肝脏的结构与血液供应特点肝脏的结构与血液供应特点二、肝脏的主要功能二、肝脏的主要功能 （一）物质代谢功能（一）物质代谢功能 （二）肝脏的生物转化功能（二）肝脏的生物转化功能 （三）分泌与排泄功能（三）分泌与排泄功能三、胆汁的生成及组成三、胆汁的生成及组成全国高等学校医学规划教材
5、全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学肝脏的血液供应特点肝脏的血液供应特点 有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应，有肝静脉和胆道系统出肝。双重血液供应，有肝静脉和胆道系统出肝。细胞表面大量的微绒毛，增大了与血窦的细胞表面大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面，有利于物质的转运。接触面，有利于物质的转运。细胞内含丰富的线粒体、内质网、高尔基细胞内含丰富的线粒体、内质网、高尔基复合体等亚细胞结构，是肝细胞进行物质复合体等亚细胞结构，是肝细胞进行物质代谢的场所。代谢的场所。众多的酶系是肝细胞进行物质代谢与加工众多的酶系是肝细胞进行物质代
6、谢与加工的物质条件。的物质条件。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学肝脏的主要功能肝脏的主要功能（一）（一）物质代谢功能物质代谢功能 分分 类类肝脏正常物质代谢功能肝脏正常物质代谢功能 糖代谢糖代谢 糖原合成糖原合成 糖原分解糖原分解 糖异生作用糖异生作用脂类代谢脂类代谢 促进脂类的消化与吸收。促进脂类的消化与吸收。合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白 甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所 产生酮体产生酮体蛋白质代谢蛋白质代谢合成与分泌血浆蛋白质（除合成与分泌血浆蛋白质（除
7、-球蛋白）。球蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素合成尿素激素代谢激素代谢激素在肝脏中灭活激素在肝脏中灭活维生素代谢维生素代谢 维生素维生素A,E,K和和B12的主要储存场所的主要储存场所 维生素维生素K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。将维生素将维生素D转化为转化为25-羟维生素羟维生素D 全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学肝脏的主要功能肝脏的主要功能（二）（二）肝脏的生物转化功能肝脏的生
8、物转化功能 1肝脏的生物转化（肝脏的生物转化（biotransformation)指机体将非营指机体将非营养物质进行生化转变，增加其水溶性（或极性），使其养物质进行生化转变，增加其水溶性（或极性），使其易随胆汁或尿液排出体外的变化过程。易随胆汁或尿液排出体外的变化过程。2生物转化作用的类型生物转化作用的类型:生物转化的作用分为两相反应，生物转化的作用分为两相反应，氧化、还原和水解反应为第一相反应；结合反应为第二氧化、还原和水解反应为第一相反应；结合反应为第二相反应。相反应。3生物转化的生理意义生物转化的生理意义:肝脏通过生物转化作用对非营肝脏通过生物转化作用对非营养物质进行改造，可增加其溶解度
9、，降低毒性，有利于养物质进行改造，可增加其溶解度，降低毒性，有利于排出体外。生物转化作用具有解毒与致毒双重性。排出体外。生物转化作用具有解毒与致毒双重性。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学三、胆汁的生成及组成三、胆汁的生成及组成全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第二节第二节 肝胆疾病的常用生物化学检验肝胆疾病的常用生物化学检验一、相关酶及同工酶测定一、相关酶及同工酶测定二、蛋白质合成功能测定二、蛋白质合成功能测定三、肝纤维化的生物化学检验三、肝纤维化的生物化学检验四、高胆红素血症的生物化学检验四、高
10、胆红素血症的生物化学检验五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验六、肝胆疾病的其他生物化学检验六、肝胆疾病的其他生物化学检验全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 肝病时血清酶学检查按临床用途可分为肝病时血清酶学检查按临床用途可分为 反映肝实质细胞损害为主的酶类有反映肝实质细胞损害为主的酶类有ALT、AST、ADA和和LD等等 反映胆汁淤积为主的酶类主要有反映胆汁淤积为主的酶类主要有GGT、ALP和和5-NT等等 反映肝纤维化为主的酶类主要有单胺氧化酶反映肝纤维化为主的酶类主要有单胺氧化酶MAO和和-PH等等 反映肝脏合成能力
11、的酶学检查主要有反映肝脏合成能力的酶学检查主要有CHE和和LCAT等等全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学急性肝炎急性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 慢性肝细胞性疾病慢性肝细胞性疾病 肝硬化肝硬化 肝肿瘤肝肿瘤 胆汁淤积胆汁淤积 ALT N,AST N,ALP N,N,N,GGT N,N,5-NT N,N,-PH N,MAO N,全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）反映肝实质细胞损害为主的酶类（一）反映肝实质细胞损害为主的酶类 1丙氨酸氨基转氨酶丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天冬氨酸和天冬氨酸氨基转氨酶
12、氨基转氨酶(AST)肝富含肝富含ALT和和AST，胞内，胞内/外酶活性为外酶活性为5000/1。只要。只要有有1%的肝细胞破坏，足以使血清中转氨酶水平升高的肝细胞破坏，足以使血清中转氨酶水平升高1倍。倍。血清转氨酶测定一直被认为是反映肝细胞损害的标血清转氨酶测定一直被认为是反映肝细胞损害的标准试验。准试验。为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，可进一步测定可进一步测定AST/ALT比值和比值和AST同工酶。同工酶。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 2腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)肝病时血清肝病时
13、血清ADA升高，其特有的优点：升高，其特有的优点：临床上发现急性肝炎恢复期，临床上发现急性肝炎恢复期，ADA升高的阳性率高于转升高的阳性率高于转氨酶，提示氨酶，提示ADA在反映肝炎的残余病变方面有优势。在反映肝炎的残余病变方面有优势。慢性肝病尤其肝硬化慢性肝病尤其肝硬化ADA阳性率高于转氨酶。阳性率高于转氨酶。阻塞性黄疸时，阻塞性黄疸时，ADA正常，有助于鉴别黄疸的诊断。正常，有助于鉴别黄疸的诊断。3乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)LD LD同功酶的测定用于肝病的诊断确很有价值同功酶的测定用于肝病的诊断确很有价值 4谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶(GD)GD升高时间较短，且升高幅度较转氨酶小，故作为肝病
14、升高时间较短，且升高幅度较转氨酶小，故作为肝病诊断指标不特异，但诊断指标不特异，但 GD活力的测定可作为反映酒精性肝活力的测定可作为反映酒精性肝病的良好指标。病的良好指标。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）反映胆汁郁积为主的酶类（二）反映胆汁郁积为主的酶类1谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶(GGT)血清血清GGT升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；与变；与ALP相比，其优点是骨病时不升高。但易受相比，其优点是骨病时不升高。但易受药物诱导而增高，对肝病的特异性不如药物诱导而增高，对肝病的特异性不如ALP。2碱性
15、磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)血清血清ALP活性高于正常的活性高于正常的2.5倍，转氨酶不超过正倍，转氨酶不超过正常的常的8倍，倍，90%为胆汁淤积；反之，为胆汁淤积；反之，90%为病毒性为病毒性肝炎。肝炎。ALP检测的缺点是骨病时也升高。胆汁淤积检测的缺点是骨病时也升高。胆汁淤积时血清时血清ALP升高往往和胆红素平行，肝内占位性病升高往往和胆红素平行，肝内占位性病变尤其是肝癌时，即使无黄疸，变尤其是肝癌时，即使无黄疸，ALP也常升高。也常升高。35-核苷酸酶核苷酸酶(5-NT)全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（三）反映肝纤维化为主的酶类1.单胺氧
16、化酶（单胺氧化酶（MAO)MAO是较早用于肝纤维化诊断的项目。是较早用于肝纤维化诊断的项目。MAO主要来自线粒体，其活性增高与体内结主要来自线粒体，其活性增高与体内结缔组织增生密切相关。缔组织增生密切相关。80%肝硬化患者肝硬化患者MAO增高。如果肝癌患者增高。如果肝癌患者MAO增高，表明该患者增高，表明该患者同时伴有肝硬化。同时伴有肝硬化。2.-脯氨酸羟化酶（脯氨酸羟化酶（-PH）全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学二、蛋白质合成功能测定二、蛋白质合成功能测定（一）总蛋白（一）总蛋白(TP)（二）清蛋白（二）清蛋白(ALB)（三）前清蛋白（三）前
17、清蛋白(PA)（四）胆碱酯酶（四）胆碱酯酶(CHE)（五）（五）凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）血清清蛋白（一）血清清蛋白(ALB)血清血清ALB系肝实质细胞合成，占血浆蛋白总系肝实质细胞合成，占血浆蛋白总量的量的40%60%，分子量为，分子量为66.458 kD，半寿期，半寿期为为1519。急性肝炎时，单纯检测急性肝炎时，单纯检测A/G比值无特异性。比值无特异性。慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝硬化时，慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝硬化时，由于病程较长，肝脏合成清蛋白能力降低。由于病程较长，肝脏合成
18、清蛋白能力降低。A/G比值发生变化。比值发生变化。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）血清前清蛋白（二）血清前清蛋白血清血清PA是由肝细胞合成的快速转运蛋白之一，正是由肝细胞合成的快速转运蛋白之一，正常人血清中常人血清中PA含量为含量为0.280.35g/L，约占全部血清蛋，约占全部血清蛋白的白的0.4%。PA的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引起肝损害的敏感指标。起肝损害的敏感指标。在病毒性肝炎中，有在病毒性肝炎中，有30%患者血清患者血清ALB正常而正常而PA降低，多数患者血清降低，多数患者血清
19、PA下降超过下降超过50%。在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病情的好转，血清情的好转，血清PA迅速恢复正常。迅速恢复正常。在肝细胞损害严重的病例中在肝细胞损害严重的病例中PA始终处于低值。始终处于低值。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 (三三)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)：PT是反映肝脏是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。在急性肝细胞疾病时，一个非常重要的指标。在急性肝细胞疾病时，PT延长提示很可能发生严重的肝损害。慢
20、性延长提示很可能发生严重的肝损害。慢性肝病时，肝病时，PT延长也预示远期预后不良。延长也预示远期预后不良。（四）胆碱酯酶（四）胆碱酯酶(CHE)：一般各型肝病患一般各型肝病患者都会发生肝细胞变性、坏死和者都会发生肝细胞变性、坏死和/或纤维化。或纤维化。病变程度越重，肝细胞合成病变程度越重，肝细胞合成CHE越少，越少，CHE活力下降越明显。活力下降越明显。（五）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（五）卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)：肝细胞损害时，肝细胞损害时，LCAT合成减少，血清中合成减少，血清中LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。降低程度与肝损害严重程度相平行。全国高等学校医学规划教材全国高等学
21、校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学三、肝纤维化的生物化学检验三、肝纤维化的生物化学检验肝纤维化（肝纤维化（hepatic fibrosis）是肝细胞发生是肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝内纤维结缔组织弥坏死及炎症刺激时，肝内纤维结缔组织弥漫性异常增生的病理生理过程。肝纤维化漫性异常增生的病理生理过程。肝纤维化是慢性肝病重要的病理特征，是肝硬化发是慢性肝病重要的病理特征，是肝硬化发生的必经中间环节，是一个缓慢而动态的生的必经中间环节，是一个缓慢而动态的过程。早期肝纤维化尚有逆转至正常的可过程。早期肝纤维化尚有逆转至正常的可能，但进入肝硬化阶段则往往被认为是不能，但进入肝硬化阶段则往往
22、被认为是不可复原的。可复原的。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）肝纤维化病因（二）肝纤维化病因1病毒性肝炎：慢性病毒性乙型肝炎和丙型病毒性肝炎：慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎是我国最常见的肝纤维化病因。肝炎是我国最常见的肝纤维化病因。2慢性酒精中毒慢性酒精中毒：在欧美国家酒精性肝纤维：在欧美国家酒精性肝纤维化占全部肝纤维化的化占全部肝纤维化的50%90%。发病机理主要是。发病机理主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。3遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病：如血色病、肝豆状核变：如血色病、肝豆状核变性、半乳糖
23、血症、糖原贮积病等。性、半乳糖血症、糖原贮积病等。4化学毒物或药物化学毒物或药物：长期服用某些药物、反：长期服用某些药物、反复接触某些化学毒物均可引起中毒性肝炎，最后演复接触某些化学毒物均可引起中毒性肝炎，最后演变为肝纤维化。变为肝纤维化。5其他其他 全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（三）（三）肝纤维化的发病机制肝纤维化的发病机制1 1细胞因子细胞因子 ：1 1）生长因子、白细胞介素）生长因子、白细胞介素-1-1和肿和肿瘤坏死因子瘤坏死因子 病毒清除和肝细胞损害病毒清除和肝细胞损害 窦周储脂窦周储脂细胞、纤维母细胞细胞、纤维母细胞 合成和分泌胶
24、原、非胶原糖蛋白合成和分泌胶原、非胶原糖蛋白和蛋白多糖等；和蛋白多糖等；2 2）抑制）抑制KupffeKupffe细胞合成和分泌胶原酶细胞合成和分泌胶原酶 对抗肝细胞生长因子的作用对抗肝细胞生长因子的作用 延缓肝细胞再生。延缓肝细胞再生。2储脂细胞（储脂细胞（FSC）:激活的激活的FSC 表达表达ECM基基因，合成大量胶原、蛋白多糖及各种非胶原糖蛋白；因，合成大量胶原、蛋白多糖及各种非胶原糖蛋白；表达多种细胞因子和生长因子，分泌表达多种细胞因子和生长因子，分泌 TIMP3Kupffer细胞细胞:释放大量细胞因子释放大量细胞因子 活化活化FSC 引起肝细胞损害引起肝细胞损害4肝窦内皮细胞及肝窦内
25、皮细胞及Ca2+:肝窦内皮细胞释放各种肝窦内皮细胞释放各种介质介质 肝纤维化形成过程的初期起着重要作用。肝纤维化形成过程的初期起着重要作用。肝细胞损伤肝细胞损伤 细胞内细胞内Ca2+蓄积蓄积 直致细胞死亡。直致细胞死亡。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 1型前胶原肽型前胶原肽(procollagen peptide,PIIIP):血清中血清中PIIIP水平增高代表水平增高代表型胶原合成代谢旺盛，对型胶原合成代谢旺盛，对肝纤维化的早期诊断有意义。肝纤维化的早期诊断有意义。2型胶原型胶原:血清血清IV型胶原水平可反映肝纤维化型胶原水平可反映肝纤维化
26、的程度及活动度。急性肝炎时，肝细胞虽严重受损，的程度及活动度。急性肝炎时，肝细胞虽严重受损，但无结缔组织增生，故血清但无结缔组织增生，故血清IV型胶原水平无明显增加。型胶原水平无明显增加。慢性肝炎、肝硬化等患者血清慢性肝炎、肝硬化等患者血清IV型胶原水平也增高。型胶原水平也增高。3层连粘蛋白（层连粘蛋白（laminin,Ln）:测定血清测定血清Ln的水的水平可反映肝窦的毛细胞血管化和汇管区纤维化的程度。平可反映肝窦的毛细胞血管化和汇管区纤维化的程度。肝硬化时血清肝硬化时血清Ln明显升高。恶性肿瘤和结缔组织病也明显升高。恶性肿瘤和结缔组织病也明显升高。明显升高。4透明质酸（透明质酸（hyalur
27、onic acid,HA):HA的水平是的水平是反映肝纤维化的敏感指标，也是反映肝脏功能的损害反映肝纤维化的敏感指标，也是反映肝脏功能的损害程度的指标。恶性肿瘤和结缔组织疾病等血清程度的指标。恶性肿瘤和结缔组织疾病等血清HA呈呈非特异性增加。非特异性增加。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学四、高胆红素血症的生物化学检验四、高胆红素血症的生物化学检验 血清中胆红素浓度超过血清中胆红素浓度超过 34.2mol/L(2mg/dl）时，）时，可出现巩膜、皮肤及粘膜的可出现巩膜、皮肤及粘膜的黄染，临床上称其为黄疸；黄染，临床上称其为黄疸；若血清胆红素浓度超
28、过参考若血清胆红素浓度超过参考值（值（17.1 mol/L)，但未超，但未超过过34.2 mol/L，肉眼未见组，肉眼未见组织黄染，临床上称其为隐性织黄染，临床上称其为隐性黄疸。黄疸。黄疸黄疸(jaundice)：全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）黄疸的发病机制（二）黄疸的发病机制 1溶血性黄疸溶血性黄疸:多种原因红细胞大量破坏多种原因红细胞大量破坏 胆红素生成加速胆红素生成加速 超过了肝脏的处理能力超过了肝脏的处理能力 高高未结合胆红素血症。未结合胆红素血症。2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸:1)肝细胞被破坏肝细胞被破坏 血中未结血中未结合胆红
29、素的摄取、结合和排泄能力发生障碍合胆红素的摄取、结合和排泄能力发生障碍 血血中未结合胆红素增多；中未结合胆红素增多；2)肝细胞肿胀肝细胞肿胀 毛细胆管毛细胆管阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通 部分结合胆部分结合胆红素反流入血红素反流入血 结合胆红素浓度升高。结合胆红素浓度升高。3胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍:胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 胆小管胆小管和毛细胆管内的压力增大而破裂和毛细胆管内的压力增大而破裂 结合胆红素逆结合胆红素逆流入血流入血 血液结合胆红素升高。血液结合胆红素升高。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学总胆红
30、素：总胆红素：5.119.0mol/L。结合胆红素：。结合胆红素：1.76.8mol/L；非结合胆红素：；非结合胆红素：1.710.2mol/L；结合胆红素；结合胆红素/非结合胆红素：非结合胆红素：0.20.40。1判断有无黄疸及黄疸的程度判断有无黄疸及黄疸的程度 2协助鉴别黄疸类型协助鉴别黄疸类型 3反映肝细胞损害程度和判断预后反映肝细胞损害程度和判断预后 4胆红素的测定胆红素的测定 全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学表表10-4 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类型类型 血清血清 尿液尿液 粪便颜色粪便颜色结合胆红素
31、结合胆红素 未结合胆红素未结合胆红素 尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原正常人正常人无或极微无或极微 有有 （）少量少量 棕黄色棕黄色溶血性黄疸溶血性黄疸 （）加深加深肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 （+）变浅变浅梗阻性黄疸梗阻性黄疸 （+）变浅或无变浅或无全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验 胆汁酸胆汁酸（bile acids,BA）是胆汁中是胆汁中存在的一存在的一大类烷胆大类烷胆酸的总称。酸的总称。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（三）胆汁酸
32、代谢紊乱（三）胆汁酸代谢紊乱1先天性疾病：先天性疾病：脑健性黄瘤病脑健性黄瘤病2肝胆疾病：急、慢性肝病时常伴有肝肝胆疾病：急、慢性肝病时常伴有肝内胆汁淤积或门脉分流，使胆汁酸反流进入内胆汁淤积或门脉分流，使胆汁酸反流进入体循环，导致血清胆汁酸升高。体循环，导致血清胆汁酸升高。3肠道疾病肠道疾病：血清胆汁酸水平降低：血清胆汁酸水平降低，血，血清胆固醇浓度减低清胆固醇浓度减低。4高脂血症高脂血症：胆汁酸代谢与体内胆固醇：胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关的平衡密切相关。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（四）胆汁酸生物化学检验（四）胆汁酸生物化学检
33、验全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学第三节第三节 常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断一、急性肝炎一、急性肝炎急性黄疸型肝炎多见于甲型肝炎和戊型急性黄疸型肝炎多见于甲型肝炎和戊型肝炎，病程的阶段性较为明显。肝炎，病程的阶段性较为明显。急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，可急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，可发生任一型病毒性肝炎中，由于无黄疸不易发生任一型病毒性肝炎中，由于无黄疸不易被发现，因而成为重要的传染源。被发现，因而成为重要的传染源。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一
34、）急性肝炎的代谢紊乱（一）急性肝炎的代谢紊乱1.胆红素代谢紊乱胆红素代谢紊乱 1)急性肝炎时肝细胞受损，肝细胞对胆汁的摄取和急性肝炎时肝细胞受损，肝细胞对胆汁的摄取和分泌功能下降。分泌功能下降。2)肝胆红素葡萄糖醛酸酶功能受损，使非结合型胆肝胆红素葡萄糖醛酸酶功能受损，使非结合型胆红素不能转化为结合型胆红素，故不能被排出体外。红素不能转化为结合型胆红素，故不能被排出体外。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱 肝脏糖原合成减少，机体内糖原储备下降，机体能肝脏糖原合成减少，机体内糖原储备下降，机体能量储备减少。量储备减少。3.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 肝功能受到严重损害时，蛋白质的合成功能受到影肝功能受到
35、严重损害时，蛋白质的合成功能受到影响（出现低蛋白血症，甚至出现免疫球蛋白减少，临床响（出现低蛋白血症，甚至出现免疫球蛋白减少，临床上出现腹水、免疫功能下降等）。上出现腹水、免疫功能下降等）。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）急性肝炎的实验诊断（二）急性肝炎的实验诊断 1血清酶血清酶 急性肝炎黄疸出前急性肝炎黄疸出前3周周ALT即开始升高，直至黄疸消退后即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而周才恢复正常。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反下降，说反下降，说明肝细胞大量坏死。明肝细胞大量坏死。AST的意义与
36、的意义与ALT相同，但特异性较相同，但特异性较ALT低低。2血清和尿胆色素血清和尿胆色素 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素和尿胆原均急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素和尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素呈强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型增加，淤胆型肝炎时尿胆红素呈强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高，但前者幅度高于后者肝炎血清直接和间接胆红素均升高，但前者幅度高于后者。3凝血酶原时间凝血酶原时间 凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正相关凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正相关。4血氨浓度血氨浓度 血氨浓度升高提示肝性脑病血氨浓度升高提示肝性脑病。5其他实验室检查其他
37、实验室检查全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学二、慢性肝炎二、慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 病毒性肝炎病程持续在一年病毒性肝炎病程持续在一年（国外定为半年）以上者即为慢性肝（国外定为半年）以上者即为慢性肝炎。其中乙型肝炎占绝大多数（炎。其中乙型肝炎占绝大多数（80），近年也有丙型肝炎。），近年也有丙型肝炎。慢性持续性肝炎慢性持续性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）慢性肝炎的代谢紊乱（一）慢性肝炎的代谢紊乱在慢性肝炎时，在慢性肝炎时，A/G比值就会发生变比值就会发生变
38、化。清蛋白降低明显、化。清蛋白降低明显、A/G比值倒置。比值倒置。一些酶的合成也改变一些酶的合成也改变全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）慢性肝炎的实验诊断（二）慢性肝炎的实验诊断ALT 血清血清ALT是诊断病毒性肝炎灵敏的指是诊断病毒性肝炎灵敏的指标，对无黄疸型的肝炎，标，对无黄疸型的肝炎，ALT的升高可能的升高可能是唯一诊断依据。是唯一诊断依据。-GT-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。活动时较转氨酶敏感。清蛋白和清蛋白和A/G比值比值 在慢性肝炎时，清蛋白在慢性肝炎时，清蛋白降低明显、降低明
39、显、A/G比值倒置，这是慢性肝炎的比值倒置，这是慢性肝炎的重要特性。重要特性。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学三、肝硬化三、肝硬化 肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变 性和坏死。广泛的性和坏死。广泛的 肝细胞变性坏死后，肝细胞变性坏死后，肝内结缔组织再生，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫出现纤维组织弥漫 性增生。同时肝内性增生。同时肝内 肝细胞再生，形成肝
40、细胞再生，形成 再生结节，正常肝再生结节，正常肝 小叶结构和血管形小叶结构和血管形 成遭到破坏，形成成遭到破坏，形成 假小叶。经过一个假小叶。经过一个 相当长的时期，肝相当长的时期，肝 脏逐渐发生变形，质地变硬，发生肝硬化。脏逐渐发生变形，质地变硬，发生肝硬化。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学肝硬化的发病原因主要有肝硬化的发病原因主要有病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中间代谢产物乙醛导致的肝硬化酒精中间代谢产物乙醛导致的肝硬化遗传性和代谢性疾病遗传性和代谢性疾病肝脏瘀血、慢性充血性心力衰竭等疾病肝脏瘀血、慢性充血性心力衰竭等疾病化学毒物或长期服用某些
41、药物化学毒物或长期服用某些药物全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）肝硬化的代谢紊乱（一）肝硬化的代谢紊乱 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 葡萄糖耐量受损或肝源性糖尿病葡萄糖耐量受损或肝源性糖尿病。脂代谢紊乱脂代谢紊乱 肝硬化患者肝细胞器受损可致血脂及载脂蛋白合成减少。血浆中胆固肝硬化患者肝细胞器受损可致血脂及载脂蛋白合成减少。血浆中胆固醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清率降低而出现甘油三酯增多。率降低而出现甘油三酯增多。蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成障碍蛋白
42、质合成障碍；凝血障碍；凝血障碍；氨基酸代谢紊乱；氨基酸代谢紊乱。胆汁酸代谢紊乱胆汁酸代谢紊乱 肝硬变病人肝细胞内胆固醇肝硬变病人肝细胞内胆固醇7-羟化酶及羟化酶及12-羟化酶活力降低，胆汁酸羟化酶活力降低，胆汁酸的合成明显减少。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，血中胆汁酸的浓度升的合成明显减少。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，血中胆汁酸的浓度升高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的10倍以上。体内胆汁酸盐不足，倍以上。体内胆汁酸盐不足，影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢。影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢。电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 低钠血症；低钾血症低钠血症；低钾血症；其它
43、离子紊乱；其它离子紊乱。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）肝硬化的实验诊断（二）肝硬化的实验诊断 除诊断肝纤维化的指标外除诊断肝纤维化的指标外,还可用：还可用：Alb：Alb降低是肝硬化的特征，尤其是降低是肝硬化的特征，尤其是失代偿期，低于失代偿期，低于30 g/L将出现腹水。将出现腹水。A/G比值：比值：A/G比值倒置也是肝硬化的比值倒置也是肝硬化的特征。是反应纤维增生的实验，在肝纤维增特征。是反应纤维增生的实验，在肝纤维增生时，可见到血清蛋白电泳中生时，可见到血清蛋白电泳中2和和球蛋白带球蛋白带增加。增加。MAO：MAO测定辅助诊断肝硬
44、化，判测定辅助诊断肝硬化，判断肝纤维化的程度。断肝纤维化的程度。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学四、肝癌四、肝癌肝癌（肝癌（Carcinoma of the Liver）分原发性分原发性和继发性两种，原发性肝癌可分为肝细胞和继发性两种，原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型型，胆管细胞型 和混合型三种类和混合型三种类 型，其中绝大多型，其中绝大多 数为肝细胞型。数为肝细胞型。继发性肝癌系由继发性肝癌系由 于其它脏器的肿于其它脏器的肿 瘤经血液、淋巴瘤经血液、淋巴 或直接侵袭到肝或直接侵袭到肝 脏所致。脏所致。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医
45、学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）肝癌的致病机制（一）肝癌的致病机制 1病毒性肝炎病毒性肝炎肝癌高发区人群的肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。阳性率又显著高于健康人群。肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。乙型肝炎病毒肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。乙型肝炎病毒可整合到宿主肝细胞的可整合到宿主肝细胞的DNA中，能产生中，能产生HBsAg的人的人肝癌细胞株。丙型肝炎亦与肝硬化肝癌的关系密切。肝癌细胞株。丙型肝炎亦与肝硬化肝癌的关系密切。2黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有
46、强烈的致黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用癌作用，肝癌高发地区，粮油、食品受黄曲霉素，肝癌高发地区，粮油、食品受黄曲霉素B1污染的情况较严重污染的情况较严重。3化学致癌因素化学致癌因素 化学物质如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物实验化学物质如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物实验中能引起肝癌。中能引起肝癌。4其它致病因素其它致病因素全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（二）肝癌时机体代谢的变化（二）肝癌时机体代谢的变化 1糖代谢异常糖代谢异常 糖的有氧氧化降低，糖酵解增加，糖异生减少，磷糖的有氧氧化降低，糖酵解增加，糖异生减少，磷酸戊糖途径的代
47、谢增强。酸戊糖途径的代谢增强。2蛋白质及氨基酸代谢的异常蛋白质及氨基酸代谢的异常 氨基酸分解代谢降低氨基酸分解代谢降低；蛋白质合成增强，非癌组织；蛋白质合成增强，非癌组织蛋白质分解增强蛋白质分解增强；与核酸合成有关的天冬氨酸氨甲酰；与核酸合成有关的天冬氨酸氨甲酰基转移酶（基转移酶（ATC），与细胞增殖及多巴胺合成有关的），与细胞增殖及多巴胺合成有关的鸟氨酸脱羧酶（鸟氨酸脱羧酶（ODC）的活性则增高；尿素合成降低。）的活性则增高；尿素合成降低。3脂类代谢的异常脂类代谢的异常磷脂减少、甘油三酯和胆固醇增加，呈高脂血症等。磷脂减少、甘油三酯和胆固醇增加，呈高脂血症等。4其他其他全国高等学校医学规划教
48、材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（三）肝癌的实验室检查（三）肝癌的实验室检查 1甲胎蛋白及异质体甲胎蛋白及异质体 甲胎蛋白甲胎蛋白:诊断原发性肝癌诊断原发性肝癌;病毒性肝炎、肝硬化病病毒性肝炎、肝硬化病人血清人血清AFP有不同程度的升高有不同程度的升高;其他其他 检测检测AFP异质体对于提高原发性肝癌的诊断价值在于异质体对于提高原发性肝癌的诊断价值在于AFP异质体含量与异质体含量与AFP浓度无关，有助于鉴别原发性肝癌和良性浓度无关，有助于鉴别原发性肝癌和良性肝病，也有助于检测小肝癌及肝病，也有助于检测小肝癌及AFP低浓度增高的原发性肝癌。低浓度增高的原发性肝癌。2-
49、L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶 AFU升高主要见于原发性肝癌升高主要见于原发性肝癌;肺癌肺癌、乳腺癌乳腺癌、子宫子宫癌、癌、肝硬化肝硬化及及糖尿病糖尿病也升高。妊娠期间血清也升高。妊娠期间血清AFU升高，分升高，分娩后迅速下降。娩后迅速下降。3异常凝血酶原（异常凝血酶原（DCP)4同工铁蛋白（同工铁蛋白（isoferritin,IF）全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学 五、乙醇性肝病五、乙醇性肝病乙醇性肝病（乙醇性肝病（alcoholic liver disease）是由是由于长期持续过量饮酒引起的肝脏损害性病变。于长期持续过量饮酒引起的肝脏损害性病变
50、。其相应的症状为：呕吐、腹痛、呕血、黑粪其相应的症状为：呕吐、腹痛、呕血、黑粪等。少部分患者可发生黄疸、肝功能衰竭和等。少部分患者可发生黄疸、肝功能衰竭和碎死。对孕妇而言，饮酒量过多可影响胎儿碎死。对孕妇而言，饮酒量过多可影响胎儿的生长发育。乙醇的饮用量与肝硬化的发病的生长发育。乙醇的饮用量与肝硬化的发病率密切相关，通常饮酒量越高肝硬化的死亡率密切相关，通常饮酒量越高肝硬化的死亡率也越高。率也越高。全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 临床检验生物化学临床检验生物化学（一）乙醇性肝病的发病机制（一）乙醇性肝病的发病机制 1乙醛毒性作用乙醛毒性作用 2NADH/NAD+比值改变比值改
