1、 牙周病是发生在牙龈、牙周膜及牙槽骨等牙齿支持组织的一种慢性、进行性破坏的疾病，可影响到多数牙齿甚至整口牙齿。本病早期多无症状，晚期会出现牙齿松动、牙周溢脓、牙周脓肿等病变，造成牙列缺损或牙列缺失，使咀嚼器官失去完整性并破坏其功能。此外，它还可以成为感染病灶，引起其他器官的病变，影响全身健康。牙周病包括牙周炎、咬合创伤、牙周变性和牙周萎缩。在中、老年人中牙周炎极为多见，而且随着年龄的增高，患此病的人数和其严重程度也逐渐增高。病因：凡是比牙龈炎刺激时间更长、更为严重的局部因素，如牙石和软垢堆积、口腔卫生不良、食物嵌塞、微生物作用、不良修复体等，在身体抵抗力下降或致病因素增强的情况下，均可引起牙周
2、炎。此外，全身性因素有时也对牙周炎的发生发展起着一定的促成作用。因为这些全身因素降低了牙周支持组织对局部因素的抵抗力和修复能力，从而使原来不能引起病变的局部因素，变成可以致病的因素。全身系统性疾病能对牙周炎的发生及其严重程度的增加起着推动的作用.临床表现：首先是牙龈红肿、出血，这是病人主观上能够感觉到和观察到的。其次是牙周袋形成，这需要医生检查才能发现，但是病人也可以发现牙龈退缩，牙龈流血、溢脓、牙龈边缘与牙齿分离，甚至牙齿松动、伸长、移位，并且感到牙龈疼痛和口臭。牙齿松动是牙周炎已趋严重的标志。患牙周炎时也可引起牙龈退缩。患有牙周病的人应及早找口腔科医生进行诊治。替硝唑片.g研制成粉状，碘甘
3、油ml，地塞米松.mg，地卡因.ml调制成糊剂放入牙周袋中，每日次，疗效佳（牙周炎治疗配方）Periodontal disease是指发生在牙周支持组织的一种慢性进行性、破坏性疾病。广义的包括牙周病和牙龈炎两大类。牙周组织由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成。牙周组织由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成。牙骨质虽然属于牙体组织，但它和牙周膜、牙槽牙骨质虽然属于牙体组织，但它和牙周膜、牙槽骨一样，都是由牙发育期牙囊中分化的细胞组成，骨一样，都是由牙发育期牙囊中分化的细胞组成，且它与牙龈、牙周膜和牙槽骨共同构成了一个功且它与牙龈、牙周膜和牙槽骨共同构成了一个功能系统。该系统将牙牢固地附着于牙槽骨，承受
4、能系统。该系统将牙牢固地附着于牙槽骨，承受咬合力，同时使口腔粘膜与牙体硬组织间呈一良咬合力，同时使口腔粘膜与牙体硬组织间呈一良好的封闭状态。故习惯上将上述四种组织合称为好的封闭状态。故习惯上将上述四种组织合称为牙周支持组织或牙附着装置牙周支持组织或牙附着装置 牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织：它由游口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织：它由游离龈、附着龈和龈乳头三部分组成离龈、附着龈和龈乳头三部分组成(图图2l)。牙龈上皮分为三个区：牙龈上皮，龈沟上皮和结合上皮，(图23)龈牙结合部（dento-ginggival junct
5、ion）：A.定义：是指牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好的封闭了软硬组织交界处。该处的结合上皮既无角化层，也无上皮钉突。B.特点：具有活跃的防御系统；通透性较高；是牙周病的始发部位。结合上皮的位置和生物学宽度结合上皮的位置和生物学宽度 结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上，这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段。当根上，这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段。当牙初萌时，结合上皮附着于牙冠；牙完全萌出后，牙初萌时，结合上皮附着于牙冠；牙完全萌出后，结合上皮的位置应为釉牙骨质界处；当牙龈发生结合上皮的位置应为釉牙骨质界处；当牙龈发生退缩使牙根暴露时，结合
6、上皮则位于牙根。退缩使牙根暴露时，结合上皮则位于牙根。结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变。结合上。结合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的距离保持相对稳定，皮的根方与牙槽嵴顶之间的距离保持相对稳定，约为约为1.07mm 通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度（离称为生物学宽度（biological width）包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，其宽度约为组织，其宽度约为2mm.龈沟液(GCF)系指通过沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。成分主要来源于血清。牙龈健
7、康者有极少量的龈沟液，龈沟液是一种炎性渗出液。龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变。白细胞是龈沟液中的重要防御细胞。综上所述，龈沟液具有以下作用：“冲洗”龈沟内的外来物质；含有可以增进上皮附着于牙面的血浆蛋白；具有抗微生物的物质；在牙龈防御机制中，其所含 补体可促进抗体的活化；能提供龈下细菌丰富的营养成分；提供牙石矿化的无机成分。龈沟液在牙龈组织的防御体系中起着重要作用，研究龈沟液的量及内容的变化，对了解牙周疾病的发生机制、病情变化及治疗效果等均有重要意义。牙周病病因学牙周病病因学 牙石是下前牙和上第一磨牙最多，所以患病的几率如下：最易受累的是下颌切牙和上颌磨牙；最少
8、受累的是上颌尖牙和下颌前磨牙。牙菌斑生物膜的新概念认为：牙菌斑是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。这概念强调牙菌斑生物膜是以整体生存的微生物生态群体，它不同于悬浮的单个细菌细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使细菌附着很紧难以清除；牙菌斑生物膜的形成:大致可以分为三个基本阶段 (1)获得性薄膜的形成:由唾液蛋白或糖蛋白附至牙面,形成一层无结构,无细胞的薄膜.数分钟内便可形成.厚度为1-10m,在龈缘区较厚.(2)细菌黏附和共聚 (3)菌斑成熟:一般12小时的菌斑便可被菌斑演示剂显示,9天后便可形成各种细菌的
9、复杂生态群体,10-30天的菌斑发展成熟达到高峰.(一)龈上菌斑 龈上菌斑(supragingival plague)位于龈缘以上，主要分布在近牙龈l3的牙冠处和其他不易清洁的部位，如窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等 主要为革兰阳性需氧菌和兼性菌组成，(二)龈下菌斑 龈下菌斑龈下菌斑(subgingival plaque)位于龈缘以下，分位于龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内，可分为两部分布在龈沟或牙周袋内，可分为两部分(图图44)：1。附着性龈下菌斑它由龈上菌斑延伸到牙周袋。附着性龈下菌斑它由龈上菌斑延伸到牙周袋内，附着于牙根面。健康的牙龈因龈沟较浅，龈内，附着于牙根面。健康的牙龈因龈沟较浅，龈下
10、菌斑量少，当牙龈炎症使龈沟加深或形成牙周下菌斑量少，当牙龈炎症使龈沟加深或形成牙周袋后，龈下菌斑量随之增加。其结构、成分与龈袋后，龈下菌斑量随之增加。其结构、成分与龈上菌斑相似，细菌种类增多，主要为革兰阳性球上菌斑相似，细菌种类增多，主要为革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，还可见少量革兰阴性短杆菌菌及杆菌、丝状菌，还可见少量革兰阴性短杆菌和螺旋体等，它与龈下牙石的形成、根面龋、根和螺旋体等，它与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。面吸收及牙周炎有关。2非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑 它位于附着性龈下菌斑的它位于附着性龈下菌斑的表面，为结构较松散的菌群，直接与龈沟上皮或表面，为结构较松散的
11、菌群，直接与龈沟上皮或袋内上皮接触，主要为革兰阴性厌氧菌，如牙龈袋内上皮接触，主要为革兰阴性厌氧菌，如牙龈卟啉单胞菌，福赛类杆菌和核梭杆菌等，还包括卟啉单胞菌，福赛类杆菌和核梭杆菌等，还包括许多能动菌和螺旋体，在牙周炎快速发展时，非许多能动菌和螺旋体，在牙周炎快速发展时，非附着龈下菌斑明显增多，与牙周炎的发生发展关附着龈下菌斑明显增多，与牙周炎的发生发展关系密切认为是牙周炎的系密切认为是牙周炎的“进展前沿进展前沿”毒力强，毒力强，与牙槽骨的快速破坏有关与牙槽骨的快速破坏有关(图图45)。几种重要的牙周可疑致病菌，具有引发牙周破坏的潜能，如下：与牙周病有关的10种微生物：下面介绍几种主要的牙用可
12、疑致病菌的生物学特性、致病性和临床意义。1牙龈卟啉单胞菌(Pg)生物学特性：为革兰阴性无芽胞的球杆菌，表而有纤毛，专性厌氧，最适生长温度为3537度。2、中间普氏菌（Pi）在妊娠期龈炎，其为主要优势菌，可利用孕激素来满足他对维生素K的需要，导致Pi明显增加，在分娩后会减少。3、福赛类杆菌（Bf）吸烟者的检出率明显升高。4、核梭杆菌（Fn）是龈上、龈下菌斑，牙周袋及感染根管等口腔感染部位的优势菌。它是口腔坏疽性病变的主要病原菌。1、牙石 2、牙面着色 3、食物嵌塞 4、牙合 创伤 5、解剖因素 6、不良习惯 7、医源性因素（一)概念 牙石(dental calculus)是一种沉积于牙面或修复体
13、表面的钙化或正在钙化的菌斑及软垢，由唾液或龈沟液中的钙盐逐渐沉积而成，形成后不易除去。牙石根据其沉积的部位，以龈缘为界可分为龈上牙石和龈下牙石。1龈上牙石 位于龈缘以上的牙面和龈沟处的牙石称龈上牙石，又称冠部牙石或唾石，表明钙化成分来源于唾液。2龈下牙石 沉积于龈缘之下，附着在龈沟或牙周袋内的根面、需用探针才能查到者为龈下牙石，又称为血石，表明钙化成分来源于龈沟液。牙石的临床特征见表45：（二）形成过程 牙石形成包括三个基本步骤：获得性薄膜形成、菌斑成熟和矿物化，前两个步骤实际上即菌斑的形成过程。龈上牙石和龈下牙石的矿化成分分别来源于唾液和龈沟液，在矿物化过程中，晶体先在细胞间的基质和细菌表面
14、形成，最后可进入细菌。牙石和菌斑的关系牙石和菌斑的关系(掌握内容):菌斑矿化成为牙石,牙石能加速菌斑的形成速度,龈下牙石表面的菌斑,可以促进龈沟液的分泌增多.二者均可致病,但菌斑更重要,无牙石也可致病,牙石的预防取决于菌斑的预防.致病作用致病作用:牙石量与牙龈炎症之间呈正相关,但菌斑更为密切.牙石的致病作用主要是由于它的表面常可形成未钙化的菌斑,刺激牙龈造成炎症,牙石本身坚硬粗糙,对牙龈有机械刺激.牙石是牙龈出血,牙周袋加深,牙槽骨吸收,牙周病发展的重要致病因素,在治疗中必须去除牙石.1.来源来源(1)化学物质和食物(2)烟草(3)色源细菌 2.临床意义临床意义:牙面着色本身对牙龈刺激不大,但
15、它常常沉积在菌斑牙石上,故也会引起牙周疾病 概念：在咀嚼过程中，由于各种原因，食物碎块或纤维被咬合压力楔入相邻牙的间隙内，称为食物嵌塞。Food impaction 是导致局部牙周组织炎症和破坏最常见的原因之一。1.原因原因(1)接触区消失,接触区形态不正常或位置偏于龈方或颊舌方.(2)牙颌面过度磨损,溢出沟消失,边缘嵴变低平或牙尖磨损不均匀 2.根据食物嵌塞方式可分两类根据食物嵌塞方式可分两类:(掌握内容)(1)垂直型食物嵌塞垂直型食物嵌塞:咀嚼时由于咬合力量或充填式牙尖的楔入作用,致使对颌牙之间的接触点发生瞬间分离,食物从颌面垂直方向通过接触区嵌入牙间隙.原因有二:A.咬合面磨损 B.接触
16、点异常 上颌第三磨牙远中牙尖“悬垂”，引起食物嵌塞(图47)。不均匀磨耗或牙倾斜，使相邻两牙的边缘 峭高度不一致，呈“阶梯状”，在对合时将食物挤入间隙(图48)(2)接触点异常：相邻两牙失去了正常接触关系造成接触区不良或无接触出现缝隙。致使食物嵌入。这种情况发生于：牙错位或扭转，使接触区的大小、位置和牙间外展隙的大小发生改变；邻面龋破坏了接触区和边缘嵴；修复体未能完善地恢复接触区；缺失牙未及时修复，邻牙向失牙间隙倾斜，使相邻两牙间失去接触(图4-9)；过于松动的牙周炎患牙咀嚼时易致接触点分离出现食物嵌塞。2水平型食物嵌塞 由于龈乳头退缩或手术后牙龈退缩，支持组织高度降低使龈外展隙增大、进食时食
17、物碎块由于咬合力及唇、颊和舌的运动而被压入牙间隙内如老年人，当附着龈宽度变窄时，食物容易滞留在前庭沟更易压入龈乳头退缩的牙间隙内。(2)水平型食物嵌塞水平型食物嵌塞:由于龈乳头退缩或手术后牙龈退缩,使龈外展隙增大,进食时食物碎块由于咬合力及唇颊和舌的运动而被压入牙间隙内.(一)概念 合创伤(trauma from occlusion,occlusal traumatism)的字面含义是指由于不正常的合接触关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部位的病理性损害或适应 性变化。1.分类分类:原发性和继发性 2.造成颌创伤的因素造成颌创伤的因素:(1)咬合力异常:造成原发性颌创伤 A.咬合力方向
18、:垂直压力,侧向压力及扭转力(对牙周组织的损害最大)B.咬合力分布不均:存在早接触(2)牙周支持力不足:造成继发性颌创伤.解剖因素解剖因素:(了解内容)1.牙位异常和错颌畸形 2.冠根比例失调 3.骨裂开或骨开窗 4.开颌 不良习惯不良习惯:(了解内容)1.磨牙症 2.咬粗硬物品 3.单侧咀嚼习惯 4.不良刷牙习惯 5.口呼吸 医源性因素医源性因素:(了解内容)1.不良修复体 2.设计不良的局部义齿 3.正畸治疗 4.橡皮圈 牙龈炎和牙周病都是慢性感染性疾病。微生物与宿主的相互作用决定了疾病 的过程和进展。宿主的炎症免疫反应是保护性的，然而，宿主组织的的局部 变化和破坏也可导致牙周病，与牙周炎
19、的组织破坏有关。1、遗传因素 2、吞噬细胞数目减少或功能缺陷 3、性激素 4、吸烟 5、有关的系统病 6、精神压力 一一.遗传因素遗传因素 二二.吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷 三三.性激素性激素 四四.吸烟吸烟 1.吸烟不仅改变中性粒细胞的功能,而且减少血清IgG,IgM和SIgA 2.吸烟降低局部氧张力,有利于某些致病菌的生长 3.吸烟者口腔卫生一般较差,牙面菌斑堆积多,牙石形成增加,舌侧龈退缩 4.吸烟抑制成纤维细胞的生长并不易附着于根面,影响创口愈合。五五.有关的系统病有关的系统病 1.糖尿病糖尿病:引起牙周病的病理机制可能是白细胞趋化和吞噬功能缺陷,组织内血管基
20、底膜的改变,胶原合成减少,骨基质形成减少,以及免疫调节能力下降,使患者的抗感染能力下降,伤口愈合障碍 2.艾滋病艾滋病 3.骨质疏松症骨质疏松症 六六.精神压力精神压力 1.增加激素和免疫介质的释放,影响宿主防御系统的功能 2.降低机体的抵抗力 3.改变个体的生活方式,如忽略口腔卫生,致使菌斑堆积而加重牙周炎 4.吸烟量增加,饮酒过度,加重牙周病的发展 1、任何促进因素都不能引起牙周病的发生，但可以改变牙周组织的反应能力（易感性）2、反应机体防御能力的白细胞既有保护又有破坏作用，主要是保护作用。3、牙周病属机遇性感染。关键是防御和微生物平衡，增加机体抵抗力。4、牙周病是多因素疾病，主要是微生物
21、感染。单纯的合创伤、内分泌紊乱等不足以引起附着丧失和炎症发生。1、牙龈出血和炎症 2、牙周袋的形成 3、牙槽骨的吸收 4、牙齿松动和移位 健康牙龈的龈沟深度不超过3mm。当患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生、龈沟探诊可超过3mm。但此时结合上皮仅开始向根方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋。也就是说，上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的 降低，故又称为龈袋或假牙周袋，这是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。当有牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，也就是说 已发生了附着丧失(attachment loss)。附着丧失是牙周支持组织破坏的结果。在未经
22、治疗的牙周炎患牙，附着丧失常与牙周袋并存，且探诊深度(袋底至龈缘的距离)常大于附着丧失(袋底至釉牙骨质界)的程度。当经过治疗后，炎症消退而使牙龈退缩，则使釉牙骨质界暴露于口腔中(图52)。临床上有的患牙探诊深度在正常范围，牙龈无炎症或很轻微，然而龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能有三种原因：长期小量的刺激(如刷牙或剔牙不当)使牙龈退缩或轻度炎症的积累作用；原有的牙周炎经治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生；轻、中度牙周炎在全身或局部用药后炎症减轻而有部分牙龈退缩。然而此种情况往往仍有轻度炎症。当探测龈沟深度时，还应考虑到炎症的影响。组织学研当探测龈沟深度时，还应考虑到炎症的影
23、响。组织学研究证明，用钝头的牙用探针探测健康的龈沟时，探针并不究证明，用钝头的牙用探针探测健康的龈沟时，探针并不终止于结合上皮的最冠方终止于结合上皮的最冠方(即组织学的龈沟底位置即组织学的龈沟底位置)，而是，而是进入到结合上皮内约进入到结合上皮内约1/2一一l3处。当探测有炎症的牙龈时，处。当探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮而进入有炎症的结缔组织内终探针尖端会穿透结合上皮而进入有炎症的结缔组织内终止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。这是因为在止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。这是因为在炎症时结缔组织中胶原纤维破坏消失，组织对机械力的抵炎症时结缔组织中胶原纤维破坏消失，组织对
24、机械力的抵抗减弱，易被探针穿通。消炎后，结缔组织中胶原纤维增抗减弱，易被探针穿通。消炎后，结缔组织中胶原纤维增生，组织的致密度增加，探针不再穿透到结缔组织中，故生，组织的致密度增加，探针不再穿透到结缔组织中，故探诊深度减小。因此在炎症明显的部位，牙周探诊的深度探诊深度减小。因此在炎症明显的部位，牙周探诊的深度常大于组织学上的龈沟常大于组织学上的龈沟(袋袋)深度深度(图图53)。龈沟液龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一，龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一，因此测量龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏因此测量龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。常用的方法是将小滤纸条放入龈
25、感的客观指标。常用的方法是将小滤纸条放入龈沟内沟内30秒之后取出用龈沟液测量仪检测或用精秒之后取出用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上染色的面积来判断龈沟液量的多少；染色的面积来判断龈沟液量的多少；龈沟液内许多内容物的含量与牙龈炎症有关，龈沟液内许多内容物的含量与牙龈炎症有关，如多种白介素、酶和如多种白介素、酶和PGE2等的水平随炎症加重而等的水平随炎症加重而增高增高 牙周袋是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。当患牙龈炎时，龈沟的加深是由于牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，而结合上皮的位置并未向根方迁
26、移此为假性牙周袋，或称龈袋。而患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。当然，临床上的牙周袋常 常包含上述两种情况，龈袋是由于龈缘向冠方、沟底向根方延伸而成(图52)。牙周袋的类型牙周袋的类型 （一）根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻（一）根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻组织的关系，可分为两类组织的关系，可分为两类 1骨上袋骨上袋 是牙周支持组织发生破坏后所形成是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。2骨下
27、袋骨下袋 此种真性牙周袋的袋底位于牙槽嵴此种真性牙周袋的袋底位于牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间，顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间，也就是说，牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分。也就是说，牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分。(二二)牙周袋也可按其果及牙面的情况分为三种类牙周袋也可按其果及牙面的情况分为三种类型型(图图55)：1单面袋单面袋 只累及一个牙面。只累及一个牙面。2复合袋复合袋 累及两个以上的牙面。累及两个以上的牙面。3 .复杂袋复杂袋 是一种螺旋形袋，起源于一个牙面，是一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区
28、 三、牙槽骨破坏的形式 在牙周炎时，牙槽骨的破坏方式可表现为如下几种形式(一)水平型吸收 水平型吸收是最常见的吸收方式。牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋。在同一牙齿的四周，牙槽骨破坏的程度不一定相等。（二)垂直型吸收 垂直型吸收指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多(若伴有水平型吸收时则降低较多)，而牙根周围的骨吸收较多：垂直型骨吸收大多形成骨下袋，即牙周袋底位于骨嵴的根方*骨下袋根据骨质破坏后剩余的份壁数目，可分为下列几种(图56)：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。这种袋常见于牙槽间隔区，因该
29、处的颊、舌侧骨壁均被破坏而仅有侧的邻面骨壁残留，袋的病牙侧为根面。一壁骨袋若发生在颊、舌侧，则仅剩颊或舌侧的一个骨壁。二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。最多见于邻面骨间隔破坏而仅剩颊、舌两个骨壁。此外亦可有颊、邻骨壁或舌、邻骨壁。三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁是骨质，即邻、颊、舌佣皆有骨壁.这种三壁骨袋还常见于最后一个磨牙的远中面，由于该处牙槽骨宽而厚，较易形成三壁骨袋。四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收所形成的骨下袋，故具有颊、舌、近中、远中四面骨壁。牙根位于骨下袋中央，而骨壁与牙根不相贴合。因此虽称四壁袋，实质上相当于牙的各个面均为一壁袋，治疗效果较差。混合壁袋：垂直吸收在各个骨壁的程
30、度不同，在牙周手术中，常可见骨下袋在近根尖部分的骨壁数目多于近冠端的骨壁数。骨下袋最常见于邻面，但也可位于颊舌面。袋常起源于单个牙面，后扩展到邻面或多面。骨下袋和骨上袋的炎症、增生和迟行性变化都相同。(三三)凹坑状吸收凹坑状吸收 凹坑状吸收指牙槽间隔的骨嵴顶吸收其中央凹坑状吸收指牙槽间隔的骨嵴顶吸收其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损状或火山口状缺损(图图57)。（四）其他形式的骨变化（四）其他形式的骨变化 由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨绿成为参差不齐。呈薄刃状的
31、骨绿成为参差不齐。正常情况下牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，正常情况下牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，呈波浪形。当牙间骨隔破坏而下凹，呈波浪形。当牙间骨隔破坏而下凹，而颊舌面骨嵴未吸收时，使骨嵴呈现反波浪形的而颊舌面骨嵴未吸收时，使骨嵴呈现反波浪形的缺损缺损(图图58)。牙松动的原因：1、牙槽嵴吸收 2、牙合 创伤 3、牙周膜急性炎症 4、牙周翻瓣手术后 5、女性激素水平变化 牙周病的检查和诊断 牙周组织的检查 口腔卫生状况：包括查菌斑、软垢、牙石和色渍沉积情况，有无食物嵌塞和口臭等。可用目测或用菌斑显示剂辅助，后者一般用可用目测或用菌斑显示剂辅助，后者一般用2中性红或四碘荧光素钠溶液。患者先
32、用清水漱中性红或四碘荧光素钠溶液。患者先用清水漱口，然后用棉签或小棉球蘸取药液，涂于龈缘附口，然后用棉签或小棉球蘸取药液，涂于龈缘附近的牙面上，等近的牙面上，等1分钟左右再次漱口后，牙面被分钟左右再次漱口后，牙面被染色的区域，即是附着的菌斑。若一般地了解患染色的区域，即是附着的菌斑。若一般地了解患者有无菌斑，只要将每牙的唇、颊仰和舌侧牙面者有无菌斑，只要将每牙的唇、颊仰和舌侧牙面记录有或无，并计算出有菌斑的牙面占总牙面数记录有或无，并计算出有菌斑的牙面占总牙面数的百分比，一般以有菌斑的牙面不超过总牙面数的百分比，一般以有菌斑的牙面不超过总牙面数的的20为口腔卫生较好的指标。若菌斑作为临床为口腔
33、卫生较好的指标。若菌斑作为临床研究的观察指标，则应按菌斑指数分级记录。研究的观察指标，则应按菌斑指数分级记录。1菌斑指数(plaque index，PLI)从牙周病的角度来说，特别重视龈缘附近的菌斑和软垢的量及其成分变化因为它直接刺激并损害牙周组织，并使病变向深层组织发展。不同学者所提出的菌斑指数，由于制订的标准不同，其临床应用的适应证也有所不同。Silness所提出的菌斑指数不需要菌斑显示刑，而是采用目测加探查的方法主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量，而不单纯看菌斑的分布范围。因此比较适合于“般的临床检查。简化口腔卫生指数（OHI-S）本指数包括软垢指数（DI）和牙石指数（），将牙面从龈缘至切缘
34、分等分，用菌斑染色剂着色，目测菌斑、软垢、色素或牙石占据牙面的面积，只检查个牙代表全口。本指数广泛用于流行病学。探诊出血探诊出血()探诊后有无出血，记为阳性或阴性，探诊后有无出血，记为阳性或阴性，这己被作为指示牙龈有无炎症的较客观指标。据研究表明，这己被作为指示牙龈有无炎症的较客观指标。据研究表明，在在4以上的深袋，的出现多于浅袋，表明深袋以上的深袋，的出现多于浅袋，表明深袋的炎症比较重需要随访和进一步的治疗。的炎症比较重需要随访和进一步的治疗。一种是用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下一种是用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下l或更少，或更少，轻轻沿龈缘滑动后观察片刻看有无出血；另一种方法是轻轻轻沿龈缘
35、滑动后观察片刻看有无出血；另一种方法是轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察1015秒看有无秒看有无出血，后一种方法特别需要注意探诊时的压力，有研究表出血，后一种方法特别需要注意探诊时的压力，有研究表明，较大的探诊压力可使的阳性位点增加。明，较大的探诊压力可使的阳性位点增加。三、牙周探诊 牙周探诊是牙周病，特别是牙周炎的诊断中最重要的检查方法，其主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失并探测其深度和附着水平。牙周袋是指龈缘至袋底的距离，附着水平是指釉牙骨质界至袋底的距离，可用手持探针或电子探针进行探测。手持探针有以为单位的刻度，每个刻度为1 或23，为圆柱形钝的工作头
36、，尖端逐渐变细利 于插入，一般尖端处直径为05(图65)。为了能反映牙周袋在牙面的位置及形态，牙周探针应沿着牙齿长轴在各个面进行探查、通常将牙的颊(唇)、舌侧分别在远中、中央、近中测量，每个牙要记录6个位点的探诊深度。如探测后牙的颊侧牙周袋时，探针插入后从颊侧远中探到颊侧中央再到颊侧近中，然后分别记录三个位点的深度。在探诊过程中沿着牙周袋底的宽广度提插式行走，以便探明同一牙面上不同深度的牙周袋(图66)。在探诊时，支点要放稳，用力不可过 大，研究表明，轻柔的探诊压力也会使探 针穿透部分结合上皮，使探诊深度略大于 组织学的真正深度，因此，探诊深度 一词比袋深度更为确切。一般掌握在2025g的探诊
37、压力为好。要做到既探测到实际深度又不致使患者疼痛和损伤。训练这种感觉力量的方法是：将探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛和不适。探诊中患者疼痛多数是医生用力过大所致。若作全口牙探诊时，应按一定顺序进行，以防止遗漏，一般从有上后牙开始，依次完成一个象限后，继续按2、3、4象限顺序完成探测，并且最好由助手进行记录。牙周附着水平能较客观地反映出牙周组织的破坏程度，即附着丧失的程度，在测量牙周袋深度后，当探针尖沿牙根面退出时，探寻釉牙骨质界位置，探寻釉牙骨质界位置，测得釉牙骨质界到龈缘的距离测得釉牙骨质界到龈缘的距离。将袋深度减去该距离即为附着丧失的程度。若两数相减为零，或不能探到釉牙骨质界，说明无附着丧失
38、；若牙龈退缩使龈缘位于釉牙骨质界的根方，则应将两个读数相加，得出附着丧失的程度(图67）影响附着水平探测精确性的因素：由于釉牙骨质界一般均为龈缘所覆盖，不能直视，增加了定位的难度，若釉牙骨质界比较平坦，则更不易寻找；或因该处比较粗糙，或原本已为牙石所覆盖这样是难以找准部位的，因此若要获得比较准确的数值，因此若要获得比较准确的数值，应该提倡在除去龈下牙石后进行测量。应该提倡在除去龈下牙石后进行测量。要获得临床精确的牙周袋深度或附着水平，是有一定难度的，因此，操作者除了要具备细心和耐心的工作态度外，主要还是掌握操作技巧，正如前面已提到的，使用标准化的探针和掌握探诊力量，平行于牙长轴的方向轻轻插到袋
39、底及提插行走，放稳支点后按顺序进行，避免遗漏，同时应调节好椅位且有明亮的光线，另有助手记录，这样才能使这一检查得以顺利完成。国外已设计了控制压力的各式新型电子探针，对临床研究中保证探诊深度的可靠性很有帮助。正常情况下牙有轻微的生理性动度。患牙周炎时，由于牙槽骨吸收、咬合创伤、急性炎症及其他牙周支持结构的破坏而使牙的动度超过了生理性动度的范围，出现了病理性的牙松动。检查牙松动度时，前牙用牙科镊夹住切缘，作唇舌方向摇动，用镊子尖端抵住合面窝，向颊舌或近远中方向摇动。常分为 I度松动：牙松动超过生理动度，但幅度在度松动：牙松动超过生理动度，但幅度在1以内以内 度松动：牙松动幅度在度松动：牙松动幅度在
40、12间。间。度松动：牙松动幅度在度松动：牙松动幅度在2以上。以上。也可根据松动方向确定松动度，颊也可根据松动方向确定松动度，颊(唇唇)舌方向松功者为舌方向松功者为I度，颊度，颊(唇唇)舌和近远中方向均松动者为舌和近远中方向均松动者为度，颊度，颊(唇唇)舌、舌、近中远中和垂直方向均松动者为近中远中和垂直方向均松动者为度。度。在咀嚼食物过程中，由于咬合压力使食物碎块或纤维嵌入相邻两牙的牙间隙内称为食物嵌塞。水平型食物嵌塞在检查时可发现牙龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣，或有龈缘充血。垂直型食物嵌塞时，患者能指出牙位。在嵌塞的部位针对引起的原因进行检查。首先检查合面及边缘嵴有无磨损，接触区是否
41、增宽，颊舌外展隙是否变窄，对颌牙齿有无充填式牙尖或尖锐边缘峙，有无牙松动、移位、缺牙或排列不齐等情况，并用探针检查嵌塞部位有无纤维性食物残渣，牙齿有无邻面龋。牙线检查牙线检查 取一段牙线，两头分别绕在左右手的中指上，再将牙线放在接触区自洁面压向龈缘，若牙线能无阻挡地通过邻面接触区，表示接触区不紧密；若通过有一定阻力，则表示接触区紧密。牙线还可查明邻面接触区的位置和大小。根据检查结果，可作适当处理。一、正常牙周组织的x线像 牙槽骨 在牙根周围的固有牙槽骨表现为连续阻射的白线状致密影，称为硬骨板，松质骨的骨髓腔呈透射，骨小梁呈阻射、互相交织或网状.正常情况下牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1一15m
42、m，不超过2mm，其距离的变化是确定有无骨吸收的重要标志。牙周膜 牙周膜在X线片上占据一定的空隙称为牙周膜间隙，为宽约0.150.38mm.检查内容包括：(1)牙周组织：是病历书写中的主要检查内容。(2)口腔粘膜：颊、舌侧牙龈同属于口腔粘膜，某些病损如溃疡、斑纹沉着等同时涉及牙龈及其他口腔粘膜更要全面检查。(3)牙及其周围组织：龋齿、牙髓的病变及根尖周围病与牙周病的关系非常密切，如邻面龋引起的食物嵌塞等都直接影响牙周组织的健康。(4颞下颌关节：咬合是否正常直接影响颞下颌关节的功能，如深覆合、磨牙症患者等可出现颞下颌关节的不适或弹响等症状。如对牙龈出血患者作血液学 病历书写应正规，项目齐全，字迹
43、清楚，文句简练通顺。牙周炎因涉及多个牙，且检查指标又多，应设计按牙位记录探诊深度、附着丧失、出血情况、根分叉病变、牙动度等数据的牙周炎专用表或图。1病史内容 应以牙周病史为主，同时应包括相关的口腔病史及系统病史，2病史项目 应包括主诉、现病史、既往史、家族史。主诉是指主要病症的部位、症状和持续时间，力求用一句话简明表达。现病史即对主诉的进一步陈述，包括主诉及其有关的自觉症状，依先后次序记述自发病到就诊时的病情演变过程，着重在现阶段的情况以及患者自己认为可能的病因及诱发因素，曾作何种治疗及其疗效等。既往史、家族史反系统病史则有选择地记录与主诉及牙周病有关的部分。典型的牙槽骨改变的形式是牙槽骨吸收
44、。一般将牙槽骨吸收程度分为三种：第一种程度是牙槽骨吸收至牙颈部，相当于牙根长度的l/3.第二种程度是牙槽骨吸收至牙根的一半左右，相当于牙根长度的2/3左右。第三种程度是牙槽骨吸收基本上接近根尖。以上三种吸收程度的牙齿均可发生不同程度的松动。医学上将牙齿松动分为医学上将牙齿松动分为3度：度：第一种程度的牙齿松动I度左右，通过治疗，牙齿可以保留。第二种程度的牙齿松动度左右，也应该保留。保留的方法是作牙髓去除后，将牙齿磨掉一些，医学上称为磨改牙体。必要时作松动牙齿结扎固定术。经过牙齿固定后，将咀嚼的力量分散，减轻咬合创伤，以免引起牙周组织的再创伤。第三种程度的牙齿松动度左右或度以上。如果是孤立牙或牙
45、列的最末端或是缺牙两侧的牙齿应考虑拔除。如果年老体弱多病，不能拔牙或者因其它疾病如糖尿病、高血压、心脏病、血液病等不能拔牙时，可以将牙髓拔除后，保留牙根，医学上称为失活磨短。一一.系统病史系统病史 二二.口腔病史口腔病史 三三.牙周病史牙周病史 一一.口腔卫生情况口腔卫生情况:检查内容包括查菌斑,软垢,牙石和色渍沉积,有无食物嵌塞和口臭 牙石和软垢的沉积情况牙石和软垢的沉积情况,一般可分三度记录一般可分三度记录:(掌握内容)1.度:牙石附着在颈部不足牙冠1/3者,软垢较少,口臭不明显 2.度:牙石附着超过牙冠1/3,但不足2/3者,有软垢和轻度口臭 3.度:牙石附着超过牙冠2/3,或软垢特多,
46、有明显的口臭 二二.牙龈状况检查牙龈状况检查 1.牙龈炎症状况 2.牙龈色泽的变化 3.牙龈的剥脱性变化 1.牙周探诊的注意事项牙周探诊的注意事项:(1)支点要放稳,用力不可过大,尽可能靠近牙面进行探测,力量以20-25g为宜(2)探诊位置和角度要恰当,使用时应使探针与牙长轴方向一致(3)按一定顺序探诊,以免造成遗漏,一般从右上后牙开始(4)探诊除了测量袋的深度外,还应观察探诊后是否有出血,龈下牙石的量及根分叉是否受累,同时还应检查龈缘的位置 2.牙周附着水平能较客观地反映出牙周组织牙周附着水平能较客观地反映出牙周组织的破坏程度的破坏程度,即附着丧失的程度即附着丧失的程度.其计算公式其计算公式
47、如下如下:(掌握内容)附着丧失的程度=牙周袋深度-(釉牙骨质界到龈缘的距离)(1)0代表无附着丧失(2)不能探到釉牙骨质界代表无附着丧失(3)若龈缘位于釉牙骨质界的根方,则-变+四四.牙的松动度牙的松动度(掌握内容)1.度松动:牙松动超过生理动度,但幅度在1mm以内 2.度松动:牙松动幅度在1-2mm间 3.度松动:牙松动幅度在2mm以上 也可根据松动方向确定松动度,颊(唇)舌方向松动者为度;颊(唇)舌和近远 中方向均松动者为度;颊(唇)舌,近远中及垂直方向均松动者为度.第三节第三节 颌与咬合功能的检查颌与咬合功能的检查(了解内容)一一.颌的检查颌的检查 1.咬合:下颌在各种功能运动中,上下颌
48、牙的接触现象称之为咬合.2.牙周病患者的咬合检查主要包括以下几种情况:(1)正中颌:又称牙尖交错颌,检查是否达到上下颌牙最广泛且密切的颌关系(2)检查颌磨耗程度是否均匀(3)检查有无牙松动或移位 二二.颌位的检查颌位的检查 1.颌位:即下颌的位置,是指下颌对上颌的关系.2.牙周病患者的颌位检查主要包括以下几种情况:(1)牙位:即正中颌位,检查是否正常(2)肌位:嘱患者放松地端坐,上下牙微分开,然后轻轻闭口.当上下牙的任何一处刚有轻微接触时即停止闭口,此时下颌的位置称肌位(3)牙周病时,应检查牙位与肌位是否一致,不一致提示有早接触存在 三三.早接触的检查早接触的检查:某一颌位时,一组牙齿中仅有个
49、别部位接触,则为早接触 四四.颌干扰的检查颌干扰的检查:1.前伸咬合时,前牙切刃相对,后牙一般无接触,若有接触,则为颌干扰 2.侧向咬合时,工作侧牙接触,非工作侧牙一般无接触,若有接触,则为颌干扰 五五.颌检查的方法及步骤颌检查的方法及步骤 1.视诊 2.扪诊：查早接触 3.咬合纸法：查早接触 4.蜡片法 5.牙线：查頜干扰 6.研究模型 7.光颌法 8.颌力计 六六.颌创伤的临床指征颌创伤的临床指征:牙的松动度与骨吸收程度,探诊深度不成比例,牙周袋不深或无.七七.食物嵌塞的检查食物嵌塞的检查 1.水平型食物嵌塞的检查:有牙龈乳头退缩,龈外展隙中有团块状食物残渣,或有龈缘充血 2.垂直型食物嵌
50、塞的检查:患者能指出牙位 一一.正常牙周组织的正常牙周组织的X线像线像 1.牙槽骨:表现为连续阻射的白线状致密影,称为硬骨板.正常情况下,牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1-1.5mm,不超过2mm.2.牙周膜:在x线片上占据一定的空隙,称为牙周膜间隙,为约0.15-0.38mm呈连续而均匀的线状黑色透射带.二二.牙周炎时的牙周炎时的X线像线像:牙槽骨破坏,硬骨板不完整或消失,牙周膜间隙增宽.骨吸收的程度一般按吸收的区域占牙根长度比例来描述.通常分为三度:(掌握内容)度:牙槽骨吸收在牙根的颈部牙槽骨吸收在牙根的颈部13以内以内.度:牙槽骨吸收超过根长牙槽骨吸收超过根长13的的,但在根长但在根长2
