1、重点心脏瓣膜病诊疗指南解读重点心脏瓣膜病诊疗指南解读2022-10-1632022-10-164 级：级：有用或有效有用或有效Should be（beneficial,useful,and effective）级：存在争议级：存在争议Conflicting a：多数认为有用或有效：多数认为有用或有效Reasonable b：多数认为其有用或有效待证明多数认为其有用或有效待证明Considerable 级：级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）（欧洲指南无此级别）证据水平证据水平 A A：多个随机临床试验：多个随机临床试
2、验.证据水平证据水平 B B：单个随机试验或非随机研究：单个随机试验或非随机研究 证据水平证据水平 CC：专家共识、个案等：专家共识、个案等推荐级别推荐级别证据水平证据水平2022-10-1652022-10-166 轻度中度轻度中度 重度重度平均跨瓣压差（平均跨瓣压差（mmHgmmHg）5 51010 10肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（mmHgmmHg）30 3050 50 50 二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 (cm(cm2 2)1.5 1)1.5 11.5 1.01.5 50mmHgSPA50mmHg或运动时或运动时60mmHg60mmHg）、没有左房血栓或、没有左房血栓或中、重度中、重度M
3、RMR的患者。的患者。（ICIC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1610IIaIIa类适应症：类适应症：心功能心功能III III或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软，、瓣膜钙化不柔软，不适合不适合外科手术或手术高风险者外科手术或手术高风险者（IIaC）IIbIIb类适应症：类适应症：（IIbC）无症状的中、重度无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合、瓣膜形态适合PMBV，有，有新发新发AF但但无左房血栓及中重度无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能有症状（心功能II、III或或
4、IV级）瓣口面积大于级）瓣口面积大于1.5cm2，但在，但在运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据（的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功能心功能III或或IV级的中、重度级的中、重度MS、瓣膜钙化瓣膜钙化不柔软可作为外不柔软可作为外科手术的替代。科手术的替代。ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1611IIIIII类适应症（禁忌症）类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度伴有中重度MRMR或左房
5、血栓者或左房血栓者ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1612I I类指征类指征(强适应症强适应症)有症状有症状（心功能（心功能III-IV级）的级）的中重度中重度MS，下述情况有指征施，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）没有施行没有施行PMBV的能力的能力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行禁忌施行PMBV有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PM
6、BV时。时。中、重度中、重度MR的有症状中、重度的有症状中、重度MS患者，应当施行患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1613IIaIIa类适应症：类适应症：心功能心功能 I I、II II级的重度级的重度MSMS有严重有严重PHPH（SPASPA60mmHg60mmHg）不考虑）不考虑PMBVPMBV或二尖瓣修复术者应行或二尖瓣修复术者应行MVR MVR（IIa C）IIbIIb类适应症：类适应症：中重
7、度中重度MSMS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑形态适合修复者考虑MVMV修复修复 （IIb C）IIIIII类适应症：类适应症：轻度轻度MSMS不适合不适合MVMV修复修复 （III C）进行进行MVMV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（III C）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1614ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Inc
8、orporated2022-10-1615MVP伴AF、年龄50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕拟怀孕 IIaCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-10-1617 瓣口面积瓣口面积1.5cm2 左房血栓左房血栓 中重度中重度MR 重度的交界钙化重度的交界钙化 缺少交界融合缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病合并重度的主动脉瓣疾病或重度或重度TS/TR 合并合并CAD需需CABGESC Guid
9、elines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-10-1618血栓或血流动力学失代血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：偿高风险定义为：栓塞史栓塞史 左房高密度影左房高密度影 初发的或阵发的初发的或阵发的AFAF 安静时安静时SPASPA50mmHg50mmHg 需要大的非心脏手术需要大的非心脏手术 拟怀孕拟怀孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,20
10、07;28:230-2682022-10-1619治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及、手术风险及PMCPMC结果）、瓣膜解剖及当地结果）、瓣膜解剖及当地PMCPMC和和外科手术领域的专家及手术可行性。外科手术领域的专家及手术可行性。干预应当仅在临床明显干预应当仅在临床明显MSMS（瓣口面积（瓣口面积50或运动时或运动时60mmHg）运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据（的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差、跨瓣压差 15mmHg）MVRMVR手术指征手术指征二尖瓣狭窄治疗总结二尖瓣狭窄
11、治疗总结2022-10-1623内科治疗内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结二尖瓣狭窄治疗总结 利尿剂、硝酸酯、利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 AF时：抗凝、时：抗凝、洋地黄、洋地黄、-B、钙通道钙通道阻滞剂及阻滞剂及Ic、III类药物类药物 预防风湿热预防风湿热2022-10-16242022-10-1625有过有过短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作的的MVPMVP有症状患者，建议有症状患者，建议阿斯匹林阿斯匹林治治疗（疗（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF的患者，建议华法林治疗用于年龄的患者，建议华法林治疗用于年龄6565岁或高血岁或高血压、压、
12、MRMR杂音或有心力衰竭病史的患者杂音或有心力衰竭病史的患者（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF、年龄、年龄6560mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIa C）干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积0.有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC）8cm2的大体重病人）I类指征(强适应症)：Circulation 2008;118:e523-e661轻度MS不适合MV修复（III C）MS合并严重主动脉瓣疾病，手术通常是优先选择。控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙ACC/AHA VHD
13、 Guidelines:2008 Focused Update Incorporated乳头肌功能不全所致MR，强力的内科治疗效果不佳者应考虑手术。PMC可以在严重MS合并重度功能性TR患者尝试。5 11.对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（EF 0.ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines on the Management of VHD对于轻中度MR患者，单纯的MV手术无指征（IIIC）急性重度急性重度MRMR，内科治疗作用有限内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动，主要目的是稳
14、定血流动力学为手术准备力学为手术准备 非手术治疗目标是非手术治疗目标是减少减少MRMR反流量反流量、增加前向血流增加前向血流及及减轻肺减轻肺充血充血，对于血压正常的患者，对于血压正常的患者硝普纳硝普纳可以有效的达到以上三可以有效的达到以上三个目标。个目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的等正性肌力药物是有益的 在患者准备手术时，可以在患者准备手术时，可以应用应用IABPIABP前向输出量及平均动脉前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压压，而
15、减少反流量及左室充盈压 如果如果IE IE是急性是急性MRMR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的的病因，鉴定和治疗感染原是必要的ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1629 对于无症状慢性对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受患者，没有可以广为接受的治疗方案的治疗方案 对于无症状及左室功能正常的对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征的指征 对于功能性或缺血性对于功能性或缺血性MR，如存在如存在左室收缩功左室收缩功能不全能不全，应
16、用诸如，应用诸如ACEI或或-B等药物及双心室等药物及双心室起搏表明可减轻功能性起搏表明可减轻功能性MR的严重程度的严重程度 有有房颤房颤时，应该用时，应该用钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、-B、地高、地高辛辛或可达龙（极少）控制心率或可达龙（极少）控制心率ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1630I I类指征类指征(强适应症强适应症)：有症状的急性严重有症状的急性严重MR患者患者（IB）慢性严重慢性严重MR和心功能和心功能II、III或或IV级，不存在严重的级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为左心
17、室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者的患者（IB）没有症状的慢性严重没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或）和（或）LVESD 40mm的患者的患者（IB）需要外科手术的大多数严重慢性需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行患者，建议进行MV修复术而不是修复术而不是MVR，患者应当到有，患者应当到有MV修复经验修复经验的外科中心手术的外科中心手术（IC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1631IIII类指征：类指征：对于无症状
18、慢性严重对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（级、左室功能不全患者（EF 55mm），如），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2022-10-1632IIII类指征：类指
19、征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（级症状的严重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30,ESD=55mm，应手术，应手术(Class I)2)有症状，有症状，EF55mm，可保留腱索则手术，可保留腱索则手术(Class IIa)，不能则保守治疗不能则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30及及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的
20、耐）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有）难于内科治疗，有较低的耐较低的耐久修复久修复可能及低的合并症发生率可能及低的合并症发生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-10-1637
21、的处理的处理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2681)有症状且有症状且EF0.30,应手术应手术2)有症状而有症状而EF0.30，可能修，可能修复及低合并症则手术，不能复及低合并症则手术，不能则保守治疗则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30行行CABG手术患者手术患者IC中度中度MR行行CABG患者，如修复可行患者，如修复可行IIaC有症状的重度有症状的重度MR患者，患者，EF0.30，不选择再血管化，内科
22、，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率难于治疗，低的合并症发生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682022-10-1639ESC Guidelines on the Management of VHD级：有用或有效Should be（beneficial,useful,and effective）30 or ESD55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征二尖瓣返流老年
23、患者的特殊考虑左室功能正常的无症状患者合并AF或PAH（休息时SPA 50mmHg）有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMCESC Guidelines on the Management of VHD没有AF or PAH时随访ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update IncorporatedESC Guidelines on the Management of VHD二尖瓣脱垂有症状患者的处理Mitral Valve Prolapse,MVP急性重度二尖瓣反流内科治疗European Heart Journal,2007;28:230-268控制心
24、室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙轻度中度 重度干预应是针对有症状的患者（在欧洲，目前MS手术主要是MVR）MVP伴AF、年龄65岁、没有MR或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）（IC）ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268 急性急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物负荷及反流程度。如果有低
25、血压应加用正性肌力药物 MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值目标值2-3.严重严重MR,除非经过手术治疗，除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律转复后不可能维持窦性心律.如果如果发生房颤应控制心室率发生房颤应控制心室率 对于慢性对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂等血管扩张剂，因此不推荐，因此不推荐 MR发生心衰时，发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的有益，可以在进展的MR有严重
26、症状且不有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。损的结果。应用应用-B 及螺内酯也是适当的及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的预防心内膜炎也是需要的2022-10-1640ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268Functional Mitral Regurgitation 治疗功能性治疗功能性MR的主要外科技术是的主要外科技术是限制性瓣环成形术限制性
27、瓣环成形术。此前顾虑手术风。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率前观点。（手术死亡率518，小于，小于30，2年年5年生存率分别是年生存率分别是70、61）有限的数据表明，在有限的数据表明，在功能性功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例合并严重左室功能不全的选择病例，单，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目、经过最佳内科治
28、疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植时的是避免或延迟心脏移植时 在低输出量、严重右心衰及高合并症的在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人终末病人”，不应考虑手术不应考虑手术 考虑外科之前应先进行考虑外科之前应先进行内科治疗内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂、硝酸酯类及利尿剂 心脏同步化治疗心脏同步化治疗是应用指征（是应用指征（CRT或或CRT-D），可以减轻），可以减轻MR程度及程度及改善左室功能改善左室功能2022-10-1641MRMR手术指征手术指征二尖瓣关闭不全治疗总结二尖瓣关闭不全治疗总结 重度重度MRMR才有手术指征（缺血性例外），不管才有手术指征（缺血性例外），不管EFEF值多少都可，值多少都可，但但EF0.30EF0.30,ESD=55mm，应手术，应手术2)有症状，有症状，EF55mm，为高危病人，不是禁忌症，手，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗术成功率高手术，不能则保守治疗3)无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.60,ESD4045mm，没有，没有AF or PAH时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。2022-10-1642
