1、降脂治疗热点新存降脂治疗热点新存NCEP ATP III简介简介降脂治疗热点新存2针对针对LDL-CLDL-C增高（增高（160mg/dl）或临界性高或临界性高LDL-C(LDL-C(130-159mg/dl),),并伴多个危险因素的人群并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略制订的一级预防策略ATP 2001 2001依据依据ATP与与ATP，注重多重危险因素患者的一级预防；，注重多重危险因素患者的一级预防；针对特定人群制订了更强针对特定人群制订了更强 降降LDL-CLDL-C的治疗的治疗NECP ATP指南进展示意图指南进展示意图 ATP 1988 1988在在ATP的基础上对已确诊
2、的基础上对已确诊CHD的患者进行的患者进行LDL-C的强化治的强化治疗，同时制订了新的、更低的疗，同时制订了新的、更低的LDL-CLDL-C目标目标:LDL-CLDL-C100mg/dlATP 1993 1993降脂治疗热点新存3一、注重多重危险因素一、注重多重危险因素 糖尿病是糖尿病是CHDCHD的等危症的等危症.应用应用Framingham预测则推断预测则推断10年年CHD绝对绝对危险危险,检出具有多种危险因素的患者以便加强检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗治疗 确定具有多种代谢性危险因素确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变的患者，加强治疗性
3、生活方式改变(TLC TLC)NCEP ATP III新特征新特征降脂治疗热点新存4二、脂质和脂蛋白分类二、脂质和脂蛋白分类 确定确定LDL-CLDL-C100mg/dl为为合适水平合适水平 将低将低HDL-C的标准提升至的标准提升至40mg/dl (原值为原值为HDL-C35mg/dl)降低了降低了TG的临界值的临界值(150mg/dl)以便能更以便能更 多地注意其中度升高多地注意其中度升高NCEP ATP III新特征新特征降脂治疗热点新存5三、实施的支持三、实施的支持 建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和和TG)，而不是仅测
4、而不是仅测TC和和HDL-C，鼓励应用植物甾醇和黏性鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶可溶)纤维作为饮食治疗纤维作为饮食治疗 以加强以加强LDL-CLDL-C的降低的降低 提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案 对于对于TG200mg/dl的患者，除了降低的患者，除了降低LDL外，外，建议降低建议降低TG治疗治疗 NCEP ATP III新特征新特征降脂治疗热点新存6 主要的、独立的危险因素主要的、独立的危险因素:吸烟吸烟 高血压高血压 (血压血压1 140/90mmHg 或服用抗高血压药物治疗或服用抗高血压药物治疗)HDL胆固醇降低（胆固醇降低（40mg/dl）*
5、早发早发CHD家族史家族史(男性直系亲属男性直系亲属5555岁岁 女性直系亲属女性直系亲属6565岁岁)年龄年龄 (男性男性4545岁；女性岁；女性5555岁岁)*HDL胆固醇胆固醇60mg/dl为为负性危险因素负性危险因素危险因素危险因素降脂治疗热点新存7生活习惯性危险因素生活习惯性危险因素肥胖肥胖(BMI 30)体力不活动体力不活动动脉粥样硬化性饮食动脉粥样硬化性饮食危险因素危险因素降脂治疗热点新存8Lp（a）同型半胱氨酸同型半胱氨酸促血栓形成因子促血栓形成因子促炎因子促炎因子空腹血糖异常空腹血糖异常 亚临床型动脉粥样硬化亚临床型动脉粥样硬化新出现的危险因素新出现的危险因素危险因素危险因素
6、降脂治疗热点新存9发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，1010年内患年内患“硬性硬性“（hard）CHD 20%20%。(Hard CHD=心肌梗死心肌梗死+冠脉死亡冠脉死亡)动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病糖尿病存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计1010年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性20%20%CHD等危症等危症降脂治疗热点新存10血脂异常的治疗血脂异常的治疗首要目标：首要目标：LDL-C达标达标降脂治疗
7、热点新存11减少饱和脂肪酸减少饱和脂肪酸(总热量的总热量的7%)和胆固醇和胆固醇(200mg/d)的摄入的摄入选择能加强降选择能加强降LDL-CLDL-C的食物如：的食物如：植物甾醇植物甾醇(2g/d)和粘性纤维和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重减轻体重增强体力活动增强体力活动治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 (TLC)(TLC)血脂异常的治疗血脂异常的治疗降脂治疗热点新存12药物治疗药物治疗他汀类药物他汀类药物贝特类药贝特类药物物胆酸螯胆酸螯合剂合剂烟烟 酸酸药物及每药物及每日剂量日剂量洛伐他汀洛伐他汀20-80mg20-80mg普伐他汀普伐他汀20-40mg20-40mg辛伐他汀辛
8、伐他汀20-80mg20-80mg氟伐他汀氟伐他汀20-80mg20-80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg10-80mg吉非罗齐吉非罗齐600mg bid600mg bid非诺贝特非诺贝特200mg200mg氯贝丁酯氯贝丁酯1000mgbid1000mgbid考来烯考来烯胺胺4-16g考来替考来替泊泊5-20gColese-velam 2.6-3.8g短效烟酸短效烟酸1.5-3g中效烟酸中效烟酸1-2g长效烟酸长效烟酸1-2g血脂异常的治疗血脂异常的治疗降脂治疗热点新存13药物治疗（续）药物治疗（续）他汀类药物他汀类药物贝特类药物贝特类药物胆酸螯合剂胆酸螯合剂烟烟 酸酸脂质脂质/脂脂蛋白
9、作蛋白作用用LDL-C 18-55%HDL-C 5-15%TG 7-30%LDL-C 5-20%(高高TG患者可能会患者可能会升高升高)HDL-C 10-20%TG 20-50%LDL-C 15-30%HDL-C 3-5%TG 无变化或升高无变化或升高LDL-C 5-25%HDL-C 15-35%TG 20-50%副作用副作用肌病肌病肝酶升高肝酶升高消化不良消化不良胆结石胆结石肌病肌病在在WHO研究中研究中不能解释的非不能解释的非CHD死亡死亡胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱便秘便秘减少其他药物减少其他药物的吸收的吸收面色潮红面色潮红高血糖高血糖高尿酸症高尿酸症上消化道上消化道功能紊乱功能紊乱肝毒性肝
10、毒性血脂异常的治疗血脂异常的治疗降脂治疗热点新存14一级预防一级预防危险性分层危险性分层LDL-C目标值目标值开始开始TLC治疗治疗LDL-C水平水平开始药物治疗开始药物治疗LDL-C水平水平一级预防一级预防2020岁以上成岁以上成年人每年人每5 5年年1 1次血脂检查次血脂检查 0-10-1种危险种危险因素因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考：考虑用药虑用药)2 2种以上危险种以上危险因素因素（1010年年CHDCHD危险性危险性20%20%）130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol
11、/L)130mg/dl10年危险性年危险性10-20%160mg/dl10年危险性年危险性10%血脂异常的治疗血脂异常的治疗降脂治疗热点新存15二级预防二级预防130mg/dl（100-129：考虑用药）考虑用药）100mg/dl(2.6mmol/L)20%）二级预防二级预防因冠脉事因冠脉事件入院的件入院的病人在病人在24小时内做小时内做血脂检查血脂检查危险性分层危险性分层LDL-C目标值目标值开始开始TLC治疗治疗LDL-C水平水平开始药物治疗开始药物治疗LDL-C水平水平血脂异常的治疗血脂异常的治疗降脂治疗热点新存16措施：措施：他汀类他汀类(高剂量高剂量)联合用药联合用药(他汀类他汀类+
12、胆酸螯合剂胆酸螯合剂)联合用药联合用药(他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂+烟酸）烟酸）LDL胆固醇极度升高：胆固醇极度升高：(190mg/dl)特殊血脂异常特殊血脂异常降脂治疗热点新存17临界和中度升高的临界和中度升高的TG TG(150-499mg/dl)(150-499mg/dl)治疗的首要目标治疗的首要目标:LDL-C:LDL-C非非HDL-CHDL-C：治疗的次级目标：治疗的次级目标在治疗非在治疗非HDL-CHDL-C前前LDL-CLDL-C须达标须达标对升高的非对升高的非HDL-CHDL-C的治疗步骤：的治疗步骤：加强治疗性生活方式改变加强治疗性生活方式改变(TLC)(TLC)强化
13、降强化降LDL-CLDL-C药物治疗药物治疗烟酸和贝特类药物治疗降低烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-CVLDL-C非非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C+VLDL-C 非非HDL-C目标值目标值 =LDL-C目标值目标值+30mg/dl特殊血脂异常特殊血脂异常降脂治疗热点新存18预防急性胰腺炎的发生预防急性胰腺炎的发生措施：措施：首要目标首要目标 ：降低：降低TGTG高甘油三酯血症：高甘油三酯血症：TGTG极度升高极度升高(500mg/dl)特殊血脂异常特殊血脂异常降脂治疗热点新存19低低HDL-CHDL-C(40mg/dL)措施：措施：首要目标：首要目标：LDL-CLDL-C达标达标
14、 LDL-CLDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动达标后，强调减轻体重，增加体力活动 (存在代谢综合征存在代谢综合征)伴高甘油三酯血症伴高甘油三酯血症(2(200-00-499mg/dl)时时 次要目标：非次要目标：非HDL-C达标达标 TG200mg/dl(单纯单纯HDL-C低下低下)，考虑升高，考虑升高 HDL-C的药物的药物(如烟酸和贝特类如烟酸和贝特类)特殊血脂异常特殊血脂异常降脂治疗热点新存20脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常 (TGTG升高升高,HDL,HDL低下低下,小而密的小而密的LDLLDL颗粒增加颗粒增加)首要目标：LDL-C100
15、 mg/dLLDL-C130mg/dl时，应进行降脂治疗时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生也有权威机构推荐发生ACS时，只要时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治疗，就应进行降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存26他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存274S：PTCA/CABG 34%CARE：PTCA 24%LIPID：PTCA 19%；CABG 22%WOSCAPS：PTCA/CABG 32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%长期他汀类治疗能减少冠心病长期他汀类治疗能减少冠心病患者所需接受
16、的患者所需接受的PTCA/CABGPTCA/CABG他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存28立普妥与血管成型术治疗的比较立普妥与血管成型术治疗的比较 Atorvastatin Versus Revascularization Treatments他汀降脂药与他汀降脂药与PTCA比较比较他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存29被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀降脂药物，直接服用阿托伐他汀80 mg/天天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行被随机分到血管成形术加常规
17、治疗的一组进行血管成形术加常规治疗：血管成形术加常规治疗：常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）疗）血管成形术可以有、也可没有支架血管成形术可以有、也可没有支架 常规治疗由研究者或病人以前的医生确定常规治疗由研究者或病人以前的医生确定研究设计说明Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.McCormick LS et al.Am J Cardiol 1997;80:11301133.他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新
18、存30CVA=cerebrovascular accident.Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.血血管管成成形形术术(原定的血管成原定的血管成形术加常规治疗之外的）形术加常规治疗之外的）因心绞痛恶化的客观证据而因心绞痛恶化的客观证据而入院入院主要疗效评价指标主要疗效评价指标每组病人缺血事件的发生次数每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发生下列情况之一缺血事件被定义为发生下列情况之一：心心源源性性死死亡亡 心脏复苏心脏复苏 非致命性心肌梗塞非致命性心肌梗塞 脑血管意外脑血管意外 冠状动脉旁路手术冠状动脉旁路手术他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂
19、与血管重建术比较降脂治疗热点新存311321-36%差差异异*(P=0.048)n=22/164n=37/177AVERT试验试验:缺血事件缺血事件立普妥立普妥血血管管成成形形术术加加常常规规治治疗疗发发生生缺缺血血事事件件例例数数*立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048（调整后的显著性定义为调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al.N Engl.J Med.1999;341:70 76.13210 05 51010151520202525他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存32P=0.027
20、缺血出现时间（月）缺血出现时间（月）Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:70 76.立普妥立普妥 (n=164)PTCA常规治疗常规治疗 (n=177）AVERT:出现缺血事件的时间出现缺血事件的时间61218累累计计发发生生率率510152025300他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存33Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:70 76.安全性评估安全性评估ASTAST或或ALTALT升高升高(连续升高大于正常上限连续升高大于正常上限3 3倍倍):):阿托伐他汀治疗组阿托伐他汀治疗组4例例(2.4
21、%)血管成形术加常规治疗组未发现血管成形术加常规治疗组未发现CPKCPK升高升高(大于正常上限大于正常上限1010倍倍):):两组均未出现两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存34冠脉搭桥术后研究（冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征研究组特征样本量样本量:1,351(男男/女女)CABG 后后1-11 年年随机，双盲，分两组：随机，双盲，分两组：积极降脂治疗组：洛伐他汀积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天天+消胆胺消胆胺 8 g/天天(若需要若需要)，L
22、DL-C 目标值目标值:85 mg/dL中等程度降脂治疗组：洛伐他汀中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天天+消胆胺消胆胺 8 g/天天(若需要若需要)，LDL-C 目标值目标值:130-140 mg/dL冠脉血管造影术测量冠脉血管造影术测量Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存368090100110120130140150160012243648随访随访(月月)积极治疗积极治疗(93-96)*中等程度治疗中等程度治疗(
23、134-136)*Post-CABG 试验试验:积极治疗组对比中等程度控制组积极治疗组对比中等程度控制组6Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平平均水平他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存37Post-CABG 血管造影术结果血管造影术结果MRE=平均患者移植率平均患者移植率.P 值值MRE差别差别中度中度%病程进展病程进展3928280.001新的闭塞新的闭塞1610400.001新的斑块新的斑块2110520.001平均管
24、径改变平均管径改变in mm最小直径最小直径-0.38-0.20480.001平均直径平均直径-0.34-0.16520.001Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存38Post-CABG延长至延长至7年的结果年的结果积极降脂治疗组的血管重建术减少积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）；）；联合终点减少联合终点减少24%（P=0.001）；）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低心血管死亡或非致性心肌梗死发生的
25、危险性降低26%（P=0.03）。）。Circulation,2000;102:157-165他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存39Post CABG 对左主干粥样硬化进展的作用对左主干粥样硬化进展的作用强化治疗组强化治疗组 中度降脂组中度降脂组 P值值 (n=203)(n=199)最小管腔直径的变化最小管腔直径的变化mm有堵塞有堵塞 -0.084-0.224 0.0003无堵塞无堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狭窄的平均变化最大狭窄的平均变化%3.3 6.9 0.001实质性斑块进展实质性斑块进展%13.824.1 0.008堵塞堵
26、塞%0.5 5.0 0.005新的病灶新的病灶%3.58.1 0.16Circulation.2001;104:2660-2665他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存40术前服他汀类对术前服他汀类对PCI术后的影响术后的影响 从从1993-19991993-1999年前瞻性观察他汀类降脂药物年前瞻性观察他汀类降脂药物对对PCIPCI后的早期和长期预后的影响。后的早期和长期预后的影响。对所有进行了对所有进行了PCIPCI的患者评价术后的患者评价术后3030天和天和6 6个月的临床事件资料。共计个月的临床事件资料。共计50525052例患者，例患者，其中
27、其中13371337例（例（26.5%26.5%）在）在PCIPCI前已服用他汀前已服用他汀类药物，类药物，37153715例患者未服用他汀类药物。例患者未服用他汀类药物。Chan AW,et al.Circulation,2002;105:691-696.Chan AW,et al.Circulation,2002;105:691-696.他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存41结果结果术前已服用了他汀类药物者在术前已服用了他汀类药物者在3030天内的死天内的死亡率为亡率为0.8%0.8%，而未服他汀类者为，而未服他汀类者为1.5%1.5%（风（风
28、险比为险比为0.530.53，P=0.048P=0.048）；在）；在6 6个月时分别个月时分别为为2.4%2.4%和和3.6%3.6%（风险比（风险比0.670.67，P=0.046P=0.046）。）。该研究为该研究为7 7年的注册资料，提示在年的注册资料，提示在PCIPCI术前术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后服用了他汀类药物者可降低早期（术后1 1个个月）或长期（术后月）或长期（术后6 6个月）的死亡的危险性。个月）的死亡的危险性。他汀类调脂药与血管重建术联合应用他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存42他汀类安全性他汀类安全性降脂治疗热点新存43他汀类药物的安全性他汀类
29、药物的安全性他汀类药物不会引起癌症他汀类药物不会引起癌症(Am J Med.2001;110:716-723)其他非心血管疾病不会增加其他非心血管疾病不会增加常见的不良反应：常见的不良反应：消化道症状消化道症状(恶心、腹胀等恶心、腹胀等2%)严重的少见不良反应：严重的少见不良反应：转氨酶升高转氨酶升高肌病肌病他汀类安全性他汀类安全性降脂治疗热点新存44西立伐他汀撤市西立伐他汀撤市主要原因：主要原因：大剂量大剂量与贝特类合用与贝特类合用虽然所有他汀本身是安全的，但西立伐他汀虽然所有他汀本身是安全的，但西立伐他汀横纹肌溶解的发生比其他他汀高出横纹肌溶解的发生比其他他汀高出20倍倍他汀类安全性他汀类
30、安全性降脂治疗热点新存45美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Roberts教授对教授对他汀他汀类药物评价：类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。对冠心病患者要充分应用这类药物。“因为他汀是目前降低因为他汀是目前降低LDLC最有效的一最有效的一类药物。类药物。立普妥立普妥(阿托伐他汀阿托伐他汀)是降是降LDL-C疗效最强的他疗效最强的他汀药物。汀药物。他汀类药物评价他汀类药物评价降脂治疗热点新存46小结小结NCEP ATP III简介简介急性冠脉综合征的降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗他汀降脂与血管重建术比较他汀降脂与血管重建术比较他汀类安全性他汀类安全性降脂治疗热点新存47降脂治疗热点新存48
