1、腰椎管狭窄护理查房.病史患者 赵兰英，女，75岁，因“双下肢疼痛半年余加重半月”于2015年9月2日，以“腰椎管狭窄”入院。患者半年前无明显诱因感双下肢疼痛，腹股沟及大腿上部疼痛较剧，无间歇性跛行，曾到淮北市朝阳医院诊疗，予镇痛消炎，理疗、对症治疗，症状无明显好转。近半月来双下肢疼痛加重，伴无力，于门诊收入我科。.来时测T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg,既往史：高血压、冠心病.专科检查：腰椎活动度明显受限，L4-5棘突间压痛、L4-5椎旁压痛(+)，直腿抬高试验：左侧50度，右侧50度。“4”字征：左侧阳性，右侧阳性。双下肢无浅感觉减退，深感觉存在，双上
2、肢肌张力高。.心电图示：窦性心动过速双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化MRI示：腰4/5水平椎管狭窄头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠区腔隙性梗塞腹部彩超示：腹腔积液、心包积液（少量）.给予绝对卧床休息、补液、营养神经、理疗等对症治疗。患者疼痛症状无缓解，保守治疗无效，于2015-9-17在全麻下行腰4/5、腰5骶1椎管减压+植骨融合内固定术，于16:00返回病房，神清，P:78次/分 R:20次/分 BP:151/76mmHg spo2：87%,给予吸氧3升/分持续 spo2:94%.导尿管、深静脉导管、伤口负压引流管各一根，术中输红悬2u，患者术后疼痛剧烈19：00予吗啡75mg肌肉注射，2
3、2:20 P:120次/分 R:22次/分 BP:190/110mmHg spo2:95%,给于口服降压药无效，血压仍较高，医嘱予0.9%NS48ml+硝酸甘油10mg持续泵入，随血压变化调节。术后第一天患者神志模糊，精神差，诉胸闷呼吸困难，硝酸甘油持续泵入中，BP:176/100mmHg，请胸外科、心内科会诊。胸部CT示：胸腔积液、心包积液，予利尿及应用，急查电解质，血红蛋白77g/L、白蛋白26g/L,予血浆200ml静脉输入，医嘱下病重。.术后第二天，患者躁动不安，胡言乱语，面部、双下肢水肿，请神经内科会诊，予镇静剂应用，人血白蛋白、营养大袋加强支持治疗。遵医嘱予拔除负压引流管，导尿管。
4、9-20P:106次/分 R:21次/分 BP:137/92mmHg spo2：96%，停硝酸甘油泵入，输红悬2u，继续予营养大袋支持治疗。9-21患者腹泻，排出淡黄色稀便，大便常规无异常，请消化科会诊，予蒙脱石散、双歧杆菌口服。9-22 神清，输红悬2u，生命体征较前平稳，停病重。9-23 查电解质：钠123mmol/L,钾4.32mmol/L，给予补液、浓钠30ml+NS20ml5ml/h,持续泵入。.9-26患者腹胀明显，请消化内科会诊，考虑于低蛋白血症，肠功能紊乱有关，予继续抗炎、化痰、营养支持治疗。查电解质：白蛋白28g/L,钠129mmol/L,继续予浓钠静脉持续泵入。患者近日腹泻
5、有所好转，继续予营养支持、补液、抗感染等对症治疗。定义定义：腰椎管因某种因素产生骨性骨性或纤维性纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。.腰椎管解剖病因一.发育性椎管狭窄 1.先天性小椎管 2.先天性椎弓峡部不连及滑脱 3.先天性脊柱裂.先天性小椎管.二.骨病和创伤：三.退行性变椎管狭窄：是椎管狭窄最常见的原因四.医源性椎管狭窄：发病机制在各种反复劳损或者损伤刺激等不良因素作用下，椎间盘出现退变后，其耐牵伸力和耐压缩力减退，使椎间盘容易被压缩而丧失其正常的高度，椎体间距离缩短、脊椎骨前后的韧带因此而变得松弛，造成椎
6、体之间的不稳定，相互之间活动过度，这样更进一步加重了椎间盘的劳损；同时，椎体间活动度增大后，长此以往，易于出现椎体边缘的骨刺。发病机制椎间盘受挤压时，纤维环也可以向四周膨出。在此期，可以出现颈项腰背部疼痛。疼痛可位于不稳定的部位或反射到腰部或臀部，其疼痛较深，在有劳累时加重，休息后减轻的特点，并伴有保护性的肌肉紧张及痉挛。临床表现1.下腰痛大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛疼痛，一般比较轻微卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。.2.间歇性破行主要表现为患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰困腿痛麻木无力抽筋并逐渐加重，以致跛行不能行走下蹲或坐卧休息数分钟后症状缓
7、解消失又可行走，因反复行走与休息其行走的距离则逐渐缩短。.3.马尾神经压迫症腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。.4.神经根压迫神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征，有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛、疼痛的程度不同神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱痛觉异常肌肉力量减弱及腱反射异常。.5.腰椎生理前凸减小或消失6.早期病人可无任何阳性体征腰椎管狭窄分类一、发育性腰椎管狭窄症 二、退行性腰椎管狭窄症三、混合性腰椎管狭窄症
8、椎管狭窄的范围1、局限性腰椎管狭窄 2、广泛性腰椎管狭窄.根据临床症状和狭窄部位分类根据临床症状和狭窄部位分类 中央型腰椎管狭窄中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行：又称马尾间歇性跛行 神经根管型腰椎管狭窄神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变：又称坐骨神经病变 混合型腰椎管狭窄混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有：既有神经根受压，又有 马尾神经受压马尾神经受压.腰椎椎管发育过程腰椎椎管发育过程.成人成人腰椎管形态示意图腰椎管形态示意图.腰椎及神经走行.腰模椎管狭窄症式图腰模椎管狭窄症式图辅助检查1.X线检查2.椎管造影椎管造影3.3.CTCT检查检查4.4.MRI检查鉴别腰椎管狭窄症和腰椎
9、间盘突出症一样都是腰椎退变性的疾病,经常被人们混淆。,腰椎管狭窄症的好发年龄为50以上,而腰椎间盘突出症的患者多为20-30岁的年轻人.腰椎管狭窄症的患者静息状态下可能没有任何不适,但长时间走路或站立就会出现下肢放射性疼痛、麻木、或者无力,这时如果蹲下、坐下、或者躺一会儿症状就会减轻或消失,又可以继续行走一段距离,而后再次出现疼痛。腰椎管狭窄症的患者往往可以骑车,在超市里面推着车子也可以走很久.腰椎间盘突出症的下肢放射性疼痛往往是持续性的,蹲下、平卧都很难缓解.鉴别诊断鉴别诊断 1.1.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 屈颈试验和直腿抬高试验多屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，阳性，椎管狭窄症椎管狭窄
10、症是则阴性，但根管严重狭窄者是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。可为阳性。2.2.必要时可行必要时可行MRIMRI或脊髓造影检或脊髓造影检查查。治疗一、保守治疗指征：一、保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。.一、保守治疗方法：一、保守治疗方法：1 1、卧床休息、卧床休息 2 2、消炎止痛药物治疗、消炎止痛药物治疗 3 3、物理治疗、物理治疗 4 4、骨盆牵引、骨盆牵引 5 5、腰背肌锻炼
11、、腰背肌锻炼 6 6、腰围保护、腰围保护.二、手术治疗指征：二、手术治疗指征：1.1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗保守治疗3 3个月以上明显无效者。个月以上明显无效者。2.2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。者。3.3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。5.5.经椎管造影、经椎管造影、CTCT、MRIMRI证实有局部明显狭证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。窄伴有相应的临床症状者。二、二、手术治疗方法手
12、术治疗方法：单纯黄韧带切除术单纯黄韧带切除术 局限性腰椎管及根管后方减压术局限性腰椎管及根管后方减压术 常规腰椎管减压术常规腰椎管减压术 腰椎管扩大减压术腰椎管扩大减压术 腰椎管成形术腰椎管成形术 腰椎管减压、内固定术腰椎管减压、内固定术.腰腰围围支支具具.俯卧位，头肩及双下肢同时上俯卧位，头肩及双下肢同时上翘翘.护理问题及措施1.低效型呼吸形态2.营养失调，低蛋白血症3.电解质紊乱4.腹胀、腹泻5.感染6.疼痛7.压疮8.身体移动障碍9自理能力缺陷 10.知识缺乏11.焦虑/恐惧12.有跌倒坠床的风险13.潜在并发症：深静脉血栓护理措施P1.低效型呼吸形态 与手术麻醉、气体交换受损、低氧血症
13、有关1.给予氧疗，持续中流量氧气吸入。2.密切观察患者的呼吸频率、节律、spo2、面色口唇、甲床颜色。3.根据spo2的变化，定时复查血气分析。4.必要时床边备吸痰器，雾化、化痰等对症治疗。.低氧血症：是指血液中含氧不足,动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83-108mmHG各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。引起低氧血症的常见原因1,
14、吸入氧分压过低.2,肺泡通气不足.3,弥散功能障碍.4,肺泡通气/血流比例 失调.5,右向左分流(1)吸入气体氧分压过低：因吸入过低氧分压气体所引起的缺氧，又称为大气性缺氧）。(2)外呼吸功能障碍：由肺通气或换气功能障碍所致，称为呼吸性缺氧）。常见于各种呼吸系统疾病、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等。(3)静脉血分流入动脉：多见于先天性心脏病。.缺氧分为：缺氧分为：1.低张性缺氧低张性缺氧2.血液性缺氧血液性缺氧3.循环性缺氧循环性缺氧4.组织性缺氧组织性缺氧.低氧血症常出现在吸入气中氧含量过低、肺泡气体不足、弥散功能障碍和循环功能障碍。氧供不足如果发生在心排出量和动脉氧含量正常的情况下，常见的原因
15、是病理性氧供依赖和生理性氧供依赖增加，麻醉中处理的措施无外乎降低氧耗。引起术后低氧血症的可能因素引起术后低氧血症的可能因素(1)麻醉因素(2)胸壁肌群张力下降或麻痹 如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞。(3)膈肌功能紊乱 研究证实麻醉病人的横膈中心区可发尘明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和或头低位状态下手术病人低氧血症特点低氧血症特点由于弥散入动脉血中的氧压力过低使PaO2降低，过低的PaO2可直接导致CaO2和SaO2降低；如果Hb无质和量的异常变化，CO2max 正常；由于PaO2降低时，红细胞内2,3-DPG增多，故血SaO2 降低；.低张性
16、缺氧时，PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降低；动-静脉氧差减小或变化不大皮肤粘膜颜色的变化缺氧时器官的功能和代谢变化缺氧时器官的功能和代谢变化1、呼吸系统的变化（一）代偿性反应 1、呼吸加深加快 2、胸廓呼吸运动增加 主要是低氧血症引起的呼吸运动增加使胸内负压增大，促进了静脉回流增加，增加心输出量和肺血流量，有利于氧的摄取和运输。（二）呼吸功能障碍高原肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、血性泡沫痰、肺部有湿性罗音，皮肤粘膜发绀等。肺水肿影响肺的换气功能，可使PaO2 进一步下降，加重缺氧。PaO2 过低可直接抑制呼吸中枢，使呼吸抑制，肺通气量减少，导致呼吸衰竭。2、循环系统的变化1、心输出量增
17、加导致心输出量增加的主要机制是：A、心率加快：当吸入含 8%O2 的空气时，心率可增加一倍。B、心肌收缩性增强：缺氧作为一种应激原，可使交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多，作用心脏-肾上腺素能受体，使心率加快，心肌收缩性增强。C、静脉回流增加：缺氧时胸廓运动和心脏活动增强，胸腔内负压增大，静脉回流增加和心输出量增加。2、血液重分布3、肺血管收缩（肺血管对缺氧的反应与体血管相反）4、毛细血管增生.3、中枢神经系统的变化4、血液系统的变化.低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2=（100-0.3年龄）5mmHg。低氧血
18、症临床上常根据PaO2(mmHg)和SaO2来划分低氧血症的严重程度。轻度：PaO250mmHg,SaO280%,常无发绀。中度:PaO230 50mmHg,SaO260%80%,常有发绀。重度：PaO230mmHg,SaO260%,发绀明显。.P2.低蛋白血症与长期营养失调有关1.指导近高蛋白、营养丰富饮食。2.评估营养状况，定时检测各项相关指标。3.给予静脉输入氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆、营养大袋等加强营养。4.给予合理应用抗生素。.低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋
19、白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。若血浆总蛋白质低于6.0g，则可诊断为低蛋白血症。原因蛋白摄入不足或吸收不良：各种原因引起的食欲不振及厌食蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。长期大量蛋白质丢失：血浆，腹膜，尿，消化道蛋白质分解加速：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。.主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。浮肿,严重时可
20、出现胸水及腹水。还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。.、消瘦型：由于热能严重不足，导致体重低下、生长迟缓、消瘦。毛发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。、浮肿型：由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿。严重时可出现胸水及腹水。浮肿的发生与血浆有效渗透压减低有关。体液的渗透压与其所含溶质的分子量成反比，白蛋白分子量较小，是维持胶体渗透压的主要成分，血浆与组织液的总渗透压相差不大，但因血浆内所含不能渗透过毛细血管壁的白蛋白较多，故血浆的渗透压较高，从而使水分有从组织液进入血浆的趋势。血浆白蛋白减少时，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分，
21、而出现浮肿。.、也有混合型，介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。另外，还会出现皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，毛发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大、常有腹泻和水样便等。治疗、首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。、饮食疗法：1.若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，如肉、蛋、奶等。2.另外，有条件者给与动物营养均衡的粮食，如市场上的各种犬粮。3.消化功能差者，可予流食或半流食，法国维克营养膏是不错的选择。4.同时补充足够的维生素，复合维生素 、病情严重者，可输入白蛋白、氨基酸、血浆或全血。.、防止继发细菌感染 为防止继发细菌感染，可应
22、用适量抗生素。、对于腹水严重的，需穿刺放腹水。.P3.电解质紊乱 与腹泻、饮食失调有关。1.饮食有规律，少时多餐，合理均衡营养。适当饮用淡盐水。2.纠正低钠血症，静脉补液，氯化钠持续静脉泵入。3.定时复查电解质，观察化验结果。4.密切观察病情变化，及时调节用药种类、输液速度和输液总量。.P P4 4、腹胀、腹胀、腹泻、腹泻相关因素：与手术后血肿的压迫、低蛋白血症、肠功能紊乱有关1）手术前晚清洁灌肠，使肠道内积气和粪便彻底排出。2）术前对患者进行心理疏导，耐心解答患者有关疾病的问题。嘱患者疼痛时切忌大叫,防吞入气体，造成腹胀。3）术后可进食水和米汤等流食，待肠蠕动功能逐渐恢复后，嘱患者进食清淡、
23、富含营养易消化食物，勿食产气食物。4）胸腔积液过多，必要时行腹水穿刺。5）纠正低蛋白血症，给于营养支持治疗。6)严密观察大便次数、颜色、性质及量，必要时送大便常规检查。.P5:感染 与长期卧床、切口、留置管道有关1.鼓励病人尽早下床活动。2.指导多饮水，鼓励有效的咳嗽咳痰。3.加强对各种管道的护理。4.严格执行手卫生、无菌技术操作。5.定时开窗通风，加强翻身拍背。6.合理应用抗生素。.P6.疼痛相关因素：与手术后切口、腰椎管狭窄有关。1）卧硬板床休息，减轻疼痛。2）指导其正确翻身动作，必要时服用止痛药、肌肉注射吗啡、杜冷丁，缓解疼痛，以保证充足睡眠。3）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换
24、体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。.4）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。5)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。6)也可以痛过看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。.P7:压疮与长期卧床、伤口疼痛有关1.保持床单元的清洁干燥，及时更换。2.定时翻身q2h，翻身垫应用，必要时给予气垫床应用。3.受压处给予减压贴应用，定是观察局部皮肤变化情况。4.加强营养支持，保持皮肤清洁干燥，避免受压。.P8、躯体活动障碍相关因素：与疼痛、手术有关1）嘱患者卧床休息,
25、做好生活护理。2）指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位。3）每2h轴线翻身4）指导病人进行腰肌、臀肌的等长收缩活动，以防肌萎缩。协助病人作直腿抬高锻炼，防止神经根粘连。.P9:自理能力缺乏相关因素：与切口疼痛、疾病因素有关 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。3）加强巡视，协助其生活护理.4）留陪护一人。协助并指导患者陪护进食、大小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要5）为病人做好口腔护理，皮肤清洁护理。.P10.知识缺乏知识缺乏相关因素：缺乏功能锻炼与疾病相关知识1)及时了解病人的心理动态。2）向病人及家属介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。
26、3）讲解疾病相关注意事项，教会病人功能锻炼的方法.P11 焦虑/恐惧相关因素：与担心预后及手术有关1）向病人解释疾病的发生、发展情况及影响因素。2）讲明减少或预防疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担。3）鼓励病人与家属的交流，使家属能够积极帮助病人克服困难及心理压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增强病人的自尊和自信。.P12.有跌倒坠床的风险 与长期卧床体位性低血压、体质虚弱、躁动有关1.床边加床挡，必要时用约束带。2.留陪护至少一人，加强对病人的看护。3.加强巡视病房。4.下床时戴腰围，穿防滑鞋，家人陪同。5.悬挂跌倒坠床的标识，告知患者及家属的意义。.P13.潜在病发生症：深静脉血栓1.机械性预防：静脉使用压力泵、指导患者功能锻炼的方法，鼓励尽早下床活动。2.药物预防：抗凝药物应用3.合理饮食指导，多饮水，保持大便通畅。
