1、V1第 2 页目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章 正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目 录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第 3 页第十五章 女性生殖系统肿瘤妇
2、女的护理过渡页第一节子宫颈癌第二节子宫肌瘤第三节子宫内膜癌第四节卵巢肿瘤第五节妇科手术病人的护理第 4 页第一节第一节子宫颈癌病因u 早婚、早育、多育：较早开始性生活或生育过早、过频，易使宫颈组织裂伤、外翻、糜烂、发炎，宫颈刺激增加，因而癌变的发生率明显增加。u 性生活紊乱及与高危男子性接触史：性伴侣数目多是重要的高危因素；配偶患阴茎癌、前列腺癌或其前妻患宫颈癌者为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。u 性激素影响：过多的外源性雌激素刺激或雌激素水平过高，会刺激宫颈上皮的增生，其促成作用已被公认。u 病毒感染：已发现型疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒与宫颈癌的发生有关。目前，宫颈
3、癌疫苗已问世。u 其他：家族遗传因素、精神创伤、社会经济地位与宫颈癌的发生也有关。第 5 页第一节第一节子宫颈癌病理宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生 镜下观宫颈、黏膜上皮底层细胞增生，从12层增至多层，甚至占据上皮的大部分，且有细胞排列紊乱、核增大、深染、染色质分布不均等核异质改变。根据侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生可分为轻、中、重度。轻度（级）：病变局限于上皮层的下1/3；中度（级）：病变局限于上皮层的下2/3；重度（级）：病变几乎累及全部上皮层，仅剩表面12层正常鳞状上皮，不易与原位癌区别。宫颈原位癌 镜下观宫颈上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象。但病变
4、仅限于上皮层内，未穿透基底膜，间质无浸润。宫颈原位癌累及腺体异型细胞，可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞被多层异型鳞状细胞替代，但腺体基底膜仍保持完整，称为宫颈原位癌累及腺体。第 6 页第一节第一节子宫颈癌病理宫颈上皮内瘤样病变CIN分级根据宫颈上皮细胞异常的程度，宫颈上皮内瘤样病变可分为3级：CIN 级：宫颈轻度不典型增生；CIN 级：宫颈中度不典型增生；CIN 级：宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌（见图15-1）。图15-1 宫颈上皮内瘤样病变分级第 7 页第一节第一节子宫颈癌病理宫颈浸润癌鳞状细胞癌由宫颈的鳞状细胞和储备细胞发生。1）巨检：镜下早期浸润癌及极早期
5、浸润癌肉眼检查无明显异常或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐步发展，表现 为4种类型：外生型（菜花型）、内生型（浸润型）、溃疡型和颈管型（见图15-2）。图15-2 宫颈癌类型（巨检）第 8 页第一节第一节子宫颈癌病理宫颈浸润癌鳞状细胞癌2）显微镜检：微小浸润癌：是仅在显微镜下能识别的浸润癌。在原位癌基础上，小团癌细胞呈泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或出现膨胀性间质浸润。宫颈浸润癌：指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度一般分为3级：级，即角化性大细胞型，分化较好，癌巢中有多数角化现象，可见角化珠和细胞间桥，癌细胞异型性较小，核分裂少，无异常核分裂象。级
6、，即非角化性大细胞型，中度分化，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，细胞异型明显，核深染、不规则，核浆比例高，核分裂多见。级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象，细胞异型，核分裂明显可见。腺癌大多来自宫颈管本身内膜组织，少数来自米勒管残留，这部分癌与患者在胚胎期间接触己烯雌酚有关。第 9 页第一节第一节子宫颈癌临床分期子宫颈癌的临床分期现采用国际妇产科联盟（FIGO）2000年修订的方案（见表15-1，图15-3）。表15-1 子宫颈癌临床分期（FIGO，2000）期别肿瘤范围0期原位癌期癌灶局限于子宫颈a期肉眼未见癌灶。仅在显微镜下见浸润癌b期临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见
7、癌灶超过a范围期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3a期无宫旁浸润b期有宫旁浸润期癌灶扩散至盆壁和（或）累计阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾期癌组织播散超出真骨盆，或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜第 10 页第一节第一节子宫颈癌临床分期“1”“4”分别示意期期的肿瘤范围图15-3 子宫颈癌临床分期示意图第 11 页第一节第一节 1直接蔓延直接蔓延较常见。癌灶局部浸润，向邻近器官或组织扩散。向下扩散到阴道，向上扩散到宫体，向两侧扩散到宫旁组织、盆壁，向前侵犯到膀胱，向后侵犯子宫骶韧带及直肠。2淋巴转移癌组织局部浸润后，即侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液的引流到达局部淋巴
8、结，然后在淋巴管内扩散。宫颈癌的淋巴结转移分为两组（见图15-4）：一级组包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁闭孔、髂内、髂外淋巴结；二级组包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。晚期还可由主动脉旁淋巴结上行，经胸导管到锁骨上淋巴结或达全身浅表淋巴结。3血行转移血行转移很少见。晚期癌肿可经血循环转移到肺、肾、骨骼等处。子宫颈癌转移途径第 12 页第一节第一节子宫颈癌转移途径图15-4 子宫颈癌淋巴转移示意图第 13 页健康史仔细了解病人的婚育史、性生活史、高危男性接触史等，注意慢性宫颈炎的病史收集；了解病人的月经情况，有无阴道不规则流血史或异常排液情况，尤其注意接触性阴道出血病史以及老年病人绝经后阴
9、道不规则流血的情况。护理评估第一节第一节子宫颈癌第 14 页护理评估身体状况（1）症状阴道流血：早期有少量阴道出血，或仅在白带中混有血丝，或接触性出血。年轻患者可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等；老年患者常表现为绝经后少量不规则阴道流血。晚期大量出血可伴贫血，甚至休克。阴道排液：早期仅阴道分泌物增多，呈白色或血性，“洗肉水”样或“米泔水”样混浊、脓性或带血性的稀薄白带。继发感染时，白带呈脓性或墨绿色，伴有脓性臭味。宫颈浸润癌绝大多数子宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌无症状及体征，若有则多为接触性出血。妇科检查宫颈偶可见红斑，余无特殊体征。宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌宫颈不典型增生、原位癌及早期
10、浸润癌多数无特殊症状体征。部分患者有白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。体检时宫颈可呈光滑，也可呈宫颈糜烂、宫颈息肉等慢性宫颈炎改变。宫颈上皮内瘤样病变及早期浸润癌第一节第一节子宫颈癌第 15 页护理评估身体状况（1）症状疼痛：早期无疼痛；晚期病灶累及宫旁组织、盆壁，压迫神经组织时，产生剧烈疼痛，并可向腰骶部和下肢放射。其他：淋巴回流阻塞可引起下肢水肿（常为单侧性），癌肿侵犯膀胱时有尿频、尿急、尿痛症状，侵犯直肠黏膜时可有肛门坠胀、便血、大便秘结、里急后重等症状。疾病晚期，患者出现恶病质。（2）体征早期宫颈可光滑或轻度糜烂，同宫颈炎。随肿瘤的进展，根据不同的类型可有不同的表现。外生型宫颈赘生
11、物呈息肉、乳头或菜花样突起；内生型宫颈肥大、质硬，宫颈管增粗如桶状；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡。晚期，妇科检查可扪及宫旁增厚，结节状；侵犯盆壁，则固定不动，呈冰冻骨盆。宫颈浸润癌第一节第一节子宫颈癌第 16 页心理社会状况疑诊或确诊而无症状或症状轻微时，病人往往存在自我否认的表现；症状明显时，病人会震惊且充满怀疑而四处求医，希望否定癌的诊断；直至诊断被证实，病人会感到恐惧和绝望，迫切希望能采取一切可能的方法，减轻痛苦，延长生命。护理评估第一节第一节子宫颈癌第 17 页第一节第一节子宫颈癌护理评估u 宫颈刮片细胞学检查：这是普查常用的方法，也是目前发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。取材部
12、位为宫颈移行带区。涂片巴氏染色，结果分为5级：级正常；级由炎症引起；级为可疑癌；级为高度可疑癌；V级癌细胞阳性。级及以上者应重复刮片检查并行宫颈活组织检查，级涂片需先按炎症处理后重复涂片做进一步检查。u 碘试验：将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上观察其着色情况。正常宫颈、阴道上皮含有丰富的糖原，可被碘溶液染成棕色或深赤褐色；涂碘后不着色则为阳性。在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断率。u 阴道镜检查：利用阴道镜将子宫颈的阴道部黏膜放大1040倍，可协助诊断，提高诊断正确率。u 宫颈及宫颈管活体组织病理检查：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠的方法。先用碘试验、阴道镜识别宫颈病变的
13、可疑部位，再取活组织做病理检查。u 宫颈管搔刮术：有助于明确宫颈管内有无病变或癌瘤是否累及宫颈管。辅助检查第 18 页第一节第一节子宫颈癌护理评估处理要点根据患者年龄、临床分期、全身情况来决定治疗方案，常采用手术、放疗、化疗等手段综合治疗。宫颈上皮内瘤样病变确诊为CIN 者，暂按炎症处理，每36个月随访刮片；确诊为CIN 者，行微波、激光或宫颈椎切术，术后每36个月随访1次；确诊为CIN 者应行子宫全切术。年轻患者希望生育的，可行宫颈椎切术，术后定期随访。宫颈浸润癌依据性别、年龄的不同，分别采取手术治疗、放射治疗和化学治疗。1）手术治疗：适用于aa期患者，无严重内外科合并症、无手术禁忌证者，年
14、龄无限制。根据临床分期不同，可选择全子宫切除术、广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，年轻病人卵巢正常者应保留子宫。第 19 页第一节第一节子宫颈癌护理评估处理要点宫颈浸润癌2）放射治疗：适应证广泛，除有严重肝肾功能、造血功能障碍者外，期患者均可适用。放射治疗包括腔内放射和体外照射。早期病例以腔内放射为主，以体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内放射为辅。较大的病灶，可术前放疗，待癌灶缩小后再行手术，或作为术后的补充治疗。放射治疗的疗效好，即使有些病例不能得到根治疗效，也能获得满意的效果。3）化学治疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于手术或放疗的辅助治疗。术后淋巴结阳性、宫旁组织阳性和
15、手术切缘阳性者，复发危险增加，需加辅助化疗。常用药物有铂类、阿霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、博莱霉素、氟尿嘧啶等。一般采用联合化疗，常用PA方案（顺铂阿霉素）、PM方案（顺铂丝裂霉素）等。此外，还可采取中草药治疗、综合疗法。第 20 页二护理诊断焦虑、恐惧与担忧肿瘤危及生命有关。疼痛与晚期病变浸润或术后创伤有关。有感染的危险与阴道反复流血、排液、手术、机体抵抗力下降有关。1 12 23 3护理诊断第一节第一节子宫颈癌第 21 页护理目标u 护理目标1）病人焦虑、恐惧程度减轻，情绪稳定，能正确对待疾病，配合医护人员的各项诊疗工作。2）病人疼痛减轻，舒适度增加。3）病人体温正常，阴道排液无臭味。第一
16、节第一节子宫颈癌第 22 页护理措施一般护理第一节第一节子宫颈癌给病人提供一个安静、舒适的休息环境，保证其充足的睡眠；加强营养护理，提高病人的机体抵抗力。指导卧床病人进行床上肢体活动，适当延迟下床活动的时间，协助病人翻身，防止褥疮及下肢静脉血栓形成。保持会阴清洁干燥，每日用0.1%苯扎溴铵擦洗会阴2次，指导病人使用会阴垫。密切观察病人体温、腹痛、手术切口及血象变化情况，发现感染征象应及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素和其他药物。一般护理1）2）3）第 23 页护理措施心理护理第一节第一节子宫颈癌心体贴病人，经常与之沟通，建立良好的护患关系。向病人及家属介绍有关宫颈癌的医学常识，强调早发现、早治疗
17、的好处，以及诊疗过程中可能出现的各种不适及有效的应对措施。引导病人说出内心感受，减轻其心理顾虑，增强其战胜疾病的信心，使其以积极的心态接受各种诊疗方案。第 24 页护理措施病情监测第一节第一节子宫颈癌1监测阴道流血量及全身情况，将病情变化及时提供给医生。晚期癌灶侵蚀较大血管，病人阴道大出血时，应叮嘱其平卧，给予吸氧，注意保暖，用消毒纱条填塞止血，并迅速准备好急救物品，配合医生进行抢救。观察放疗、化疗后病人的不良反应，按医嘱给予对症处理。观察阴道排液性状、气味，协助病人取半坐卧位，每日用0.1%苯扎溴铵棉球擦洗外阴23次，并勤换卫生垫。注意观察晚期宫颈癌病人下腹、腰骶部的疼痛程度，必要时遵医嘱对
18、症处理。243第 25 页护理措施治疗配合第一节第一节子宫颈癌宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的病人。病人放疗或化疗过程中，应按相应程序进行护理。放疗、化疗病人的护理对宫颈癌术后病人，除按常规护理外，应注意保持尿管、腹腔引流管通畅，认真观察引流液性状及量，尤其应注意观察阴道残端有无流血，密切观察腹痛情况，有无尿液自阴道不断流出而无自主排尿现象，以及有无淋巴囊肿现象，发现异常及时报告医生并配合处理。按医嘱于术后4872 h取出腹腔引流管。术后714天拔除导尿管，拔除尿管前3天开始夹管，每2 h开放一次，间断放尿以训练膀胱的功能，促使恢复正常排尿功能。督促病人于拔尿管后12 h排尿一次，如不能自
19、解或残余尿超过正常量时，应及时处理，必要时重新留置导尿管。协助术后恢复手术前3天选用消毒剂消毒宫颈及阴道。对于有活动性出血的病人，需用消毒纱条填塞止血，并认真交班，叮嘱按时如数取出或更换纱条。手术前日晚清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。手术前30 min消毒宫颈及阴道，并涂甲紫以做标记，阴道穹窿及阴道填塞纱布条以利于手术操作。做好术前准备第 26 页护理措施健康指导第一节第一节子宫颈癌术后随访鼓励病人及家属积极参与出院计划的制订，向出院病人说明定期随访的重要性，并核实通讯地址。指导病人保持生活规律、情绪乐观。嘱咐病人手术后36个月内避免体力劳动和性生活，并遵医嘱定期复查，复查时间为：出院后第
20、1年内，第1个月首次随访，以后每23月复查1次；出院后第2年内，每36个月复查1次；出院后第35年，每6个月复查1次；从第6年开始，每年复查1次；若有不适，随时就诊。告知病人随访内容，除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。防癌知识提倡晚婚、晚育及少育，强调定期普查、早期发现、早期治疗的重要性，以及制定预防措施的必要性。宣传定期参加妇科疾病普查（如宫颈刮片、妇科检查、B超检查等）的重要性，告知30岁以上妇女就诊时应做常规宫颈刮片检查，已婚妇女如有月经异常或性交后出血应警惕生殖道癌的可能。宣传与宫颈癌发病有关的高危因素，告知病人阻断肿瘤的发病途径，积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断和治疗宫颈上
21、皮内瘤样病变，消除肿瘤发生的高危因素。第 27 页二护理评价1）病人的焦虑、恐惧程度是否减轻，能否配合医护人员的工作，能否以积极的心态接受各种诊疗方案。2）病人疼痛是否减轻，是否达到预期治疗效果。3）病人体温是否恢复正常。护理评价第一节第一节子宫颈癌第 28 页第二节第二节子宫肌瘤病理子宫肌瘤可发生在子宫任何部位，一个或多个。小者肉眼难以辨认，大者可达2030 cm，重达1020 kg。子宫肌瘤是质地较硬的实性肿瘤，没有包膜，肿瘤压迫其表面的纤维和平滑肌组织形成假包膜，使肌瘤极易剥离。其切面光滑、韧实、呈粉白色，可有旋涡状轻突起。镜检可见子宫肌瘤由集束状的平滑肌纤维组成，平滑肌细胞与纤维结缔组
22、织纵横交错、血管少，细胞大小均匀，呈卵圆形或梭状，细胞核染色较深。第 29 页第二节第二节子宫肌瘤肌瘤变性肌瘤的血供来自假包膜的血管，当肌瘤较大或生长过快时，肌瘤可因血供障碍而发生变性。常见变性有玻璃样变（最多见）、囊性变、红色变、肉瘤变。子宫肌瘤恶变成为肉瘤的发生率较低，占肌瘤的0.4%0.8%。第 30 页第二节第二节子宫肌瘤肌瘤分类图15-5 子宫肌瘤类型示意图根据肌瘤在子宫的位置，子宫肌瘤可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，位于子宫体部者多见。根据肌瘤与子宫肌壁的关系，子宫肌瘤可分为以下3种类型（见图15-5）。肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁间，四周被子宫黏膜下肌瘤肌层包围，占肌瘤的60%70%。
23、浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，部分或全部突出子宫表面，约占肌瘤的20%。有时仅有一条细蒂与宫体相连，易发生扭转，可并发急腹症。偶有肌瘤脱落种植在腹腔内脏表面，形成寄生性肌瘤。肌瘤向阔韧带内生长，形成阔韧带肌瘤。黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔生长，表面由子宫黏膜层覆盖，约占肌瘤的10%15%。当蒂较细长时，肌瘤被排出宫颈，在阴道内可见到，偶尔肌瘤自行脱落被排出体外。第 31 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估注意询问病人的年龄，既往的月经史、生育史，是否有不孕、流产史，或长期使用雌激素的病史；了解病人发病后的月经变化情况，是否接受过药物治疗，所用药物名称、剂量、用法及用药后的反应等；了解子宫肌瘤压迫所导
24、致症状的主诉。健康史第 32 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估身体状况症状u 月经改变：最常见，表现为月经周期缩短、经期延长、经量增多或不规则阴道出血。黏膜下肌瘤最易发生月经改变，其次是肌壁间肌瘤。出血原因与肌瘤增大使宫腔黏膜面积相应增加、影响子宫收缩或伴子宫内膜增生过长有关。u 腹部包块：肌瘤使子宫增大超出盆腔时，可于耻骨上自行扪到较大且坚硬光滑的肿块，清晨排尿前更清楚。u 阴道分泌物增多：肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤使宫腔面积增大，腺体分泌物增多，同时伴有盆腔充血，可出现白带增多。若突出于阴道内的黏膜下肌瘤合并感染，表面坏死时，可有大量脓血性排液，有腥臭味。u 腰酸、腹痛、腹坠：浆膜下肌瘤扭转时并
25、发急腹痛，红色变性时腹痛剧烈可伴发热。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可出现下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。u 压迫症状：肌瘤较大时压迫膀胱可出现尿频、排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管可出现肾盂积水；压迫直肠可出现排便困难等症状。u 不孕或流产：肌瘤压迫使输卵管扭曲、宫腔变形、子宫内膜充血等，可影响精子运行和妨碍受精卵着床，致使不孕。黏膜下肌瘤可引起流产。u 继发贫血：月经过多可引起继发性贫血。第 33 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估身体状况体征通过双合诊或三合诊可查到子宫增大，表面有结节状突出，质地坚硬、光滑，子宫活动度良好。浆膜下带蒂肌瘤，突出于子宫表面，可触及实性包块，与子宫紧密相连，活动时牵连子宫
26、，没有压痛，盆腔内无粘连感觉。有时黏膜下肌瘤可脱出宫颈口或在阴道内。第 34 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估心理社会状况当发现肌瘤或出现明显症状时，病人常出现焦虑、担心，害怕得了恶性肿瘤；需手术治疗时，病人又害怕手术影响身体健康、夫妻感情或术后的生活状态。辅助检查可借助B型超声检查明确肌瘤类型、有无变性；用探针探测宫腔深度和方向；必要时采用宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。第 35 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估处理要点 雄激素：雄激素具有对抗雌激素的作用，使子宫内膜萎缩，减少经期出血量，近绝经者可提前绝经。常用药物有甲睾酮5 mg，每日2次，连续20天为一疗程；丙酸睾酮25 mg，1
27、周2次肌注，控制每月总量不超过300 mg，无明显男性化作用。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：此药大剂量连续或长期给药可抑制FSH（促卵泡激素）和LH（促黄体激素）分泌，降低雌激素水平，造成经量减少或闭经，即“药物性子宫切除”，可缓解症状，抑制肌瘤生长。一般每个月皮下注射1次，连续应用6个月。常用药物有亮丙瑞林（3.75 mg）、戈舍瑞林（3.6 mg），药物可引起围绝经期综合征症状，停药后肌瘤可继续生长。孕三烯酮（内美通）：此药剂量为2.55.0 mg，1周2次，具有抗孕激素、抗雌激素及抗促性腺激素的作用；同时，具有体重增加、皮脂增多等不良反应，停药后多可恢复。米非司酮：此药剂量为
28、1012.5 mg，每日1次，用于术前用药或提前绝经。三苯氧胺：此药每次10 mg，每日2次，具有抗雌激素的作用。药物治疗适用于肌瘤较小、无症状者，尤其近绝经期的患者。可定期观察随访，36个月检查1次，症状明显或有增大趋势时，应考虑手术治疗。观察随访第 36 页第二节第二节子宫肌瘤护理评估处理要点手术治疗适用于子宫肌瘤大于10周妊娠子宫大小，月经过多伴贫血，有膀胱直肠压迫症状，肌瘤增长较快，保守治疗失败的患者。此外，脱入阴道的黏膜下肌瘤，引起反复流产和不育的肌瘤等也应考虑手术治疗。术前均应行宫颈涂片细胞学检查和诊断性刮宫，以排除子宫恶性肿瘤。手术方式有以下几种：肌瘤挖除术：对年轻未孕妇女或要求
29、保留生育功能者，可采取肌瘤摘除并保留子宫的手术。黏膜下肌瘤可在子宫镜下切除肌瘤。浆膜下肌瘤可经腹或在腹腔镜下切除。子宫切除术：对肌瘤大、数量多，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，可行全子宫切除术。对未绝经的妇女，卵巢外观正常者，应予保留卵巢。手术治疗第 37 页营养失调与月经改变，长期出血导致贫血有关。知识缺乏缺乏有关手术及药物治疗的知识。有感染的危险与阴道反复流血、手术、机体抵抗力下降有关。1 12 23 3护理诊断焦虑与担心肌瘤恶变、手术会产生后遗症有关。4 4第二节第二节子宫肌瘤护理诊断第 38 页护理目标u 护理目标1）病人贫血被及时纠正，营养状况得到改善。2）病人能陈述子宫肌瘤及其健
30、康保健知识。3）病人体温正常，阴道分泌物无异味。4）病人情绪稳定，焦虑减轻或消失，主动与医护人员配合，完成治疗。第二节第二节子宫肌瘤第 39 页第二节第二节子宫肌瘤护理措施心理护理向病人及其家属介绍子宫肌瘤的有关知识，解释子宫肌瘤是良性病变，药物及手术不会影响身体健康和夫妻感情，纠正病人的错误认识，以消除其顾虑，使其增强信心，配合治疗。第 40 页护理措施第二节第二节子宫肌瘤对症护理u 保持病人外阴清洁，防止感染。观察病人阴道流血的时间、量、色和性状，并记录；了解病人有无乏力、头晕、眼花等症状。u 对于出血多的病人，应注意收集会阴垫以评估出血量。病人阴道大出血时，立即将其置于平卧位，给予吸氧、
31、保暖，迅速建立静脉通道，做好输血前准备。遵医嘱输液、输血以维持循环血量，应用止血药或宫缩剂，必要时行刮宫术止血。u 巨大子宫肌瘤患者出现局部压迫致尿、便不畅时，应予导尿，或用缓泻剂软化粪便，以缓解症状。u 监测病人体征，尤其应注意肌瘤红色变性时的腹痛程度，观察病人有无体温升高征象，若有异常应及时协助医生处理。u 病人出现急腹症（如子宫肌瘤蒂扭转）需剖腹探查时，应迅速做好术前准备、术中配合和术后护理。u 对经腹或腹腔镜行肌瘤切除术或子宫切除术者，按腹部手术进行术前准备及术后护理。u 对经阴道黏膜下行肌瘤摘除术，蒂部留置止血钳者，按阴道手术进行术前准备，2448 h后取出止血钳，观察阴道出血情况并
32、进行术后其他护理。第 41 页护理措施健康指导。1）嘱采用保守治疗的病人每36个月随访一次，定期做妇科检查，监测肌瘤的生长情况，观察症状的变化，若发现肌瘤增大或症状明显，应及时就诊。2）向应用激素治疗的病人讲解药物的治疗作用、使用剂量、方法、不良反应及应对措施，告知其避免擅自停药或服药过量而引起撤退性出血或出现男性化特征。3）指导术后病人出院后1个月来门诊复查，以了解术后恢复情况；子宫全切术后3个月内禁止性生活，不做重体力劳动；给予病人术后性生活、日常工作恢复等健康指导，告知病人若出现不适症状及时随诊。第二节第二节子宫肌瘤第 42 页二护理评价1）病人是否面色红润，血红蛋白值是否在正常范围。2
33、）病人能否陈述子宫肌瘤及其健康保健知识。3）病人的体温是否正常，阴道分泌物是否无臭味。4）病人的焦虑是否减轻或消失，能否主动配合医护人员完成治疗。护理评价第二节第二节子宫肌瘤第 43 页第三节第三节子宫内膜癌病因2413病 因长期、持续性的内源性及外源性高雌激素刺激：无排卵型功能性子宫出血、月经初潮早、绝经延迟、不孕、分娩次数少、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤患者，子宫内膜癌的发病率升高。此外，应用雌激素替代治疗（ERT）的妇女，发生子宫内膜癌的风险增加。遗传因素：近亲中有子宫内膜癌患者，发病率增高。卵巢癌、乳腺癌、非乳头状结肠癌患者，患子宫内膜癌的风险增加。体质因素：肥胖、高血压、糖尿病妇女
34、，患子宫内膜癌的风险增加。子宫内膜增生过长：子宫内膜癌与子宫内膜增生过长有关，尤其是不典型增生，发展为子宫内膜癌的几率约30%。第 44 页第三节第三节子宫内膜癌病理巨检子宫内膜癌病变多发生于子宫底部，以双侧子宫角附近为多见，其次为子宫后壁。巨检时，其病理可按病变形态和范围分为弥漫型和局限型。弥漫型：广泛累及内膜但较少浸润肌层，癌灶呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔内，充满宫腔甚至脱出于宫口外。癌组织呈灰白或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。晚期癌灶可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管，一旦癌灶阻塞宫颈管则可导致宫腔积脓。局限型：癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡
35、，易出血，极早期病变很小，诊刮可能将其刮净。局限型易侵犯肌层，病变虽小，但可浸润深子宫肌层。第 45 页第三节第三节子宫内膜癌病因镜检镜检下，可见4种类型：内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性腺癌和透明细胞癌。其中，内膜样腺癌占80%90%。内膜样腺癌按分化程度分为3级：级为高分化，级为中分化，级为低分化。第 46 页第三节第三节子宫内膜癌 转移途径图15-6 子宫内膜癌转移途径子宫内膜癌的特点是病灶常局限在宫体内，生长慢，转移较晚。部分特殊类型如子宫乳头状浆液性囊腺癌、透明细胞癌发展快，转移早。转移途径以直接蔓延、淋巴转移为主，血行转移较少见（见图15-6）。阴道和肺是最常见的转移部位。第
36、 47 页第三节第三节子宫内膜癌 转移途径 1直接蔓延病灶沿子宫内膜蔓延、生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管并继续蔓延至阴道，也可浸润肌层达浆膜面而延至输卵管、卵巢。肿瘤穿透子宫浆膜层除直接侵犯相邻组织如膀胱、直肠并种植于盆腔腹膜外，还可成片脱落至腹腔形成广泛转移。2淋巴转移淋巴转移途径与癌灶生长部位有关。子宫底部的癌灶沿阔韧带上部经骨盆漏斗韧带至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角部癌灶经圆韧带引流至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管的癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散至直肠淋巴结。子宫前壁内膜癌可向前方扩散至膀胱，通过逆行引
37、流到阴道前壁。3血行转移血行转移较少见，出现较晚，主要转移至肺、骨、胸膜等处。第 48 页护理评估健康史第三节第三节子宫内膜癌了解病人有无与子宫内膜癌发病相关的高危因素存在，如老年、肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟、少育、不育；有无停经后雌激素替代治疗，包括用药名称、使用方法、时间及不良反应等；有无绝经后阴道出血或阴道排液病史。高度警惕育龄妇女曾用激素治疗效果不佳的月经失调史。询问病人近亲家属的肿瘤病史。对确诊的子宫内膜癌患者，要详细询问并记录发病经过，以及有关检查、治疗和机体反应等情况。第 49 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌身体状况早期病人妇科检查无明显异常，子宫大小正常、活动。随病情进展
38、，子宫增大，质稍软；晚期时偶见癌组织自宫颈口脱出，质脆，触之易出血；若合并宫腔积脓，子宫明显增大，质软，压痛明显。癌肿向周围浸润，子宫固定，在宫旁或盆腔内可扪及不规则结节块状物。体征 阴道流血：为最常见症状，约80%的患者以阴道流血为首发症状。主要表现为绝经后的少量、持续、不规则的阴道流血，大量出血者少见。未绝经者则表现为经量增多、经期延长或经间期出血。阴道排液：约1/3患者有阴道排液增多，呈浆液性或血水样。若合并宫腔积脓，则阴道排液呈脓性或脓血性，伴臭味。疼痛：癌组织累及宫颈内口，可引起宫腔积液、积脓，导致腹痛。病灶转移到盆腔或侵犯盆壁，压迫神经时，可出现腰骶部及下肢疼痛，并可放射到下肢。全
39、身症状：晚期常伴贫血、消瘦、发热、恶病质及全身衰竭等症状。症状第 50 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌心理社会评估子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，此年龄组的病人面临退休前后，在精神上有较强的失落感，或因未婚或婚后不孕、少育，易产生孤独感；当出现子宫内膜癌症状需要进一步检查时，往往出现焦虑、恐惧、担心等心理；确诊癌症后，与宫颈癌病人一样出现强烈的心理反应。第 51 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌辅助检查细胞学检查B型超声检查分段诊断性刮宫1）3）此为目前早期诊断子宫内膜癌最常用的方法。通常要求先环刮宫颈管，再刮子宫内膜，分瓶标记送病理检查，检查结果是确诊子宫内膜癌的依据。此为筛查方法。用特制的
40、宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物查找癌细胞，阳性率达90%，但最后确诊仍需依靠病理检查结果。可协助作出肌层浸润程度的诊断。子宫镜检查可直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。5）其他癌血清标志物检查、磁共振成像（MRI）、电子计算机断层扫描（CT）、淋巴造影等检查，有助于提高诊断率。第 52 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌处理要点治疗方案需根据患者全身情况、肿瘤范围及恶性程度来制定。早期以手术治疗为主，晚期采用手术、放疗、药物、化疗等手段综合治疗。手术治疗根据病情选择全子宫切除及双侧附件切除术或广泛性子宫切除术（子宫根治术）和盆腔淋巴结清扫术。放射治疗放射治疗对治疗子宫
41、内膜癌有效。放疗方法分腔内照射和体外照射。单纯放疗仅用于有手术禁忌证或无法切除的晚期患者。术前放疗可缩小病灶，有利于手术；术后放疗，用于手术无法切除病灶或有残余病灶的患者。联合放疗可预防复发，提高生存率。第 53 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌处理要点药物治疗 孕激素：孕激素治疗的作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA复制和RNA转录过程，从而抑制癌细胞的生长。孕激素主要用于晚期及复发、不能手术切除、早期高分化子宫内膜样腺癌、强烈要求保留生育功能的病人。常用孕激素及剂量如下：甲羟孕酮200400 mg/d；己酸孕酮500 mg，每周2次，至少用812周才能评价有无效果。孕激素治疗以高效、
42、大剂量、长期应用为宜，每3个月诊刮一次，了解病情的变化；若病情有逆转，可治疗612个月。停药后继续监测，若病情进展或病变持续存在，应考虑手术。对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕激素治疗效果较好；孕激素治疗的不良反应较轻，但可引起水钠潴留、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。他莫昔芬（TMX）：是一种非甾体类抗雌激素药物，可抑制子宫内膜增生，提高孕激素受体水平，还可直接作用于腺癌细胞，抑制其有丝分裂。此药的常用剂量为2040 mg，1日1次；不良反应有少量阴道流血或闭经，以及潮热等围绝经期表现。第 54 页护理评估第三节第三节子宫内膜癌处理要点化学治疗化学治疗主要用于晚期或复发癌，或有
43、术后复发高危因素的患者。常用化疗药物有阿霉素、顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。常用化疗方案有PA（顺铂阿霉素），AC（阿霉素环磷酰胺）等。第 55 页二护理诊断焦虑、恐惧与需住院接受相关诊疗及担心预后有关。疼痛与癌灶浸润或治疗创伤有关。有感染的危险与阴道反复流血、排液，机体抵抗力下降有关。1 12 23 3护理诊断第三节第三节子宫内膜癌第 56 页护理目标u 护理目标1）病人情绪稳定，能正确对待疾病，配合医护人员的各项诊疗工作。2）病人疼痛减轻，舒适度增加。3）病人体温正常，阴道排液无臭味。第三节第三节子宫内膜癌第 57 页护理措施第三节第三节子宫内膜癌一般护理 1）2）3）嘱
44、咐病人卧床休息，注意保暖；阴道排液多时，应取半卧位。鼓励病人进食含高蛋白、高热量、高维生素、足够矿物质、易消化的食物。对于进食不足或全身营养状况极差的病人，应遵医嘱从静脉补充营养。病人感觉疼痛时，协助其选择自感舒适的体位，如侧卧、侧俯卧，并教病人做深呼吸；对于术后腹部切口疼痛重或晚期癌肿转移引起的疼痛，应遵医嘱用镇静止痛剂。保持会阴清洁，每日冲洗会阴12次，指导病人使用会阴垫和便器。做好床旁隔离消毒工作，防止交互感染。严密观察病人体温、腹痛、手术切口、血象变化，发现感染征象时及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素和其他药物。第 58 页护理措施第三节第三节子宫内膜癌心理护理关心、陪伴病人，鼓励其说出
45、内心感受。向病人及家属介绍子宫内膜癌的有关知识、治疗方法、可能出现的不适及应对措施，消除病人的顾虑，增强其治疗信心。第 59 页护理措施第三节第三节子宫内膜癌治疗配合手术病人的护理对于手术治疗病人，应做好充分的术前准备，提供高质量的术后护理。术后67日，阴道残端羊肠线吸收或发生感染时可致残端出血，需严密观察并记录出血情况，同时告知病人出血期间应减少活动。放疗、化疗病人的护理对放疗病人，应按放疗护理常规进行。注意向病人讲解放疗的目的、方法和作用。对于接受腔内放疗者，放疗前应灌肠并留置导尿管，使直肠、膀胱空虚，避免放射性损伤。告知病人在腔内置入放射源期间需绝对卧床；教会病人床上运动的方法，以免出现
46、长期卧床的并发症。取出放射源后，鼓励病人渐进性增加活动，并实现生活自理。对于化疗病人，应按化疗护理常规进行。第 60 页护理措施第三节第三节子宫内膜癌治疗配合药物治疗病人的护理采用孕激素治疗时，应告知病人用药剂量大、时间长，至少用1012周才能评价有无效果，因此需要耐心地配合治疗。同时，注意评价疗效和药物的不良反应，并告知病人治疗过程中可能出现的不良反应，如水钠潴留引起的水肿、药物性肝炎等，停药后会逐渐缓解，不必紧张。采用抗雌激素制剂治疗时，应注意观察病人用药后的不良反应，如潮热、畏寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现，或出现白细胞、血小板计数下降，不规则阴道少量流血，恶心、呕吐等，并及时对症处
47、理。第 61 页护理措施第三节第三节子宫内膜癌健康指导指导病人术后两年内，每36个月复查1次；第35年，每612个月复查1次。告知病人随访检查内容包括盆腔检查、阴道细胞学涂片检查及胸片检查；性生活恢复时间根据复查情况而定。告知卵巢切除病人，术后可出现阴道分泌物减少、性交疼痛或围绝经期综合征的症状，若出现，可随时就诊。术后随访防癌知识指导病人正确使用雌激素，向病人强调定期普查的重要性，特别是围绝经期月经紊乱及绝经后不规则阴道流血者，需定期做诊断性刮宫。第 62 页二护理评价1）病人的情绪是否稳定，能否配合医护人员的工作，是否达到了预期治疗效果。2）病人的疼痛是否减轻，舒适度是否增加。3）病人的体
48、温是否恢复正常。护理评价第三节第三节子宫内膜癌第 63 页病因第四节第四节卵巢肿瘤卵巢肿瘤的病因不明，但可能与遗传和家族因素、高胆固醇饮食因素、内分泌因素等有关。第 64 页第四节第四节卵巢肿瘤卵巢肿瘤的分类u 来源于体腔上皮的肿瘤：包括浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、混合性上皮瘤、勃勒纳瘤与未分化癌。此类肿瘤发生于卵巢表面的表面上皮，是最常见的一种，占卵巢肿瘤的60%70%。卵巢上皮具有多种分化潜能，当向输卵管上皮分化时，形成浆液性肿瘤；向子宫内膜上皮分化时，形成子宫内膜样肿瘤；向宫颈柱状上皮分化时，形成黏液性肿瘤。每一类上皮性肿瘤根据其细胞学和组织学特点又分为良性、交
49、界性及恶性3类。u 来源于生殖细胞肿瘤：多发生于年轻妇女，而且年龄越小，恶性度越高。其中，畸胎瘤最常见，主要有两种：成熟畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。其他生殖细胞肿瘤还有无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌与混合性癌。u 来源于特异性间质的肿瘤：包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、卵泡膜颗粒细胞瘤、纤维瘤、睾丸母细胞瘤和两性母细胞瘤。颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤常伴有分泌卵巢激素的功能。u 来源于非特异性间质的肿瘤：与所有普通的间质相似，都有良性、恶性之分，如血管瘤、平滑肌瘤等。u 转移性肿瘤：可来自子宫、输卵管、乳腺，其中来自消化道的转移癌又称为库肯勃氏瘤。从其他器官转移来的较少见。u 其他肿瘤：如未分类
50、肿瘤、性腺母细胞瘤、瘤样病变等。第 65 页第四节第四节卵巢肿瘤常见的卵巢肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢黏液性囊腺瘤较多见，多为单侧，多房性，囊肿表面光滑，体积较大，囊液呈胶冻状。镜下见囊壁内为单层柱状细胞，能分泌黏液；囊壁偶可自发破裂，引起腹腔内广泛种植，形成腹膜黏液瘤；瘤细胞呈良性，分泌旺盛，多限于腹膜表面生长，不浸润脏器实质。交界性黏液性囊腺瘤体积较大，表面光滑，多为多房，囊壁增厚，见实质区和乳头形成，乳头细小、质软。卵巢黏液性囊腺瘤浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，多为双侧，体积较大，呈囊实性；囊内乳头状生长，可伴有出血、坏死；镜下上皮细胞核异型性明显，并有间质浸润，预后差，5年存活率仅为2
