1、下肢动脉血栓护理查房 病程记录 心界向左下扩大,心率89次/分,律不齐,心音强弱不等,心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软,剑突下压痛,无反跳痛,双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级,肌张力减弱;右侧肢体能自主运动,肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。病程记录入院后辅助检查:1、实验室检查:D-二聚体:0、70mg/L(0、00、3 mg/L)提示血管内血栓事件;尿酸:684、0umol/L(150430umol/L)提示存在高尿酸血症;高敏肌钙蛋白T:0、027ng/ml(00、014ng/ml),提示心肌缺血损伤;N-端脑利钠肽前体:4
2、090pg/ml(0300pg/ml)提示心衰;血气分析:pCO2(T):51、9mmHg(35-45mmHg);pO2(T):54、0mmHg(93-98mmHg)。痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:25个/LP,G+球菌:+,G-杆菌:+,提示细菌感染。病程记录 2、心电图:房颤心律,心肌缺血明显 3、心脏彩超:冠心病声像,左房、左室大,主动脉瓣退行性改变,二尖瓣、三尖瓣返流;主动脉瓣、肺动脉瓣返流,左心衰 EF 21%4、头颅CT及胸部CT检查:右侧额颞叶大片状低密度影,考虑脑梗死,脑萎缩;老年肺并感染,支气管扩张估计;纵膈淋巴结肿大;心脏增大,主动脉壁钙化;双侧胸膜增厚。5
3、、头颅MRI:右侧额、颞、顶叶大面积脑梗病程记录 入院诊断:1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大 心律失常 心功能级 2、脑梗塞 3、社区获得性肺炎 4、慢性支气管炎 5、腰椎间盘突出症 6、慢性胃炎 7、高尿酸血症病程记录 入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰,加强营养支持治疗,维持水电解质酸碱平衡等对症治疗;告病危,测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H,BS Q4H,保持呼吸道通畅,心电监护,留置胃管,卧气垫床。7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛,血运差,足背动脉未扪及搏动,右侧肢体能自主运动,肌力
4、检查不合作,肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充,血栓不排除,双下肢动脉硬化并斑块形成。病程记录7月25日复查实验室检查:肝功能示直截了当胆红素:14、55umol/L,白蛋白:35、40g/L,白球比:1、12,谷丙转氨酶:60、0U/L,谷草转氨酶:166、0U/L,总胆汁酸:11、3umol/L,提示肝功能损害。肾功能示尿素:10、00mmol/L,尿酸:461、0umol/l,提示高尿酸。降钙素原:0、408ng/ml,提示感染。电解质示钾:3、47mmol/L,氯:97、8mmol/L,提示低钾低氯血症。C反应蛋白:54、78mg/L,提示炎症活动。乳酸:5、13mm
5、ol/L,提示无氧代谢所致。血气分析:二氧化碳分压:34、4mmHg,pO2(T):106、0mmHg。血常规示白细胞:13、08109/L,淋巴细胞数:0、6109/L,提示感染。病程记录 7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白,皮温低,趾端及小腿外侧皮肤发绀,范围较前增宽,颜色加深,右下肢静息状态及活动时疼痛,血运差,足背动脉未扪及搏动。7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出,于10:00转入七病区。病程记录 患者目前病情:神志清楚,精神较差,可间断性断断续续说话,但吐词不清,喂少许水,未见呛咳,不能伸舌,咳嗽反射差,咳嗽、咳痰,痰呈黄色,痰多,痰液不能咳出、有发热,最高体温39,钾结
6、果:3、27mmol/L,右侧肢体能活动,右下肢疼痛,皮温低,足底及小腿皮肤发绀,颜色加深,呈黑褐色,与周围健康组织之间有明显的分界线,血运差,足背及腘动脉未扪及搏动,双下肢轻度凹陷性水肿。二、床旁查看患者,护理体查,与患者进行交流。三、责任护士汇报护理问题及护理措施:1、护理问题(1)潜在并发症:猝死、压疮、右下肢坏疽,败血症(2)疼痛:与患肢缺血、组织坏死有关(3)清理呼吸道无效:与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关(4)自理缺陷:与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关三、责任护士汇报护理问题及护理措施:2、护理措施:(1)备抢救车与抢救药品于床旁,加强巡视病房,严密观察病情的变化,遵医嘱用药
7、,并观察用药后的反应。(2)严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化,向家属讲解病情的危重性。(3)加强营养的摄入,给予营养配方鼻饲,补充电解质的摄入,维持水电解质平衡;保持口腔清洁,每天口腔护理2次,同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异味;卧气垫床,使用翻身垫及体位垫,保持气垫床的舒适度,床单位整洁、干燥、无渣屑,做好大小便护理。三、责任护士汇报护理问题及护理措施:(4)严密观察右侧肢体温度的改变,股动脉栓塞,约在大腿中部;腘动脉栓塞者,约在小腿中部;观察肢体周径,下肢动脉搏动和感受运动功能的情况;观察下肢皮肤组织坏死,每班做好标识,翻身时一人轻抬下肢一手固定足底
8、,另一手托住膝关节,关于坏死部位用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处,每日2次,必要时进行手术截肢术。(5)绝对卧床休息,取头高脚低位,患肢体位低于心脏15度角,便于血液灌注下肢,从而减轻患肢缺血引起的疼痛;做足背伸屈动作,勿揉捏;注意肢体保暖,穿宽松的袜子,幸免外伤;局部禁止热敷、冷敷,幸免穿刺;疼痛剧烈者,遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状;加护床栏,防坠床跌倒。三、责任护士汇报护理问题及护理措施:(6)抬高床头15-20度,观察患者咳嗽情况,痰液颜色、性质和量,予定时翻身拍背,雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出,无效时用负压吸引器吸痰;严格执行无菌操作。(7)心理护理:多与病人沟通了解内心情感反
9、应,针对原因给予心理护理减轻疼痛,给予解释、安慰病人,分散其注意力,与家属沟通多关怀病人,多探视病人,树立战胜疾病的信心向病人及家属做好相关疾病知识宣教。(8)康复指导:早期康复治疗进行肢体被动或主动运动以防关节挛缩和肌肉萎缩等,康复期的治疗:综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训练。三、责任护士汇报护理问题及护理措施:附:下肢深静脉栓塞的发病原因:血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的症状:肿胀、疼痛、浅静脉怒张。下肢深静脉血栓护理:绝对卧床休息,患肢制动,抬高患肢使之高于心脏水平2030cm促进静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈运动,正确使用弹力绷带,每天
10、测量双下肢同一部位的周径,观察肿胀消退情况、皮肤温度、颜色、足动脉搏动情况。四、动脉血栓的相关知识讲座 心内科副主任刘建宏副主任医师五、各科室护理专家讨论和修订护理计划六、护士长提问 1、动脉栓塞的概念 2、动脉栓塞最易好发的部位 3、动脉栓塞临床表现“5P”4、动脉栓塞的高危人群七、查房总结谢谢大伙儿的莅临与指导！概念 动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高,因此即使凝血过程被激活,在局部也不能积蓄足够的凝血酶,只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集,造成管腔狭窄,使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓
11、。下肢动脉血栓的概述 下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血栓。还有一种长期慢性的动脉硬化闭塞症,血管里产生了一个动脉粥样硬化斑块,最后逐渐就把下肢血管堵住。发病因素 1、血管源性动脉瘤、动脉硬化 时动脉硬化粥样物质形成的栓 塞。2、医源性:心脏人工瓣膜转换和人造血管移植、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管 3、心源性:栓塞来自心脏病者 占94%,其中77%伴有心房颤动、心肌梗塞、房颤、充血性心力衰 竭和室壁动脉瘤约占60%,风湿 性心脏病占20%家族史糖尿病年龄(男性4545岁,女性5555岁)吸烟、酗酒 肥胖运动少生活不规律过度紧
12、张(工作、生活压力大)饮食不健康危险因素 临床症状1、疼痛:为最早出现的症状 2、感受异常和运动障碍:自觉肢体麻木,有针刺样感;下肢运动麻痹,活动无力,可出现足下垂。3、皮色苍白:动脉栓塞后,由于组织缺血,皮肤乳头下静脉丛血液排空,皮肤呈蜡 样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留 存,亦可出现青紫色斑块及条纹,病久 发生坏死呈紫黑 4、皮温降低:皮肤温度明显降低,越远降低越明显,而且界限清楚。5、动脉搏动减弱或消失:栓塞动脉处常有压痛,其远端脉搏搏动减弱或消失,栓塞肢体严重缺血4-6小时,即可发生坏死。高发人群 1、中老年人。2、高血压、高血脂、高(血液)粘度、高烟瘾的人。3、冠心病、发作心梗的人
13、、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞人群。辅助检查下肢动脉的彩色多普勒（首选）彩色超声(彩超)数字减影血管造影技术(DSA)实验室检查踝肱指数的应用踝/肱指数0、3且踝部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下、膝上和高位大腿,如邻近平面的血压相差30mmHg,提示近端闭塞。并发症 急性动脉栓塞的并发症,多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后,主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀,并估计伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。预后 急性动脉栓塞的病死率为5%32%,截肢率为4%31%。截
14、肢率主要受缺血时间长短的影响,有报道病程超过48h,栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者,截肢率可达50%左右;病死率则与患者本身合并的内科疾病紧密相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓栓塞等,肢体缺血时间在612h,病死率约19%,救肢率93%;缺血时间为1248h者,病死率高达31%以上,救肢率为78%。治疗方法1、一般处理:戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗:血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理:防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼 1、取栓术 2、球囊导管
15、取栓术非手术治疗手术治疗手术治疗禁忌证 近期有重要器官严重病变者,如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等,不宜施行手术治疗特别药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成,促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食,应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物,同时可加用催眠药物。手术方法 介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术;动脉旁入手术 动脉内膜剥除术 静动脉化手术 骨髓干细胞移植术动脉血栓和静脉血栓的区别 动脉血栓供血不行,远端苍白,静脉血栓回流不行,局部青紫。动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形
16、成、静脉血栓的形成,除手术和损伤原因以外,多与血流缓慢和引流不畅有关 动脉血栓的预防,应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素,服用有效抗血栓药物,如阿司匹林等。预防静脉血栓形成,则应着重幸免引起血流减慢的因素 动脉血栓以抗血小板为主,而静脉血栓以抗凝为主 动脉血栓和静脉血栓的区别 动脉血栓特征性症状:“5p”征:疼痛、麻木、运动障碍,苍白和无脉,静脉血栓的症状:肿胀、疼痛、浅静脉怒张 动脉血栓绝对卧床休息,取头高脚低位,患肢体位低于心脏15,静脉血栓注意:绝对卧床休息,患肢制动,抬高患肢使之高于心脏水平2030 促进静脉血液回流。-与患肢缺血、组织坏死有关疼痛清理呼吸道无效自理缺陷-与患者痰液
17、粘稠、咳嗽无力有关-猝死护理诊断/问题-与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关潜在并发症患肢护理 绝对卧床休息,热敷及按摩,适当保暖 患肢禁冷敷,以免引起血管收缩 取合适的体位,睡觉时取头高脚低位,使血液易灌流至下肢;幸免长时间维持一个姿势不变,以免影响血液循环;坐时应幸免一脚搁在另一脚膝盖上,防止动、静脉受压阻碍血流;保持足部清洁干燥,用温水洗脚,以免烫伤;皮肤瘙痒时,可涂止痒药膏,幸免手抓,以免造成继发感染护理措施 绝对卧床休息,取头高脚低位,患肢体位低于心脏15,便于血液灌注下肢,从而减轻患肢缺血引起的疼痛。做足背伸屈动作,勿揉捏。注意肢体保暖,穿宽松的袜子,幸免外伤,局部禁止热敷、冷敷,幸免穿刺。疼痛剧烈者,遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状。观察患者咳嗽情况,痰液颜色、性质和量,每天定时予口腔内饮水保持呼吸道粘膜湿润,予定时翻身拍背,雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出,无效时用负压吸引器吸痰。卧气垫床,予舒适卧位,保持床单位整洁、干燥、无渣屑,做好大小便护理,保持口腔清洁,会阴清洁,满足病人基本生活需求,给予低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食,保持大小便通畅。感谢您的聆听！
