1、生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理体温的观察及护理体温的观察及护理课时目标：课时目标：掌握相关名词：生命体征、发热、稽留热、驰张热、掌握相关名词：生命体征、发热、稽留热、驰张热、间歇热间歇热掌握体温的正常值及发热程度的判断掌握体温的正常值及发热程度的判断熟悉熟悉常见热型、发热的过程及临床表现常见热型、发热的过程及临床表现掌握掌握高热患者的护理措施高热患者的护理措施掌握掌握测量体温的方法及注意事项测量体温的方法及注意事项掌握掌握体温计的清洁、消毒和检查方法体温计的清洁、消毒和检查方法 生命体征（生命体征（vital signs)vital signs)：指体温、脉搏、呼吸和血压的总称。体温
2、：体温：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，是身体内产热与散热平衡的结果。体核温度 体壳温度正常体温及其生理性变化p 体温的形成p 热的产生与散失：辐射、传导对流、蒸发p 体温的调节正常体温及生理变化正常体温及生理变化正常体温及生理变化正常体温及生理变化正常体温及生理变化正常体温及生理变化正常体温正常体温 口腔：37.0；直肠37.5；腋窝36.7 正常情况下，个体的体温比平均温度增减0.3-0.6 F=F=9/5+32 =(9/5+32 =(F-32)F-32)5/95/9生理变化生理变化 （1）昼夜因素；（2）年龄；（3）性别；（4）肌肉活动；（5）药物正常体温及生理变化正常体温及生理变
3、化体温评估体温过高体温过高1.定义：又称发热，指由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的测定点上移而引起的调节性体温升高。2.原因：u感染性发热：病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体u非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收热、中枢性发热等异常体温的评估及护理异常体温的评估及护理临床分度：p 低热：37.3-38.0p 中等热：38.1-39.0p 高热：39.1-41.0p 超高热：41.0以上p 机体最高耐受热：40.6-41.4 体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理临床过程：体温上升期：体温上升期：特点：表现：表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴寒战。骤升：体温在数小时内升至高峰 渐
4、升：体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰高热持续期高热持续期：特点：表现：表现：热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理体温下降期体温下降期：特点表现：表现：大量出汗、偶然有脱水现象（血压下降、脉搏细速）p骤降：数小时内恢复正常，注意观察并适时采取措施p渐降：数天内降至正常，如伤寒、风湿热伴随症状：伴随症状：寒战；淋巴结肿大；肝、脾肿大；关节肿痛；出血现象；单纯疱疹；意识障碍皮疹等体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理热型：各个点体温在体温单上绘制成曲线的形状稽留热稽留热：持续高于正常，24小时波
5、动不超过1，多见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等弛张热弛张热：持续高于正常，24小时波动在1以上，多见于败血症、风湿热等间歇热间歇热：24小时内体温波动很大，多见于疟疾、成人肺结核等不规则热不规则热：发热无规律，持续时间不定，多见于流行性感冒、癌性发热等体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理护理护理收集患者资料收集患者资料降温措施降温措施：低于39：通风、调整盖被、限制活动 高于39：采取物理降温或化学降温法密切观察病情变化密切观察病情变化：生命体征观察；伴随症状；原因及诱因；观察降温效果；记录液体出入量体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理补充营养和水分补充营养和水分：注意营养与水分的摄入，每
6、日约3000ml，少食多餐，必要时静脉补液促进患者的清洁和舒适促进患者的清洁和舒适：休息；保持皮肤清洁，及时更换衣被；加强口腔护理；高热要防止压疮安全护理安全护理心理护理心理护理体温过高的评估及护理体温过高的评估及护理体温过低体温过低n定义：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。低于35称体温不升n原因：散热多；产热少；中枢受损 环境温度过低；新生儿；全身衰竭；中枢性；休克、极度衰竭、重度营养不良用退热药以后n临床分期：轻度：32-35 中度：30-32 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25体温过低的评估及护理体温过低的评估及护理症状症状：皮肤苍白、口唇
7、耳垂紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷护理：（1）提高环境温度提高环境温度：（2）去除病因，给予保暖措施去除病因，给予保暖措施：合适的环境温度；新生儿置温箱；给予毛毯、热水袋等；热饮；摩擦。（3）密切观察病情密切观察病情：监测生命体征至少每小时一次。治疗性低温要防止冻伤。（4）心理护理心理护理：体温过低的评估及护理体温过低的评估及护理三、体温的测量三、体温的测量（一）体温计的种类与构造1.水银体温计水银体温计 根据刻度分类：根据测量部位分类：口表、肛表、腋表2.电子体温计电子体温计：3.可弃式体温计可弃式体温计：4.感温胶片感温胶片：体温的测量体温的测量（二）
8、体温计的消毒与检查1.体温计的消毒:一、单独使用的体温计单独使用的体温计：浸泡，使用前取出二、集体使用的体温计集体使用的体温计：两次浸泡，擦干备用2.体温计的检查：定期检查体温的测量体温的测量（三）测体温的方法目的：判断；监测；协助诊断评估：是否存在影响测量准确性的因素计划：病人体位舒适，情绪稳定体温的测量体温的测量体温的测量体温的测量注意事项：注意事项：v1、测量体温前后,应清点体温计数量,并检查有无破损v2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不合作者,禁用口腔测温,在测温时,护士应守护在旁并用手扶托,以防体温计失落或折断。v3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人禁用直肠测温,坐
9、浴或灌肠后,应间隔30分钟后,方可测直肠温度。v4、避免影响体温测量的各种因素，如运动、冷热敷等；发现体温与病情不相符时,应查明原因并在病人床旁监督测量,必要时作肛温和口温对照,予以复查。体温的测量体温的测量5、病人如不慎咬碎体温计而吞下汞时,应立即清除口腔内玻璃碎屑,以免损伤唇、舌、口腔及食管和胃肠道粘膜,随后口服蛋清或牛奶,使蛋白与汞结合,延缓汞的吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物(如韭菜),促进汞的排泄。6、传染病病人应用专用体温计,并单独进行清洁、消毒,以防交叉感染。7、新入院患者每天测量4次，连续3天若正常改为每天2次；手术患者前天8pm测量体温，术后每天4次，连续3天若正常改为每天2次。体温的测量体温的测量
