1、内科常见症状、体征及护理内科常见症状、体征及护理 内科病区内科病区 1内科常见症状护理 萧山区中医院萧山区中医院2课程介绍课程介绍n本课程介绍内科常见的症状、体征及护本课程介绍内科常见的症状、体征及护理要点，通过互动、演示，使学员能对理要点，通过互动、演示，使学员能对不同的症状及体征进行正确的护理评估不同的症状及体征进行正确的护理评估，并能采取相应的护理措施。，并能采取相应的护理措施。内科常见症状护理 萧山区中医院萧山区中医院3学习目标学习目标通过通过1小时的学习与讨论，学员能：小时的学习与讨论，学员能：n说出内科常见症状、体征发生原因说出内科常见症状、体征发生原因n对不同症状、体征能进行相应
2、的护理评估对不同症状、体征能进行相应的护理评估n对不同症状、体征能制定相应的护理措施对不同症状、体征能制定相应的护理措施内科常见症状护理 萧山区中医院萧山区中医院3症状、体征症状、体征症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如胸闷、气促、恶心等，通过问诊获得。体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、水肿等。内科常见症状护理咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。萧山中医院萧山中医院1 1、什么是咳嗽、什么是咳嗽、咳痰呢？咳痰呢？4内科常见症状护理护理评估护理评估咳嗽的观察：咳嗽的观察
3、：（1 1）性质：性质：干性咳嗽、湿性咳嗽干性咳嗽、湿性咳嗽（2 2）节律：节律：单发性、发作性、周期性单发性、发作性、周期性（3 3）出现时间：出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽晨咳加剧、夜间咳嗽（4 4）音色：音色：嘶哑、金属调嘶哑、金属调（5 5）伴发症状：伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐发热、胸痛、咯血、呕吐萧山区中医院萧山区中医院5内科常见症状护理护理评估护理评估咳痰的观察：咳痰的观察：颜色：颜色：大量黄色脓痰大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）灰黑色痰灰黑色痰-大气污染、尘肺大气污染、尘肺 黄绿色痰黄绿色
4、痰-绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-？肺水肿肺水肿萧山区中医院萧山区中医院6内科常见症状护理护理评估护理评估咳痰的观察：咳痰的观察：量：量：大量痰大量痰100ml/日日（慢支、支扩（慢支、支扩、肺脓肿）、肺脓肿）气味：气味：脓痰恶臭味脓痰恶臭味-厌氧菌感染厌氧菌感染 性状：性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰粘稠、泡沫黏液痰、脓痰萧山区中医院萧山区中医院7内科常见症状护理护理措施护理措施（一）一般护理一）一般护理1环境及体位环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在在1822，湿度在，湿度在50%60%，尽可能让病人，尽可能让病人取高枕卧位或采
5、取舒适坐位，保证病人充分休息。取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。以利于痰液的排出。萧山区中医院萧山区中医院8内科常见症状护理护理措施护理措施n（二）病情观察（二）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。确收集痰液标本
6、，及时送检。萧山区中医院萧山区中医院9内科常见症状护理有效咳嗽有效咳嗽湿化气道湿化气道胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流气管切开气管切开机械吸痰机械吸痰（三）促进有效排痰（三）促进有效排痰10内科常见症状护理2 2、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难：病人病人主观主观感觉空气不足、呼吸费力，感觉空气不足、呼吸费力，客观客观表现为呼吸活动用力表现为呼吸活动用力,呼吸频率、呼吸频率、深度与深度与节律异常。节律异常。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。萧山区中医院萧山区中医院11内科常见症状护理护理评估护理评估临床上分三种类型临床
7、上分三种类型 :吸气性吸气性：吸气时呼吸困难显著，重者出现吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。呼气性呼气性：呼呼气费力，呼气时间延长，气费力，呼气时间延长，常伴哮鸣常伴哮鸣音音.混合性混合性 萧山区中医院萧山区中医院12内科常见症状护理端坐呼吸端坐呼吸萧山区中医院萧山区中医院13内科常见症状护理张口呼吸张口呼吸萧山区中医院萧山区中医院14内科常见症状护理呼吸困难小结：呼吸困难小结：反复发作性呼气性呼吸困难：反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰急性左心衰 慢性进行性气促
8、：慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 萧山区中医院萧山区中医院15内科常见症状护理护理措施护理措施（1）一般护理：一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、环境、饮食（三高、避免产气食物、补水补水15002000ml/d）、）、体位（半卧位或端坐位）体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：病情观察：呼吸、皮肤、血气呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：（4）
9、吸氧吸氧（5）药物：）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理）心理护理萧山区中医院萧山区中医院 16内科常见症状护理萧山区中医院萧山区中医院案例分析n患者，男性，患者，男性，78岁，因岁，因“反复胸闷气促反复胸闷气促20余年，加重一周入院余年，加重一周入院”入院时气促貌，口入院时气促貌，口唇、四肢末梢紫绀明显，测呼吸唇、四肢末梢紫绀明显，测呼吸30次次/分分，查血气分析报告返回示，查血气分析报告返回示spo2:45mmhg,spco2 80mmhg，之前氧流量为，之前氧流量为5L/min,如果你做为责任护士，
10、现在该怎如果你做为责任护士，现在该怎么做？么做？17内科常见症状护理3 3、咯血、咯血（1）定义：）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。口咳出。（2）四大病因：）四大病因：肺结核肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺癌萧山区中医院萧山区中医院18内科常见症状护理3 3、咯血、咯血（3）分度：）分度：痰中带血丝痰中带血丝 小量咯血：小量咯血：100ml/d 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml或或 500ml/d（4）并发症：）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染休克、窒息、
11、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失萧山区中医院萧山区中医院19内科常见症状护理护理措施护理措施（1）一般护理）一般护理 饮食：大咯血：饮食：大咯血：暂禁食暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流
12、质多饮水，多食纤维素食物食物-保持大便通畅保持大便通畅。休息与体位：休息与体位：大咯血：大咯血：绝对卧床休息绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息小量咯血：静卧休息平卧位，头偏向一侧平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻，及时咯出积血、防止阻塞塞 肺结核：患侧卧位肺结核：患侧卧位 有窒息先兆：有窒息先兆：头低脚高位头低脚高位 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气轻轻咯出、不能屏气 口护：擦净血迹口护：擦净血迹萧山区中医院萧山区中医院20内科常见症状护理护理措施护理措施（2）病情观察：）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆生命体征、咯血、窒息先兆（
13、3）抢救配合：）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、头低足高位、及时清除血块、给氧、呼吸中枢兴奋剂给氧、呼吸中枢兴奋剂（4）药物护理：）药物护理：止血药：垂体后叶素止血药：垂体后叶素 烦躁不安：安定烦躁不安：安定 510mg im st!禁用禁用 吗啡吗啡 哌替啶以免抑制呼吸哌替啶以免抑制呼吸（5）心理护理：）心理护理：安慰安慰萧山区中医院萧山区中医院21内科常见症状护理4 4、心源性呼吸困难心源性呼吸困难n表现形式表现形式夜间夜间阵发性阵发性 端坐呼吸端坐呼吸各种心血管疾病引起的各种心血管疾病引起的病人主观感觉空气病人主观感觉空气不足、呼吸费力，不足、呼吸费力，并伴并伴呼吸频率、呼吸频率、深
14、度与深度与节律异常。最常见于左心衰竭，也见于右节律异常。最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。心衰竭、心包积液和心脏压塞。劳力性劳力性急性急性肺水肿肺水肿 22内科常见症状护理1.1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早出现症状左心衰最早出现症状特点：特点：活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。护理护理评估评估：2.2.夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：特点：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位。重者可有被迫采取坐位。重者可有哮鸣音，称心源性哮喘。哮鸣音，称心源性哮喘。左心衰典型表现左心衰典型表现24内科
15、常见症状护理特点：特点：仰卧时发生或加剧，仰卧时发生或加剧，坐位减轻。坐位减轻。心衰心衰3.3.端坐呼吸：端坐呼吸：护理评估：护理评估：萧山区中医院萧山区中医院25内科常见症状护理n4.4.急性肺水肿急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。护理评估：护理评估：萧山区中医院萧山区中医院26内科常见症状护理心理护理心理护理输液护理输液护理护理措施：护理措施：萧山区中医院萧山区中医院27内科常见症状护理1、休息与体位、休息与体位n明显呼吸困难时明显呼吸困难时n劳力性呼吸困难时劳力性
16、呼吸困难时n夜间阵发性呼吸困难时夜间阵发性呼吸困难时萧山区中医院萧山区中医院 27内科常见症状护理护理措施：护理措施：2.2.氧疗氧疗4.4.输液护理输液护理5.5.病情观察病情观察明显缺氧表现：明显缺氧表现：SaO290%,PaO260mmHg SaO290%,PaO22500ml，见于肾小管功，见于肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病见于尿崩能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病见于尿崩症、糖尿病。症、糖尿病。n少尿少尿-24h 400mln无尿无尿-24h 70mmHg时则应逐渐降低吸氧时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。毒。给氧原则给氧原则内科常见症状护理 2、缺缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（给予低流量（1-2L/分）或低浓度（分）或低浓度（29%-35%）持续给）持续给O2，以防缺以防缺O2纠正太快，纠正太快，削弱缺削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧化碳潴留。给氧原则给氧原则内科常见症状护理n氧流量计算：21+4X内科常见症状护理萧山区中医院萧山区中医院疼痛评估工具疼痛评估工具1 1、数字评分法（数字评分法（NRSNRS）2 2、面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R)FPS-R)内科常见症状护理内科常见症状护理
