1、呼吸机相关性肺炎VAP护理查房概述呼吸机相关性肺炎(ventilator(ventilator、associated associated pneumoniapneumonia,简称VAP)VAP)是重症医学科(ICU)(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAPVAP可使机械通气患者住院时间和ICUICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展,机械通气技术在ICUICU应用的日益普及,如何有效预防与护理VAPVAP成为重症护理领域关注的问题之一。病史ICU-3床 徐某某 男 46岁 床位医生:姚医生诊断:小脑肿瘤切除
2、术后、呼吸机相关性肺炎病史概述:患者2014、2、14行小脑肿瘤切除术,术后予口插管接呼吸机辅助通气,SIMV模式,潮气量500ml/分,氧浓度40%,呼吸频率6次/分。2、17起体温升高,Tmax39、5腋温。双肺呼吸音粗,痰液性质为黄脓、粘稠、量多。2、23起每日白天予以试脱机,晚上予呼吸机辅助通气。2、27痰培养绿脓杆菌(泰能耐药)、鲍曼不动杆菌(全耐药),给予床边隔离。3、4拔口插管,停呼吸机辅助通气。3、5病情稳定转入9w。用药:德巴金、鲁米那、丙戊抗癫痫;头孢吡肟、万古霉素、美罗培南、舒普深抗炎;赛捷康、金美分营养脑神经;沐舒坦化痰;奥克保胃;甘露醇脱水等。主要异常化验:2、18血
3、常规:白细胞17、1*109/L 中性粒细胞占86、9%2、27痰培养绿脓杆菌(泰能耐药)、鲍曼不动杆菌(全耐药)肺影像学报告:3、6右肺上叶、中叶及两肺下叶后基底段炎性渗出;3、17两肺少许炎症,较3、6日:炎症大部分吸收。病史VAP定义VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎,仍属VAP。两个必须条件:人工气道的建立使用呼吸机辅助通气流行病学国外报道,VAP发病率为652,病死率为1450;若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达76。在我国,VAP发病率在4、755、8,病死率为19、451、6。VAP导致机械通气时间延长5、414
4、、5 d,ICU留治时间延长6、117、6 d,住院时间延长1112、5 d。在美国,VAP导致住院费用增加超过4000美元每次住院。诊断临床诊断:胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:(1)体温38或10109L或48 h)是消化道出血的独立危险因素然而在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或尽早停用抗酸剂,因为此类药物可增加胃液的pH值,细菌在相对碱性的环境中易于生存,更易导致VAP的发生然而硫糖铝是胃粘膜保护剂,对胃液的pH值无影响,是推荐使用的口腔护理建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用,
5、因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。口腔护理:洗必泰(每26小时)、牙刷刷洗牙齿和舌面。然而临床上BID的频率对预防VAP是不够的,需适当增加频率推荐:机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)深静脉血栓预防主要预防血栓导致的肺栓塞。弹力袜、被动按摩、定时加压、抗凝剂使用插管气囊上方分泌物吸引/声门下分泌物吸引采纳声门下分泌物引流可有效预防肺部感染选择持续/间歇声门下吸引？负压调节在1520 kPa气囊压力保持在2530cmH2O推荐:建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)手卫生手卫生是临床上最方便、最有效、最经济控制院内感染的方式病房内主
6、要包括洗手和快速手消毒WHO提倡的五个洗手指征现在更推荐快速手消毒液的使用推荐:加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)吸痰吸痰重要意义密闭式吸痰装置与开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。开放式吸痰必须严格执行无菌操作。呼吸机清洁与消毒呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统,如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒然而呼吸机内部的消毒是护理人员无法完成的呼吸机管道的更换 每天更换呼吸回路可减少VAP的发生 近年的研究结果显示延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势 机械通气患者无需定期更换呼吸回路,但当管路破损或污染时应及时更换推
7、荐:机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJ定时翻身然而要注意不要牵拉导管,诱发机械性损伤。无创通气严格掌握人工气道建立的指征,优先考虑无创通气插管方式气管插管患者继发的鼻窦炎是VAP的高危因素。经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)国外是推荐经口插管国内数据与国外相反感谢您的聆听！
