1、第第1 1节节头头皮皮损损头头皮皮层层次次示示一、一、护护人有否外伤史及受伤当时的情况n2.身心状况（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。一、一、护护器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。三三种种头头皮皮一、一、护护器或钝器直接作用于头皮所致。钝器伤创缘多不规则，锐器伤创缘多较整齐。头皮裂伤出血较多,不易自止,可引起失血性休克。一、一、护护发辫受机械力猛然牵扯所致,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱,创面广泛出血,疼痛难忍,常导致休克,合并颈椎骨折或脱位。一、一、护护可因疼痛、失血等出现焦虑、恐惧等情绪。二、二、护
2、护理理诊诊断断与与成的头皮缺损、头发缺失有关n2.潜在并发症:休克、感染三、三、护护四、四、护护人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。n2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。四、四、护护四、四、护护的重要性。（2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹
3、一同送往医院。五、五、护护分为颅盖骨折和颅底骨折，其发生率前者较后者约高3倍。按其骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤,可合并有脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。一、一、护护程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。n2身心状况一、一、护护盖骨折线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。一、一、护护片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。一、一、护护
4、烈的间接暴力作用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。三三种种颅颅底底骨骨一、一、护护可因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。二、二、护护理理诊诊断断与与折有关。n2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。n3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。n4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。三、三、护护无颅内感染发生。n2病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。n3病人病情变化能够被及时发现和处理。四、四、护护命体征及神经系统征(见
5、脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。n2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。四、四、护护折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。n4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。四、四、护护如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳、勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。（2）解释头痛、脑脊液漏、脑神经损伤的恢复过程,指导病人和亲属正确对待颅骨骨折,不可因症状轻微而疏忽大意,也不可因存在骨折或合并脑损伤而忧心忡忡。五、五、护护否有颅内感染。n2.病人是否有其他并发症。n3.病人焦虑、恐惧是否减轻
6、，情绪是否稳定。l injury),是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤主要有脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因造成颅内压增高或脑组织压迫甚或形成脑疝而产生危害。一、一、护护脑脑冲冲击击伤伤与与一、一、护护荡1）意识障碍2）逆行性健忘3）其他症状4）神经系统检查：无阳性体征一、一、护护碍2）头痛、呕吐3）生命体征变化4）局灶性症状5）脑膜刺激征一、一、护护人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的
7、呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。一、一、护护血来源和发生部位分以下3 种情况。1)硬脑膜外血肿发生在颅骨内板和硬脑膜之间,较常见硬硬膜膜外外血血肿肿与与一、一、护护是硬膜外血肿典型的意识改变n瞳孔变化：伤侧睡孔先短暂缩小后进行性散大、对光反应迟钝,具有定位意义一、一、护护对侧肢体瘫痪，腱反射亢进等。n生命体征改变一、一、护护生在硬脑膜和蛛网膜之间,临床最常见。多数为急性，少数为慢性。一、一、护护由于脑挫裂伤所致的皮质血管破裂引起，多并存较重的脑挫裂伤和脑水肿,故伤后意识障碍较突出,呈持续昏迷,且程度逐渐加重,一般不存在中间清醒期。较早地出现颅内压
8、增高和脑疝症状。一、一、护护于50岁以上老人,其出血来源与发病机制尚不完全清楚,血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,在硬脑膜和蛛网膜之间形成完整包膜。常能追问到轻微的头部外伤史。伤后血肿增大缓慢,一般在2-3 周后出现颅内压增高和脑组织受压的表现。一、一、护护脑实质内,较少见。伤后病人意识障碍多较持久,且进行性加重,无中间清醒期。病情转变较快,容易诱发脑疝。若血肿累及重要功能区,可有偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫等。一、一、护护1）颅内压增高“三主征”,即头痛、呕吐和视神经乳头水肿,是颅内压增高的典型表现2）意识障碍加重3）库欣(Cushing)反应一一、护护枕骨大孔疝1）小脑幕切
9、迹疝的表现有n颅内压增高症状n瞳孔改变n锥体束征n意识障碍呈进行性加重n晚期脑干受压症状一、一、护护剧烈头痛和频繁呕吐n颈项强直和强迫头位n生命体征紊乱出现较早n意识障碍发生较晚n因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小一、一、护护心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。一、一、护护CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。二、二、护护理理诊诊断断与与养
10、失调n3.有皮肤完整性受损的危险n4.有感染的危险n5.便秘二、二、护护理理诊诊断断与与活自理缺陷n8.焦虑n9.家庭应对无效n10.潜在并发症三、三、护护息。n2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。n3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。三、三、护护感染。n5.排便正常。n6.没有发生意外损伤。三、三、护护四、四、护护呼吸道通畅n（2）降低颅内压n（3）防治休克四、四、护护5）做好护理记录四、四、护护识：是最重要的观察指标。意识障碍的程度可按传统的分级方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。也可采用格拉斯哥(Glasgow)
11、昏迷评分法。格格拉拉斯斯哥哥四、四、护护床意义n（3）生命体征：观察的顺序是先呼吸,次脉搏,再血压,最后意识和体温。n（4）锥体束征：是需要观察的重要神经系统体征。应进行动态观察。n（5）呕吐和呕吐物四、四、护护n（2）维持营养及体液平衡n（3）呼吸道护理四、四、护护5）对症护理n（6）躁动的护理四、四、护护理n（1）高热n(2)蛛网膜下隙出血n(3)外伤性癫痫四、四、护护(5)急性神经源性肺水肿n(6)尿崩n(7)颅内压增高和脑疝n（8）血肿复发四、四、护护人和亲属的心理状况,针对具体情况采取有效的心理护理措施，消除病人的焦虑、恐惧心里。四、四、护护和颅内血肿对健康的危害,提高人们的预防保健
12、意识n（2）对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明。教育病人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系四、四、护护拟定功能锻炼计划n（4）告知有癫痫发作的病人出院后继续服用抗癫痫药物n（5）阐明随访的重要性及随访的时间和地点五、五、护护渐恢复，日常生理要求是否得到满足。n2.病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。n3.病人的营养状态如何，营养素供给是否得到满足。五、五、护护床造成的并发症。n5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时的发现和处理。小小折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增
13、高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。目目标标早期应，对超过48小时的较大血肿应。n2.“熊猫眼征”可见于骨折，脑脊液耳漏见于骨折。目目标标者，床头应抬高，待脑脊液漏停止后，改为。n4.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的，。n5.左侧硬脑膜血肿的病人，侧瞳孔散大，侧肢体瘫痪。目目标标，。n7.遵医嘱使用冬眠药物后内，不要搬动病人，以防出现，待病人“熟睡”后，实施，降温速度以每小时为宜，维持肛温在或腋温n在为宜。目目标标骨折最可靠依据是：A
14、颅底X光片B 神经损伤体征C 临床症状D 腰穿检查脑脊液E 脑电图检查目目标标是：A 昏迷数小时伴恶心呕吐B 头痛、头晕，持续数日C 意识短暂丧失伴逆行性遗忘D 神经系统检查无阳性体征E 脑脊液化验正常目目标标呼吸深快，心动过缓原因是：A 疼痛B 情绪紧张C 颅内压升高D 脑震荡E 以上均不是目目标标碍，中间清醒期限，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示为：A 脑挫裂伤B 脑干损伤C 硬膜外血肿造成，小脑幕裂孔疝D 枕骨大孔疝E 脑内血肿目目标标窝骨折临床表现。n2.简述脑震荡临床表现。n3.简述颅内压升高“三主征”。目目标标人从2米高处坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不断流出，头痛，R 14次/min，P 84次/min，BP 110/90mmHg。请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。
