1、妇科腹腔镜现状思考与展望妇产科佐满珍妇产科佐满珍微创概念l微创：手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复微创：手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等快等 即即在最小的创伤下，达到最大的治疗在最小的创伤下，达到最大的治疗效果效果 腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病的治疗发挥着具有的作用，并随着器械的更新，术者的治疗发挥着具有的作用，并随着器械的更新，术者技能的提高而不断发展着技能的提高而不断发展着图图2.2.囊肿长大于囊肿长大于20cm20cm图图1.1.囊肿宽囊肿宽20cm20cm巨大卵巢囊肿已不再是腹腔镜手术禁忌症我科行腹腔镜手术的
2、巨大卵巢囊肿腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤囊肿剥除后创面的止血方式单极电凝创面止血单极电凝创面止血（很少用）（很少用）单极电刀凝固单极电刀凝固1 1、5 5、9 9热传导热传导 2.52.5、6 6、7mm7mm双极电凝创面止血双极电凝创面止血电凝波及电凝波及2-5mm2-5mm缝合止血（据情）缝合止血（据情）囊肿剥除后创面的止血方式超声刀超声刀波及周围组织波及周围组织1mm1mmCO2CO2激光激光波及周围组织波及周围组织2020微米微米CO2CO2激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如下：下：图2.CO2激光对病检的影响图1.CO2激光的作用范
3、围图图3.切割范围和深度切割范围和深度图图4.4.临床优势临床优势腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题l医源性肿瘤破裂医源性肿瘤破裂l肿瘤的分期不足肿瘤的分期不足lCO2CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移l穿刺部位的转移穿刺部位的转移l文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5%-41.8%10.5%-41.8%l超过超过15001500例卵巢癌患者的研究表明例卵巢癌患者的研究表明,术中囊肿破裂应作为术中囊肿破裂应作为提示预后的独立因素提示预后的独立因素-肿瘤破裂的意义不明肿瘤破裂的意义不明l而另一个涉及而另一个涉及3943
4、94例患者的研究则表明例患者的研究则表明,囊肿破裂与术后生囊肿破裂与术后生存时间无关存时间无关l无论研究结果怎样无论研究结果怎样,从肿瘤学原理的角度从肿瘤学原理的角度,我们在切除卵巢我们在切除卵巢包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出医源性肿瘤破裂肿瘤的分期及CO2气腹对肿瘤的影响l腹腔镜术肿瘤分期不足：腹腔镜术肿瘤分期不足：常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中标本冰冻病理结果标本冰冻病理结果lCO2CO2气腹对肿瘤的影响气腹对肿瘤的影响 基础研究报道：在离体情况下基础研究报道：在离体情况下,CO,CO2 2
5、促进卵巢癌细胞系促进卵巢癌细胞系SKON-3SKON-3的生长的生长 临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时间与开腹手术相比没有明显差异存时间与开腹手术相比没有明显差异肿瘤穿刺部位的转移肿瘤细胞脱落、肿瘤细胞脱落、自手术器械直接转移、自手术器械直接转移、通过穿刺套管转移通过穿刺套管转移烟囱效应烟囱效应l转移的原因不明，目前的假说包括转移的原因不明，目前的假说包括:l交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有个例报道个例报道l侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达16%16%l研究报道：穿刺口转移不影响患者
6、的预后研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后,因其对因其对后续的化疗药物敏感后续的化疗药物敏感腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期l手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行l分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目判断判断 在手术中，我们应结合自身的技术和设备条在手术中，我们应结合自身的技术和设备条件，扬长避短，尽可能减少手术并发症件，扬长避短，尽可能减少手术并发症子宫良性肿瘤的治疗l行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还是行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还是全腹腔镜下子宫切除？全腹腔镜下子宫切除？研究报
7、道：腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累研究报道：腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累率较腹腔镜全子宫切除低率较腹腔镜全子宫切除低l需不需要保留子宫需不需要保留子宫l剥除方式的选择剥除方式的选择以下问题有待进一步临床探索：以下问题有待进一步临床探索：子宫切除or保留l已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因之一之一l 一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用l 另一方也要时刻维护患者的切身利益，防止和避另一方也要时刻维护患者
8、的切身利益，防止和避免过度医疗行为的发生。免过度医疗行为的发生。子宫肌瘤剥除方式的选择l腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除l术前促性腺激素释放激素激动剂术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-aGnRH-a)对腹腔镜子宫对腹腔镜子宫肌瘤核除术行预处理肌瘤核除术行预处理l垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少术中出血）术中出血）子宫恶性肿瘤的治疗l腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术
9、l国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗在技术上是安全可行的。镜手术治疗在技术上是安全可行的。l复发率、复发率、5 5年生存率年生存率,腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术在手术日益成熟的情况下，腹腔在手术日益成熟的情况下，腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术宫切除术(laparoscopic nerve-(laparoscopic nerve-sparing radical sparing radical hysterectomy,LNSRH)hysterectomy,
10、LNSRH)，开始引，开始引起临床工作者的重视起临床工作者的重视腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH)国外的文献有较多报道国外的文献有较多报道LNSRHLNSRH技术技术,但大多为开腹但大多为开腹途径手术切口长途径手术切口长,创伤大创伤大,对于肥胖、肿瘤大、盆对于肥胖、肿瘤大、盆腔狭小者腔狭小者,术野暴露不理想。术野暴露不理想。腹腔镜在LNSRH术中的优势l镜下视野广镜下视野广,组织结构、解剖关系清晰组织结构、解剖关系清晰,l气腹的形成使腹腔内压力较高气腹的形成使腹腔内压力较高,减少
11、小血管的出血减少小血管的出血l腹腔镜腹腔镜3030镜的应用镜的应用,打破了盆腔的打破了盆腔的“盲点盲点”,比开比开腹手术更好地暴露术野和减少出血腹手术更好地暴露术野和减少出血l基于腹腔镜在基于腹腔镜在LNSRHLNSRH术中具有独到之处，其在子宫术中具有独到之处，其在子宫恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势 既往有腹部手术者行腹腔镜治疗l腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术治疗的绝腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术治疗的绝对禁忌症。对禁忌症。l临床已有大量的相关文献报道。临床已有大量的相关文献报道。l我院近年来对该类患者的治疗已达数百例。我院近年来对该类患者的治疗已达
12、数百例。中中转开腹率转开腹率5%5%l在穿刺点的选择问题上，学者意见各异在穿刺点的选择问题上，学者意见各异l第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺点应远离原切口点应远离原切口3cm3cm以上以上loror 第一穿刺点选择在脐部第一穿刺点选择在脐部 我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，还要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后，选择还要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后
13、，选择医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。腹腔镜术式的改良腹腔镜超声的应用操作方式：操作方式：l在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内,探头直接探头直接在脏器表面进行扫查在脏器表面进行扫查优势：优势：l对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏l辅助手术切口的选择辅助手术切口的选择,缩短手术时间缩短手术时间l减小子宫表面切口大小减小子宫表面切口大小非气腹腹腔镜手术l 应用范围：应用范围：l 局限性：局限性：提拉的手术空间相对缩小，手术视野暴露欠佳，手术提拉的手术空间相对缩小，手术
14、视野暴露欠佳，手术操作受限（操作受限（尤其不适用于肥胖患者尤其不适用于肥胖患者）可作为常规腹腔镜手术的补充，扩大腹腔镜手术的范围可作为常规腹腔镜手术的补充，扩大腹腔镜手术的范围（如妊娠妇女、恶性肿瘤手术）（如妊娠妇女、恶性肿瘤手术）单孔腹腔镜手术目的：目的：l减轻术后疼痛及加速术后恢复减轻术后疼痛及加速术后恢复l应用范围：应用范围：l单孔腹腔镜手术治疗妇科良、恶性肿瘤临床报道国内单孔腹腔镜手术治疗妇科良、恶性肿瘤临床报道国内外已呈逐渐增加趋势外已呈逐渐增加趋势不足：l对术中并发症，如大的血管、脏器损伤的处理能力有限l由于器械方位的改变由于器械方位的改变,手术耗时延长手术耗时延长经自然腔道内镜手
15、术（naturalorifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）利用人体自然开口和管腔利用人体自然开口和管腔,通过软式内镜进入体通过软式内镜进入体腔进行内镜手术腔进行内镜手术 2007年法国学者首次应年法国学者首次应用用NOTES给给1例女性胆例女性胆囊结石患者成功实施经囊结石患者成功实施经阴道腹腔镜胆囊切除术阴道腹腔镜胆囊切除术NOTES发展现状发展现状l目前已在活体动物模型上开展的经口目前已在活体动物模型上开展的经口-胃途径行输卵管结胃途径行输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，
16、初步证实了该技术的可行性初步证实了该技术的可行性l国际上近期有医生利用国际上近期有医生利用NOTESNOTES进行卵巢囊肿核除术进行卵巢囊肿核除术,但手但手术时间较长术时间较长,效果尚需进一步观察效果尚需进一步观察NOTES的潜在优势的潜在优势l无腹壁切口，能减少腹腔内粘连无腹壁切口，能减少腹腔内粘连l降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤l减轻术后疼痛减轻术后疼痛l避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛l能取得满意的美容及微创效果能取得满意的美容及微创效果l由于由于NOTESNOTES技术尚处于初步发展阶段，目前对其下论断为技术
17、尚处于初步发展阶段，目前对其下论断为时尚早时尚早NOTES发展中面临的问题l如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹、如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围l处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、重大出血等，重大出血等，l临床应用中术式的安全和有效性也将需进一临床应用中术式的安全和有效性也将需进一步证实步证实机器人辅助下的内镜手术目前应用多的是目前应用多的是Da vinci Da vinci 手手术机器人术机器人优势体现如下：优势体现如下：l1 1、三维、三维“眼镜眼镜”，看得，看得更清楚。更
18、清楚。l2 2、灵巧的、灵巧的“手手”，活动，活动更自如更自如l3 3、无需开腹、手术更精、无需开腹、手术更精确确Da vinci机器人的不同机械手Da vinci机器人机器人机械手的机械手的“内腕内腕”Da vinci Da vinci 手术机器人应用范手术机器人应用范围：围：l妇科肿瘤妇科肿瘤l子宫肌瘤子宫肌瘤l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l卵巢囊肿卵巢囊肿l不孕症不孕症l盆腔脏器脱垂等盆腔脏器脱垂等l截至去年年底，在截至去年年底，在全世界全世界也不过只装备了也不过只装备了13951395台台l中国中国大陆地区仅仅共装备了大陆地区仅仅共装备了9 9台台“达芬奇达芬奇”机器机器人人 l美中互
19、利公司的销售人员列举了美国和韩国的美中互利公司的销售人员列举了美国和韩国的装备数量（分别是装备数量（分别是10281028台和台和2525台）台）l目前机器人手术费用因疾病的不同而异：已有目前机器人手术费用因疾病的不同而异：已有的报道为的报道为6 6万元万元Da vinci 手术机器人的应用情况国内拥有Da vinci 手术机器人的9家医院l中国人民解放军总医院（中国人民解放军总医院（301301医院）（最早引进医院）（最早引进“达芬达芬奇奇”手术系统）手术系统）l其其20072007年就完成了装备并成功完成了数百例全机器人年就完成了装备并成功完成了数百例全机器人心脏外科手术。心脏外科手术。l
20、中国人民解放军第二炮兵总医院也用中国人民解放军第二炮兵总医院也用“达芬奇达芬奇”机器人机器人开展了肝胆手术，取得了很高的手术成功率。开展了肝胆手术，取得了很高的手术成功率。l第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院l南京军区南京总医院。南京军区南京总医院。l复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院l上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院l上海华东医院上海华东医院l上海胸科医院上海胸科医院l北京地坛医院北京地坛医院手术机器人的不足之处l没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动l没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异没
21、有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异l对大的动作有对大的动作有“力反馈（力反馈（force feedbackforce feedback）”作用，作用，但对精细动作却不起作用但对精细动作却不起作用l需要助手更换机械臂需要助手更换机械臂l控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰展 望l随着手术技巧的提高，以及利用盆腔组织周围随着手术技巧的提高，以及利用盆腔组织周围间隙精细解剖改良保留神经的子宫广泛性切除间隙精细解剖改良保留神经的子宫广泛性切除（SNSRH）术的推广与培训，腹腔镜在恶性肿）术的推广与培训，腹腔镜在恶性肿瘤治疗中的应用前景将会越来越广阔。瘤治疗中的应用前景将会越来越广阔。l机器人腹腔镜手术的安全性和有效性在临床工机器人腹腔镜手术的安全性和有效性在临床工作逐步得到证实后，机器人手术将会为未来微作逐步得到证实后，机器人手术将会为未来微创外科的发展带来更多的精彩。创外科的发展带来更多的精彩。
