1、LOGO宫外孕破裂大出血手术宫外孕破裂大出血手术护理配合护理配合 内容内容简要简要病史病史12手术护理配合手术护理配合3护理诊断及措施护理诊断及措施4疾病知识疾病知识5护理难题护理难题6抢救过程抢救过程主要病情主要病情m科室：妇科科室：妇科m床号：床号：4646m姓名：章光香姓名：章光香m性别：女性别：女m年龄：年龄：4141岁岁m诊断：宫外孕诊断：宫外孕m入院时间：入院时间：2013.3.4 2013.3.4 主要病情主要病情m主诉：下腹部疼痛主诉：下腹部疼痛3 3天，加剧天，加剧7 7小时小时m现病史：患者既往月经周期欠规律，初潮现病史：患者既往月经周期欠规律，初潮1515岁，岁，7/20
2、-407/20-40天，量中等，无痛经。自述天，量中等，无痛经。自述2 2月初至今淋月初至今淋漓不尽。漓不尽。3 3天前有同房史，后出现下腹痛，持续性，天前有同房史，后出现下腹痛，持续性，不剧。不剧。2013.3.42013.3.4凌晨凌晨3 3：3030排尿后腹痛明显加剧，排尿后腹痛明显加剧，持续性伴呕吐、肛门坠胀感，且腹痛进行性加剧。持续性伴呕吐、肛门坠胀感，且腹痛进行性加剧。9:009:00来院急诊来院急诊主要检查主要检查m体格检查：体格检查：T T：37 P37 P：9595次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：60/40mmHg,60/40mmHg,神萎，对答可，严重贫血
3、貌。腹平，神萎，对答可，严重贫血貌。腹平，下腹肌卫（下腹肌卫（+），压痛（），压痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），移动），移动性浊音（性浊音（+），肠鸣音），肠鸣音3 3次次/分。分。m妇科检查：宫颈：中糜，软；宫体：前位，略大，妇科检查：宫颈：中糜，软；宫体：前位，略大，活动，质中；附件：左侧可及一直径活动，质中；附件：左侧可及一直径6+cm6+cm大小的包大小的包块，边界欠清。块，边界欠清。辅助检查辅助检查m尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)m后穹窿穿刺：抽出不凝血后穹窿穿刺：抽出不凝血5 5毫升；毫升；mB B超：左侧混合型包块超：左侧混合型包块9696*52mm,52mm,盆腹腔积液。盆腹
4、腔积液。m一侧腹压痛，下腹部反跳痛，叩诊移动性浊音一侧腹压痛，下腹部反跳痛，叩诊移动性浊音(+)(+)。m血常规：血常规：WBCWBC11.6311.63109/L109/LRBC 4.20RBC 4.201012/L 1012/L HGB 127g/L PLT 138HGB 127g/L PLT 138109/L109/LGR 86.4GR 86.4绿色通道绿色通道11 1、准备急诊手术、准备急诊手术房间房间2 2、提高室温，保、提高室温，保持在持在22-2622-263 3、手术仪器设备、手术仪器设备、物品准备、物品准备31 1、协助麻醉师完、协助麻醉师完善术前准备善术前准备2 2、1 1
5、名巡回护士名巡回护士在吧台迎接患者在吧台迎接患者 21 1、人员配备：、人员配备：1 1位洗手护士、位洗手护士、2-32-3名巡回护士名巡回护士2 2、启动术中大出、启动术中大出血应急预案血应急预案 抢救过程抢救过程m10:30患者入室，血压患者入室，血压7624mmHg,心率心率160次分，神志淡漠，面色苍白，四肢厥次分，神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷。多巴胺冷。多巴胺120mg补液维持中。补液维持中。m将患者取休克卧位，立即建立静脉通道，将患者取休克卧位，立即建立静脉通道，遵医嘱补液。遵医嘱补液。m保持呼吸道通畅，给予高流量给氧保持呼吸道通畅，给予高流量给氧4-6L4-6L。注意保暖，使用加
6、温毯，室内温度控制在注意保暖，使用加温毯，室内温度控制在22-2622-26，不宜超过，不宜超过2828。m合理安置病人体位，正确使用约束带。合理安置病人体位，正确使用约束带。抢救过程抢救过程10:4010:40在全麻下气管插管，行右上肢动脉穿刺，测得血在全麻下气管插管，行右上肢动脉穿刺，测得血气分析气分析PHPH：7.18mmHg7.18mmHg、popo2 2:31:31mmHg、红细胞压积红细胞压积25%p即刻遵医嘱碳酸氢钠即刻遵医嘱碳酸氢钠250ml250ml静脉点滴静脉点滴p配合麻醉师积极扩容：万汶配合麻醉师积极扩容：万汶500ml500ml静脉点滴静脉点滴抢救过程抢救过程10:45
7、手术开始，手术开始，行右侧输卵管结扎术。行右侧输卵管结扎术。p11:30手术结束，患者输液总量手术结束，患者输液总量2250ml,尿尿量量300ml,出血量出血量2500ml,输血量输血量400ml,血压血压110-12060-70mmHg,心率心率108次次分。分。p12:30安返病房安返病房术中护理诊断术中护理诊断 2术中低体温术中低体温与麻醉、手与麻醉、手术、大量输术、大量输液有关液有关3潜在感染的潜在感染的危险危险 与输卵管妊与输卵管妊娠导致阴道娠导致阴道出血有关出血有关 1组织灌注量组织灌注量不足不足与腹腔内出与腹腔内出血、失血性血、失血性休克有关休克有关术中术中组织灌注量不足组织灌
8、注量不足积极抗休克，积极抗休克，并做好术前准备并做好术前准备建立静脉通道，建立静脉通道，做好输血输液准备做好输血输液准备 休克症状得到及时休克症状得到及时发现和纠正发现和纠正 密切观察病情变化密切观察病情变化提高室温，维持在提高室温，维持在22-2622-26度度 静脉输液加温静脉输液加温术中使用空气保暖被术中使用空气保暖被目标：维持正常体温目标：维持正常体温术中低体温术中低体温感染的危险感染的危险护理目标护理目标无感染等无感染等并发症的并发症的发生发生手术间呈无菌备用状态手术间呈无菌备用状态严格无菌操作严格无菌操作手术中有污染可能时，应保护切口和手术野手术中有污染可能时，应保护切口和手术野非
9、手术人员不准进入手术室非手术人员不准进入手术室手术配合及护理手术配合及护理p手术名称手术名称：右输卵管结扎术：右输卵管结扎术p麻醉方式麻醉方式：全麻。：全麻。p手术体位手术体位：仰卧位。：仰卧位。p手术切口手术切口：腹部正中切口。：腹部正中切口。p用物准备用物准备：敷料、器械、一：敷料、器械、一次性用物（纱布、纱垫、手套、次性用物（纱布、纱垫、手套、粘贴巾、伤口敷贴、粘贴巾、伤口敷贴、1.4.7#1.4.7#丝丝线、线、3-03-0吸收线、刀片、电刀、吸收线、刀片、电刀、吸引器）吸引器）手术步骤手术步骤1.消毒皮肤：递海绵钳夹持碘酊棉球消毒消毒皮肤：递海绵钳夹持碘酊棉球消毒皮肤。皮肤。2.贴手
10、术薄膜及铺置无菌单。贴手术薄膜及铺置无菌单。3.于腹正中线，自耻骨联合上缘至脐部稍于腹正中线，自耻骨联合上缘至脐部稍下，切开腹直肌，并分离、暴露腹膜。下，切开腹直肌，并分离、暴露腹膜。4.打开腹膜并固定于腹壁皮肤，以便于暴打开腹膜并固定于腹壁皮肤，以便于暴露手术野。露手术野。5.探查盆腔：子宫、附件、其他脏器等情探查盆腔：子宫、附件、其他脏器等情况。况。6.自伞端向子宫角分次切断输卵管系膜。自伞端向子宫角分次切断输卵管系膜。7.切除患侧输卵管，移除标本。切除患侧输卵管，移除标本。8.以阔韧带后叶及圆润带覆盖输卵管系膜以阔韧带后叶及圆润带覆盖输卵管系膜残端。残端。9.清点手术物品、关腹。清点手术
11、物品、关腹。手术配合注意事项手术配合注意事项1.1.手术前检查负压吸引装手术前检查负压吸引装置，确保吸引通畅置，确保吸引通畅2.2.选用大口径体表留置针选用大口径体表留置针行静脉穿刺，建立两条行静脉穿刺，建立两条静脉通路，防止术中大静脉通路，防止术中大出血出血3.3.抢救物品及药物准备齐抢救物品及药物准备齐全全4.4.术中巡回护士分工明确，术中巡回护士分工明确，配合有序配合有序概念概念 异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约
12、占危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的发病类型的95%95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊娠娠810810周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕周时发生破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。解剖图异位妊娠与宫外孕的概念异位妊娠与宫外孕的概念关系关系输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处
13、妊娠宫颈、残角子宫、宫颈、残角子宫、宫角处妊娠宫角处妊娠异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕输卵管输卵管妊娠妊娠病因病因输卵管炎症输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。输卵管手术史输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离（输卵管粘连分离术、输卵管成形术）术、输卵管成形术）输卵管发育不良或功能输卵管发育不良或功能异常异常辅助生殖技术辅助生殖技术避孕失败：避孕失败：IUDIUD其他：子宫肌瘤、子宫内膜异其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症位症病理病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：多见于妊娠：多见于妊娠8-128-12周，输卵管
14、壶腹部妊娠周，输卵管壶腹部妊娠输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂：多见于妊娠：多见于妊娠6 6周左右，输卵管狭部妊娠周左右，输卵管狭部妊娠陈旧性异位妊娠陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 症状与体征症状与体征v 停经：多有停经：多有6-86-8周停经史。有周停经史。有20%30%20%30%患者无停经史，将患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。月经过期仅数日而不认为是停经。v 腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛
15、。突发性一侧下腹剧痛。v 阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。v 晕厥与休克晕厥与休克v 腹部包块腹部包块v 体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。临床表现临床表现 A A、症状症状停经停经 下腹部疼痛下腹部疼痛 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克 B B、体征、体征 v下腹部压痛及反跳痛下腹部压痛及反跳痛 v移动性浊音移动性浊音 v阴道后穹隆饱满、有触痛阴道后穹隆饱满、有触痛 v宫颈举痛、子宫有漂浮感宫颈举痛、子宫有漂浮感 v附件区包块附件区包块 v休克表现休克表现 辅助
16、检查辅助检查p 超声检查超声检查：首选：首选p 妊娠试验妊娠试验（+）：是早期诊）：是早期诊断异位妊娠的重要方法断异位妊娠的重要方法p 腹腔镜检查腹腔镜检查p 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 ：抽出暗：抽出暗红色不凝血红色不凝血p 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查：仅见：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠异位妊娠后后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？血？异异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因
17、子维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固 。1Diagram 2Diagram3手手术术治治疗疗 期待期待疗疗法法 药药物治物治疗疗 Diagram 2Diagram 33 2治疗方法治疗方法总结总结 下腹部疼痛下腹部疼痛3 3天，加剧天，加剧7 7小时，来院就诊。小时，来院就诊。B B超显
18、示大量腹超显示大量腹腔积液，血腔积液，血HCGHCG阳性，下穹窿穿刺阳性，下穹窿穿刺抽出暗红色不凝血，拟宫外抽出暗红色不凝血，拟宫外孕破裂收治入院手术。患者于孕破裂收治入院手术。患者于10:30入手术室，在全麻下行右入手术室，在全麻下行右侧输卵管切除术，手术顺利，于侧输卵管切除术，手术顺利，于12:30安返病房。第二天术后安返病房。第二天术后随访，患者神志清楚，生命体征平稳，引流管通畅，伤口无渗随访，患者神志清楚，生命体征平稳，引流管通畅，伤口无渗血，抗炎治疗中。血，抗炎治疗中。护理难点护理难点 目前在没有血液加温器的情况下，目前在没有血液加温器的情况下，如何在最短的时间内给病人输入温度适如何
19、在最短的时间内给病人输入温度适宜的血液？宜的血液？Thanks!2013-3规范化护理查房规范化护理查房v护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义v 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量v 解决临床护理工作中的实际问题v 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全v 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求v 要有目的性v 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等v 体现以病人为中心v 遵
20、守保护性医疗制度v 注重护理查房的实效性v 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主
21、持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由
22、责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施
23、 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如
24、：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病
25、情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
