1、手术室护士对失血性休克手术室护士对失血性休克 患者的护理体会患者的护理体会 廖芯廖芯 2010-11-9术中大出血术中大出血休克休克 休克休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。血量锐减引起。失血后是否发生休克不仅失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。取
2、决于失血量，还取决于失血速度。如果如果机体迅速失血超过总血量的机体迅速失血超过总血量的20%20%，而又得不，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。到及时的血液补充，就会发生休克。2022-10-172术前准备术前准备 术前评术前评估估术中评术中评估估术中处术中处理理经验讨论经验讨论静脉通道的建立静脉通道的建立更换新的负压吸引瓶更换新的负压吸引瓶术前安置保留尿管，并记录尿量术前安置保留尿管，并记录尿量患者的保暖患者的保暖特殊用物的准备特殊用物的准备2006 2006 年美国麻醉医师协会（年美国麻醉医师协会（ASAASA）公布了）公布了“围术围术期输血和辅助治疗指南期输血和辅助治疗指南”术前要
3、复查患者的术前要复查患者的血红蛋白（血红蛋白（HbHb）及血球压积）及血球压积（HctHct）结果以及凝血功能）结果以及凝血功能。HbHb（HctHct）是输血指）是输血指征的征的“眼睛眼睛”。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续一周。格雷可能持续一周。围术期输血和辅助治疗指南（围术期输血和辅助治疗指南（ASAASA）ASAASA红细胞输血指征红细胞输血指征 ：Hb H
4、b 低于低于 6g/dl 6g/dl 时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血高于高于10g/dl10g/dl时则不必输用。至于时则不必输用。至于6g/dl-6g/dl-10g/dl10g/dl之间者，应根据器官缺血的速度之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。定是否给予红细胞输注。积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，
5、密骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。测量失血量（如吸引器和纱布）。麻醉维持期常出现的状态麻醉维持期常出现
6、的状态 无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足 有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅致麻醉过浅 有痛觉知晓有痛觉知晓：使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。无痛觉知晓：无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用了意识抑制的作用麻醉维持的问题麻醉维持的问题术中知晓术中知晓术中知晓是指全麻手术期
7、间，病人对周围环术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。境或声音存在着一定程度的感知与记忆。属于全麻并发症？医疗事故？属于全麻并发症？医疗事故？麻醉的危险性在肌松药以前的麻醉的危险性在肌松药以前的100100年间在于过年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来而给病人带来痛苦。全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%（美（美国），中国为国），中国为0.4%术中知晓的可怕感觉术中知晓的可怕感觉医护医护议论议论无法无法呼吸呼吸灵魂灵魂脱窍脱窍疼痛疼痛难忍难忍钻击钻击脑部脑部术中知晓的不
8、良后果术中知晓的不良后果全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。障碍等不良反应。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症官能症 创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征。评估休克症状评估休克症状失血过多失血过多代偿代偿呼呼吸吸脉脉压压差差收收缩缩压压尿尿比比重重温温度度色色泽泽尿尿量量血血压压皮皮肤肤患患者者节节律律及及次次数数意意识识表表情情 微循环灌注的监测微循环灌注的监测观察临床表现观察临床表现血流动力学
9、监测血流动力学监测肾功能监测肾功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测生化指标的监测生化指标的监测观察临床表现观察临床表现意识及表情：意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。皮肤色泽及温度：皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。
10、，休克有好转。脉搏：脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为收缩压之比，休克指数为0.50.5，一般表示无休克；，一般表示无休克；1.01.01.51.5，表示存在休克；在，表示存在休克；在2 2以上，表示休克严重。以上，表示休克严重。血流动力学监测血流动力学监测血压血压中心静脉压中心静脉压不一一对应不一一对应Source:Roland Berger&Partners休克早期，剧烈的血管休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接收
11、缩可使血压保持或接近正常。近正常。以后血压逐渐下降。收以后血压逐渐下降。收缩压缩压 90mmHg90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg，是休克存在的，是休克存在的依据。依据。血压回升，脉压增大，血压回升，脉压增大，表示休克转好。表示休克转好。中心静脉压正常值为中心静脉压正常值为0.490.491.18kPa1.18kPa（5 512mmH2O12mmH2O）。中心静脉压）。中心静脉压0.49Pa1.49kPa1.49kPa（15mmH2O15mmH2O）则）则表示心功能不全、静脉表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循血管床过度收缩或肺循环阻力增加；环阻力增加；1.96kPa1.96
12、kPa（20mmH2O20mmH2O）时，提示充）时，提示充血性心力衰竭。血性心力衰竭。肾功能监测肾功能监测 动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量尿量提示提示尿量大于尿量大于20ml/h抗休克时抗休克时尿量稳定在尿量稳定在30ml/h30ml/h以上时以上时 表示休克已纠正表示休克已纠正尿量少于尿量少于17ml/h17ml/h时时提示急性肾功能衰竭提示急性肾功能衰竭处理紧急情况的备用按钮，与呼叫中心的直接接触Source:Roland Berger&Partners 呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、
13、幅度、节呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。生化指标的监测生化指标的监测 休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。DIC DIC的检测的检测 实验室诊断标准为三项筛选试验实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板血小板100100109/L,109/L,凝血酶原时间较正常值延凝血酶原时间较正常值延长长3s,3s,纤维蛋白原纤维蛋白原1.6g
14、/L)1.6g/L)全部异常或二项异常全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验加一项纤溶确诊试验(3P(3P试验阳性或优球蛋白溶试验阳性或优球蛋白溶解时间解时间120min)120min)异常可确诊。异常可确诊。血常规及凝血功能血常规及凝血功能稀释性减少稀释性减少多见于多见于、因子缺乏，应因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆输注新鲜冷冻血浆高度警惕高度警惕DICDIC的发生的发生13纤维蛋白原（纤维蛋白原（FBFB）正常，）正常，PLTPLT6565109109L LPLTPLT、FBFB正常，活性部分正常，活性部分凝血激酶时间（凝血激酶时间（APTTAPTT）延长）延长PLTPLT5050109109L
15、 L且持续性且持续性下降，下降，FBFB明显减少，明显减少，PTPT、APTTAPTT延长延长2微循环灌注的监测微循环灌注的监测 微循环监测指标如下：微循环监测指标如下：体表温度与肛温体表温度与肛温 正常时二者之间相差约正常时二者之间相差约0.50.5C C，休克时增至休克时增至1 13 3C C，二者相差值愈大，预后愈差，二者相差值愈大，预后愈差 。红细胞比容红细胞比容 末梢血比中心静脉血的红细胞比容大末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3 3以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度化幅度 。休克诊断休克诊断 休克休克外部服务供应商的管理外部服务供应
16、商的管理四肢湿冷，四肢湿冷，皮肤花纹，皮肤花纹，粘膜苍白粘膜苍白或发绀或发绀有发生休有发生休克的病因克的病因脉搏快，超过脉搏快，超过100100次次minmin，细或不能触及细或不能触及意识异常意识异常原有高血压原有高血压者收缩压较者收缩压较原有水平下原有水平下降降3030以上以上。尿量小于尿量小于30ml/h30ml/h或或无尿无尿Source:Roland Berger&Partners收缩压小于收缩压小于80mmHg80mmHg脉压小于脉压小于20mmHg20mmHg 休克休克术中治疗术中治疗.静脉输液通道的建立静脉输液通道的建立.迅速扩充血容量迅速扩充血容量.给氧和呼吸支持给氧和呼吸支
17、持.应用血管活性药物应用血管活性药物静脉输液通道的建立静脉输液通道的建立迅速建立迅速建立2 2条及条及2 2条以上静脉输液通道。如周围条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测行中心静脉插管，可同时监测CVPCVP。如患者有腹。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高躯部抬高2020-30-30
18、，下肢抬高，下肢抬高1515-20-20），），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。并可增加回心血量及改善脑血流。扩容剂的选择？扩容剂的选择？首选胶体液错首选胶体液错 休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时血时,血容量虽可得到暂时补充血容量虽可得到暂时补充,但由于血但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循加重
19、微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡在循环改善后继续补充葡萄糖液萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血对失血过多的患者适当补充成分血。迅速扩充血容量迅速扩充血容量首选晶体液这样才对首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较
20、长的胶体液，如，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。外第三间隙。输液的用量与速度输液的用量与速度一般输入估计失血量的一般输入估计失血量的2.5-32.5-3倍液体倍液体晶体液：胶体液为晶体液：胶体液为2.52.5：1 1轻型休克轻型休克,收缩压在收缩压在60 mm Hg60 mm Hg以上以上,失血量为血容失血量为血容易易20%20%以下时以下时,一般情况良好一般情况良好,可不输血可不输血,而是快速而是快速足量地输入平衡液足量地输入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人两路静脉同时开放扩容。成人争取在争取在1h1h内
21、输入内输入2000ml2000ml左右液体左右液体,这样才能改善循这样才能改善循环功能环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在把一路液体控制在100100滴滴/min/min左右左右,继续输扩容剂继续输扩容剂,另一路停止扩容另一路停止扩容,按所加药物的需要控制滴速。按所加药物的需要控制滴速。输液的用量与速度输液的用量与速度若为重、危型休克若为重、危型休克,收缩压在收缩压在60mm Hg60mm Hg以下以下,失血量为血容量的失血量为血容量的30%30%以上以上,脉搏快且微弱脉搏快且微弱、意识模糊者、意识模糊者,首先按中、轻型休克同样的首先
22、按中、轻型休克同样的方法进行处理方法进行处理,如无继续大量出血如无继续大量出血,血压多血压多可回升可回升,脉搏可清晰摸到脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手尿量增多。待手术后己经完全控制出血术后己经完全控制出血,再输入相当输液总再输入相当输液总量的量的1/31/41/31/4成分血成分血(滴速以滴速以9090滴滴/min/min为佳为佳)和其他液体。和其他液体。输液的用量与速度输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量如出现特殊情况失血占血容量50%50%以上患者以上患者,则需要一路静脉快速输入平衡盐液则需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一另一路静脉以路静脉以100100滴滴/min/min的速度输血
23、的速度输血,以补充循以补充循环血量中的有效成分环血量中的有效成分,提高机体对氧的运输提高机体对氧的运输能力。若收缩压达到能力。若收缩压达到90mmHg90mmHg以上以上,脉压脉压30 30 mmHgmmHg脉搏脉搏120120次次/min/min以下以下,表浅静脉充盈表浅静脉充盈,尿尿量量50ml/h50ml/h以上。应立即减少输液速度与用以上。应立即减少输液速度与用量量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。生。输液的管理输液的管理固定要牢固固定要牢固经常巡视经常巡视穿刺部位穿刺部位经常观察液经常观察液体的滴速体的滴速输血的管理输血的管理尽量在出血被控制的
24、情况下输血尽量在出血被控制的情况下输血由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝抗凝剂用量不足等原因剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅畅,千万不能用挤压输液管的方法加压输血千万不能用挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压因为经过挤压的血液己经发生了质的变化的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小板遭到特别是红细胞、血小板遭到大量破坏大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效所以血虽输完却起不到应有的疗效,而应该立即而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行重新穿刺大血管或作静脉切开等方法
25、进行由于患者此时处在麻醉状态由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类加上术前应用镇静、镇痛类药药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察患者的故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速或停止输血应立即减慢滴速或停止输血更新输血观念更新输血观念 动物实验表明动物实验表明:单纯输血可使红细胞恢复到原来水平单纯输血可使红细胞
26、恢复到原来水平,但细胞外液仍缺但细胞外液仍缺 28%,28%,死亡率死亡率80%80%输全血加血浆输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分则细胞外液仍得不到充分 补充补充,死亡率死亡率70%.70%.先输平衡盐液再适当输血则动物存活率先输平衡盐液再适当输血则动物存活率 达达70%70%应用血管活性药物应用血管活性药物 用药的护理应用血管活性药的时候，注意血管活用药的护理应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。物浓度、减慢速度，然后停用。愿大家工作开心！愿大家工作开心！共创辉惶！共创辉惶！个人观点供参考，欢迎讨论！
