1、对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。不良事件和不可预防性不良事件。是指在护理过程中发生的，不在计划中，是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、用药、用药、或或、及及与患与患者安全者安全的、的、的护理意
2、外事件。的护理意外事件。0 级：事件在执行前被制止；级：事件在执行前被制止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观察及轻微处理；观察及轻微处理；级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：永久性功能丧失；级：死亡。级：死亡。一级一级 无：无：没有伤害。没有伤
3、害。二级二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件，导致轻度损害。事件，导致轻度损害。三级三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结 果显著，但没有永久性损害。果显著，但没有永久性损害。四级四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。五级五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。增加病人痛苦增加病人痛苦 延长病人住院日数延长病人住院日数 增加病人经济负担增加病人经济负担 增加医院经济负担增加医
4、院经济负担 影响护理队伍形象影响护理队伍形象 影响医院形象影响医院形象1)口服药错发，但口服药错发，但，未造成后果。，未造成后果。2)静脉注射或输液：静脉注射或输液：，5cm面积面积10cm。3）造成药液浪费，但）造成药液浪费，但，未造成后果。，未造成后果。4)留取标本：留取标本：，但没影响检验结果。，但没影响检验结果。5)病人发生压疮：病人发生压疮：。6)执行医嘱：没及时执行，但执行医嘱：没及时执行，但，未造成后果。，未造成后果。管路滑脱管路滑脱 压疮压疮 跌倒跌倒 输液相关事件输液相关事件 给药错误给药错误 坠床坠床 分娩意外分娩意外 识别错误识别错误 患者自杀患者自杀 烫伤烫伤 其他其他
5、 实习护生误将实习护生误将36床液体换给床液体换给30床，带教老师床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。长，未导致后果及纠纷。实习护生：实习护生：责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。带教老师二次核对，直接给患者换液体。带教老师：带教老师：对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七了带
6、教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。对。没有对学生的能力进行考评。国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有。给药差错中有27.3未及时上报。未及时上报。部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报。后果，没有严重到需要上报。例如：例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，他们认为错误已被弥补，应
7、该不属于差错范畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。评估不到位评估不到位 沟通不到位沟通不到位 疾病因素疾病因素 管理不到位管理不到位 培训不到位培训不到位 违规操作违规操作 能力欠缺能力欠缺 个人自律缺陷个人自律缺陷 服务不一致服务不一致 环境因素环境因素 操作设施缺陷操作设施缺陷 医嘱错误医嘱错误 其他因素其他因素 46.27 发生在护龄发生在护龄5年内；年内；52.54 发生在护士职称；发生在护士职称；主动学习与工作有关的法律法规主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教
8、育培训，提高护理队伍整体素质重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 强调新技术、设备的全员操作培训、考核强调新技术、设备的全员操作培训、考核 掌握定期组织理论、操作考试，以老带新掌握定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成 受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次职称，各层次 护理人员比例，依据患者的实际需护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的要安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。保护理安全。不良事件报告制度不良事件报告制度 doc:不良事件报告表不良事件报告表 doc:不良事件讨论不良事件讨论 doc:不良事件总结不良事件总结
