1、低分子肝素钙皮下注射皮下出血 的原因及对策内三科-张嵘低分子肝素(low molecular weight eparin,LMWH)低分子肝素低分子肝素,是是2020世纪世纪7070年代发展起来的一种新年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓动脉血栓,治疗不稳定心绞痛和心肌梗死治疗不稳定心绞痛和心肌梗死,还用于体还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比外循环和血液透析等。与肝素相比,LMWH,LMWH具有生物利用具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点,因此因此,在临床
2、上的应用越来越广。在临床上的应用越来越广。适应症禁忌症有出血危险的器官有出血危险的器官损伤损伤（消化性溃疡，出血综合征消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等），出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素量过对肝素及低分子肝素量过敏敏有与使用低分子肝素钠有有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的关的血小板减少症病史的患者患者产后出血及严重肝功能不产后出血及严重肝功能不全者全者患有严重的肾病的胰腺病变患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者伤的患者和术后期患者用药途径及部位用药途径及部位上臂三角肌下缘 注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮
3、下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄皮下组织菲薄 易刺入肌肉层易刺入肌肉层 肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富 刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿腹部 注射面积大注射面积大 皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少 皮下温度恒定皮下温度恒定 药物吸收快药物吸收快 不受运动的影响不受运动的影响腹部部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下 5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为 锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围（避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），），左右交替注射，左右交替注射，2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢
4、痕注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。及有斑或痣的部位。注射方法 注射前按摩局部皮肤注射前按摩局部皮肤2min,2min,至至皮肤发红皮肤发红 平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 消毒局部皮肤消毒局部皮肤 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶 垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽注射方法 将针头朝下将针头朝下,空气弹至药液上方，用空气弹至药液上方，用左手拇指、示指以左手拇指、示指以5 cm5 cm6 cm6 cm提起提起腹壁皮肤形成皱褶腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持右手以握笔式持针针,固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据患者的胖根据患者的胖瘦程度决定注射深度瘦程度决定
5、注射深度)将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部排气方法在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（5min5min可明显减可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min10min无显著差异，但明无显著差异，但明显优于压迫显优于压迫3min3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。引起大面积皮下淤血。注射方法 嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3 310min10min
6、,力度以皮肤下陷力度以皮肤下陷1cm1cm为度为度操作要点 操作前按摩操作前按摩 部位选择部位选择 捏起皮肤皱褶，垂直进针捏起皮肤皱褶，垂直进针 确定无回血后方可注射确定无回血后方可注射 注射完毕停留数秒注射完毕停留数秒 按进针角度拔针按进针角度拔针 压迫穿刺口力度、方法、时间压迫穿刺口力度、方法、时间 穿刺部位禁忌按揉热敷穿刺部位禁忌按揉热敷 心理护理及宣教心理护理及宣教 用药后注意事项 对用药超过对用药超过7d7d的患者应加强观察患者的局部出血情况、全身各系统有无出血倾向、的患者应加强观察患者的局部出血情况、全身各系统有无出血倾向、其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕
7、有出血可能。其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BTBT）、部分凝血活酶时间（）、部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（FgFg）即血凝四项及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人）即血凝四项及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2 2倍倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。根据医嘱准确时间给药，药物应遮光保存。根据医嘱准确时间给药，药物应遮光保存。准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛
8、性红斑。准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性红斑。不能用于肌肉注射，肌注可致局部血肿不能用于肌肉注射，肌注可致局部血肿 注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可用用1%1%硫酸鱼精蛋白缓慢滴注，每硫酸鱼精蛋白缓慢滴注，每1mg1mg可中和可中和100u100u的肝素的肝素不良反应 疼痛疼痛 注射部位皮下血肿注射部位皮下血肿 硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿注射部位注射部位进针方式进针方式按压的时间按压的时间排气方式排气方式推注药液的速度推注药液的速度按压的方法按压的方法循证国内外文献，导致皮下出血的相关因素有：原因分析 注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区
9、分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓：注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结。度过高，产生疼痛形成
10、硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。肿的症状更加明显。拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。成疼痛和瘀斑。按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。小板聚集造成皮肤瘀斑。不良反应的处理 自行吸收自行吸收1.01.5 不等的固定结节，为局
11、部小血肿不等的固定结节，为局部小血肿 冷敷冷敷 当当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。不良反应的处理 穿刺抽穿刺抽吸吸如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退消退的血肿，可用无菌注射器抽的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下吸或给予皮下血肿血肿切开清除术，应严格无菌操作，防
12、止感染切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作。操作完完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净不净，可进行多次抽吸，直至血，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。肿消退为止。手术手术腹壁血肿腹壁血肿健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。小结 皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法,注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法,可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。
