1、胃癌多发转移胃癌多发转移 放疗四病区放疗四病区2月护理查房月护理查房 丁晓云丁晓云 2015 2015年年2 2月月1212号号查房目的病例介绍护理疾病相关知识健康教育姓 名：王启玉 床 号：9床住院号：20069478 性 别：女年 龄：67岁 入院日期：2015年1月15日主 诉：右侧腹部反复疼痛半年，加重1月。头晕、呕心2小时过敏史：磺胺类过敏史现病史：2013年8月患者四月前明显诱因出现上腹部腹胀，程度尚能忍受，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，间断血便，无畏寒发热，无胸闷气急，行胃镜检查及病理提示“（胃底）低分化癌伴大片坏死，倾向于低分化腺癌。“上腹部CT平扫增强检查示胃部占位伴肝胃间
2、隙、腹膜后淋巴结肿大，腹腔干区脾动脉瘤。后在我院化疗和多次介入治疗既往史：一般资料初步诊断p 胃癌（期）p 腹腔腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤p 脑转移癌p 恶液质状态p 贫血p 脾动脉瘤p 类风湿性关节炎 体格检查p T36.5 P98次/分 R20次/分 BP120/82mmHgp 查体神志清，精神差，轻度贫血貌，对答切题，双瞳孔等大瞪圆，对光反射存在。双肺呼吸音低，可闻及少量可疑湿性啰音检查结果p 血常规：p 1.29肝胆胰脾腹腔腹膜后B超：入院过程1.15：头晕、呕心2小时入院，予抗酸、补液抗感染营养支持等对症处理；1.19：脑部水肿明显，予脱水降颅压治疗，激素治疗脑转移。拟行精确放疗，体膜
3、定位。1.20：开始针对颅内病灶的立体定位放疗1.26：患者咳嗽咳痰，黄色粘痰伴气喘等呼吸道感染现象，加用抗生素，痰培养。2.2：痰培养示：白色假丝酵母菌加用伊曲康唑。患者不能配合陀螺刀放疗的较长时间改全脑放疗。患者解出柏油样便约300g，急查血常规予止血输血等对症处理。2.3：停放疗2.4：柏油样便约100g，加用奥曲肽，积极联系输血2.6：左下腹疼痛5分，使用芬太尼贴止疼2.9：柏油样便约200g，奥曲肽等止血药继续使用中，未特殊处理。疾病相关知识分类及治疗分类及治疗421辅助检查辅助检查3 胃癌在我国占所有肿瘤的第三位、消化道肿瘤中居首位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高
4、，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄，40-60岁多见 男女发病比为2：1胃癌病因p 胃幽门螺杆菌感染p 胃的慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎等p 癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除术后残端胃炎、恶性贫血伴胃体显著萎缩、少数胃溃疡等p 环境、饮食、遗传因素：烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品p 胃窦部（50%）p 其次是贲门、胃小弯病理病理（1）早期胃癌 仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移（2）进展期胃癌 超过粘膜下层，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型大大体体类类型型 以腺癌最多见
5、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等组组织织学学类类型型 直接浸润 淋巴转移（主要）血行转移（晚期,肝转移最多见）腹腔种植转转移移途途径径临床症状表现早期胃癌：无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌：上腹痛和体重减轻为最常见贲门胃底癌：累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时：恶心、呕吐癌肿侵及血管：呕血及黑便晚期胃癌：消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状临床症状体征早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 诊断检查血常规：贫血大便常规：OB试验阳性X线钡餐检查胃镜检查腹部B超、超声胃镜CT脱落细胞
6、学检查提高早期诊断 40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上处理原则原则：早期发现、早期诊断、早期治疗 手术治疗：主要方法根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗、化学药物治疗、放射性治疗、免疫治疗、中医中药、支持性治疗护理问题一.出血 与癌肿可能侵犯大血管有关护理目标：患者大便恢复正常护
7、理措施：1、遵医嘱予流质饮食、讲解饮食注意事项2、遵医嘱予止血药物，保证药物按时按量进入患者体内，防止药物外渗。3、注意观察患者有无呕血及黑便情况及时汇报和记录。4、监测患者血压及血象的变化，必要时遵医嘱输血 护理评价：护理评价：2 2月月1010号至号至今患者未解黑便、发生今患者未解黑便、发生大出血大出血护理问题护理问题二.有精神异常的危险 与癌肿侵犯脑组织有关护理目标：患者精神正常护理措施：1、注意观察患者的神志及瞳孔情况2、遵医嘱予以脑部放射治疗3、遵医嘱服用抗精神异常药物 护理评价：护理评价：患者精神患者精神正常，对答切题正常，对答切题护理问题护理问题三、疼痛 与肿瘤侵犯相关组织有关护
8、理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠护理措施：1、及时准确的评估患者的疼痛并记录。2、嘱患者家属多与患者沟通，或做感兴趣的事，分散患者注意力。3、遵医嘱使用止痛药物。护理评价：护理评价：2 2月月1212号号1515：0000疼痛评分疼痛评分1 1分，患者分，患者夜间能安静入睡夜间能安静入睡护理问题护理问题四、营养失调：低于机体需要量 与患者进食少、疾病消耗有关护理目标：患者的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：1、根据患者喜好进食流质饮食，注意进食环境。2、及时遵医嘱予静脉营养支持，确保药物安全到达患者体内，避免药物外渗。3、监测体重及各项营养指标。护理评价：护理评价：2 2月月1010号号
9、生化检查电解质基本生化检查电解质基本正常正常护理护理问题问题五、焦虑 与疾病病程长，迁延不愈有关护理目标：患者精神正常，能积极配合治疗护理措施：1、热情接待患者，介绍病房环境、床位医生、责任护士。2、提供安全舒适的休息环境。3、鼓励患者表达自己的感受、想法并及时回应。4、介绍主治医生的技术水平。5、建立良好的护患关系，做好心理护理。护理评价：护理评价：患者精神患者精神正常，积极配合治疗正常，积极配合治疗护理问题护理问题六、有皮肤完整性受损的危险 与患者营养差、长期卧床有关护理目标：患者皮肤得到有效护理，防止压疮的发生护理措施：1、积极加强营养2、勤翻身、勤观察、勤整理、勤交班、勤按摩、勤更换3
10、、必要时减压贴局部保护、气垫床等。护理评价：护理评价：患者未发患者未发生压疮生压疮护理问题护理问题七、有感染的危险 与患者自身抵抗力差及长期使用抗生素有关护理目标：患者体温正常护理措施：1、加强营养，增强患者自身抵抗力。2、严格无菌操作。3、根据药敏实验及时遵医嘱更换抗抗生素。4、监测患者体温变化及痰液、中心静脉置管情况。护理评价：护理评价：2 2月月1212号生号生命体征正常命体征正常护理问题护理问题八.知识缺乏缺乏疾病、用药、放疗的相关知识护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解 护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简明的解释病因、临床表现及疾病的转归等。2、向患者及家属讲
11、解放疗的目的及注意事项。3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识护理评价:1.30患者家属能说出放疗注意事项，主要用药及作用护理问题护理问题九.潜在并发症放疗相关性并发症护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理护理措施：1.加强宣教，告知患者及家属放疗可能出现的并发症及放疗期间注意事项。2、加强巡视、认真交接班，注意观察，及时发现并发症的发生。3、一旦发生，积极遵医嘱处理。护理评价:患者未发生放疗相关性并发症健康教育健康教育p 指导病人注意饮食卫生，清淡易消化无渣饮食。p 指导皮肤护理：保持照射野皮肤清洁，避免日晒、摩擦或机械性创伤，照射部位不滥用酸、碱性、碘酒、酒精、油膏等药品涂擦，照
12、射野标记线必须清晰可见，每日用温水清洗，严禁用肥皂类清洗，防止标记线被擦掉。如模糊不清，及时找医生用专用墨水笔重画，。衣着宽大、柔软、棉质、吸湿性强。p 注意保暖、戴口罩，注意自我保护。p 定期检查，如有不适，随时就诊。p 告知病人及家属与发生胃癌有关的因素。护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的
13、护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的p了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；p检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；p可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面
14、的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康
15、资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理
16、查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础
17、护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房p是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。p采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。p包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查
18、基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 p病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。p查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划p制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给
19、科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备p查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 p有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位p以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限p根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，
20、不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程
21、度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 p主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。p根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 p指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。p同时针对该疾
22、病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结p简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房p是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房p形
23、式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。p目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。p作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房p护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。p从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。p其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。p主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。p带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、
24、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房p健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示
25、范能力强的护士。p具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。p主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房p常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。p新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的
26、一条很好的途径。护理技术查房p由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。p如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房
27、 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。p一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。p二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.p三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维
28、语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病
29、例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况
30、,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期
31、间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在
32、患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准
33、备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措
34、施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特
35、点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要
36、点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。p脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。p缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。p脑梗塞（内科护理查房）p 基本资料p患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女
37、。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。p 现病史p患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。p于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。p入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。p于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。p生命体征稳定于21日改内护级。
38、p22日神志转清，但是反应迟钝。p 既往史p患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。p既往有先锋铋过敏史。p 功能性健康型态p健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。p营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。p排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。p 功能性健康型态p活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。p睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。p认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常
39、。目前对疾病不甚了解。p自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。p 功能性健康型态p角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。p性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。p应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。p价值信仰型态：患者信仰佛教。p 家属健康史p父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。p 心理社会史p家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。p 客观资料p头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，
40、心脏增大。p心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。p头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。p痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。p客观资料p电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。p电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。p血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。p血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。p血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmH
41、g，PH：7.368。p血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。p血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。p 主要的护理诊断p调节颅内压能力下降p低效型呼吸型态p营养失调：低于机体需要量p排尿异常-留置导尿p皮肤完整性受损的危险p便秘p躯体移动障碍p调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现p1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。p2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。p3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。p4）如果出现颅高压征象时及
42、时通知医生，并做好各准备工作。p5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。p现患者生命体征正常，无颅内高压出现。p低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善p1）保持病室空气清新，温湿度适宜。p2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。p3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。p4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。p5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。p现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。p营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态p1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。p2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质
43、。p3）保证每日的输液量。p4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。p患者现神志清，仍于鼻饲流质p排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。p1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。p2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。p3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。p4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。p5）每周做好尿培养。p6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。p患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染p皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损p1）睡气垫床，保持床单位干燥
44、整洁。p2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。p3）进高蛋白高维生素富热量食物。p4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。p5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。p患者皮肤完整无破损p便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次p1）行顺时针腹部按摩。p2）定时鼻饲温开水。p3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。p4）鼓励病人养成定时排便习惯。p现患者在开塞露辅助下每天排便一次。p躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强p1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。p2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。p3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。p4）意识恢复后鼓励进行主动运动。p现患者肢体肌力无明显改善谢谢！谢谢！
