1、2内容 病例简介病例简介1概述概述2护理诊断护理诊断3护理措施护理措施46 65健康教育健康教育康复锻炼康复锻炼2概述311223344 定定 义义 病因及危险因素病因及危险因素临临 床床 表表 现现辅辅 助助 检检 查查52治治 疗疗 要要 点点3 个人信息个人信息4床号：07姓名：韩翠英住院号：20170323性别：女年龄：58岁籍贯：江苏泗洪民族：汉婚姻：已婚文化程度：小学入院时间：2017.10.194 现病史 患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清13小时”入院 患者予2017年19日凌晨3时“因左侧肢体乏力伴言语不清半小时”呼120后入中医院就诊，家人为求进一步治疗转入我院。5 5 入
2、院评估 T:37.9 心电监护示：HR:80次/min RR:20次/min BP:168/110mmHg SPO2:99%瞳孔：2.0mm光发射灵敏神志：清楚6 入院时评估入院时评估评估项目自理能力评分跌倒风险评分Braden Autar入院041314目前7 既往史既往史：既往史：既往有“高血压”病史，血压控制不详。过敏史过敏史：无药物过敏史家族史家族史：否认“肝炎，结核”等传染病史8 入院检查的阳性体征异常项目结果（单位）参考值异常项目结果（单位）参考值钾3.48 mmol/L3.50-5.50葡萄糖7.62 mmol/L3.89-6.11磷0.79 mmol/L0.8-1.6ASO阳性
3、阴性纤维蛋白原1.82 g/L2-4心电图窦性心律中度ST段压低CT右侧基底节脑出血并破入脑室9 临床诊断 1.脑出血 2.高血压病10病史汇报时间病程介绍采取措施10月19日15；23入观时神志清楚，T37.9.HR80次/分、R20次/分、BP168/110mmHg、SPO299%予心电监护，开放静脉通路，留取血标本，留置导尿，床边心电图，尼莫地平8mg加50ml生理盐水4ml/h持续泵入，脱水降低颅内压、止血、护胃等对症治疗。记24h尿量10月19日18；00HR74次/分、R17次/分、BP132/89mmHg、SPO299尼莫地平8mg加50ml生理盐水3ml/h持续泵入10月20日
4、2；25患者烦躁不安诉右眼疼痛难忍。遵医嘱予氟桂利嗪5mg口服，请眼科会诊11时间病程介绍采取措施10月20日9；00HR74次/分、R21次/分、BP175/110mmHg、SPO299%尼莫地平8mg加50ml生理盐水6ml/h持续泵入10月20日18；50HR91次/分、R21次/分、BP178/107mmHg、SPO299尼莫地平8mg加50ml生理盐水8ml/h持续泵入10月20日17；54患者主诉大便无法解出，汇报医生。解出黄色水样便50ml开塞露40ml肛门注入12时间病程介绍采取措施10月20日21；45T：37.5 HR84次/分、R16次/分、BP174/104mmHg、S
5、PO299%患者略有烦躁。主诉腹胀。温水擦浴，减少盖被.遵医嘱鲁米那1g肌注10月20日10月20日13定义定义脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030%，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。1414病因病因危险因素危险因素高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤；脑动脉畸形；脑动脉炎；血液病先天性血管畸形梗死性脑出血；抗凝或溶栓治疗等糖尿病、高血脂、活动少、吸烟、肥胖15临床分类临床分类 根据出血部位进行以下分类根据出血部位进行以下分类（1 1
6、）基底节区出血：）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是最为常见最为常见的出血部 位，约 5060%丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血161324516（2 2）脑叶出血：）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3 3）脑干出血：）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。（4 4）小脑出血）小脑出血（5 5）脑室出血）脑室出血171819临床表现临床表现u 脑出血的症状及出血的部位出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发突发头痛、恶心呕吐、言语
7、不清、小便失禁、头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。20u 典型的基底节出血基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。u脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时
8、可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。21 小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡22治疗要点治疗要点23治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功
9、能，防止并发症。23辅助检查辅助检查1.1.头颅头颅CTCT 是确诊脑出血首选检查方法。2.头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。3.DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布。4.其他 血常规、血生化、心电图等。2424主要护理诊断：主要护理诊断：1.脑组织灌注异常：及头晕、颅内压升高有关；2.潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血。3.清理呼吸道无效：及肺部感染有关4.活动无耐力：及左侧肢体肌力下降有关5.睡眠形态紊乱：及焦虑、环境改变有关6.有皮肤完整性受损的危险：及长期卧床有关2525其他护理诊断其他护理诊断：1.有感染的危险：及肺部感染有关2.自理能力缺陷
10、：及脑出血致共济失调，绝对卧床有关3.焦虑：及缺乏疾病相关知识，担心预后有关26护理措施2727一、脑组织灌注异常1.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。2.避免情绪波动。3.安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视4.抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。5.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。6.监测血压，保持血压平稳。2828二、潜在并发症-再出血 1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便
11、通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。2929潜在并发症-脑疝 1.要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。2.观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐3.观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。4.观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。5.观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。6.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。3030三、活动无耐力 保持肢体功能位，避免受
12、压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要.轻柔、缓慢有节律地进行。安全护理：防止坠床，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。3131清理呼吸道无效 1.翻身叩背 每2小时一次，注意观察病人皮肤情况。32五、有皮肤完整性受损的危险 协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。观察骨骼突出部位的受压情况。使用保护性措施，如气垫床。生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持
13、床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。3333六、自理能力缺陷 吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。3434七、心理护理 稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有
14、任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。3535健康教育 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。注意低盐、低脂、低糖饮食。少食动物内脏、脑，多吃蔬菜、水果、豆制品，适量肉，鱼，蛋。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避免重体力劳动，注意劳逸结合。戒烟，限酒 定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。3636康复锻炼 一
15、般在病后23周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下；床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。3737康复锻炼 在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。床上训练：包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。3838康复锻炼 坐起和坐位平衡训练：先从半坐位（30度-40度
16、角）开始逐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不同方向摆动能坐稳在他人一定外力推动下能坐稳。3939康复锻炼 站立和站立平衡训练：先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立平衡杠间站立徒手站立站立平衡训练，要达到在他人一定外力推动下仍能保持站立平衡。步行训练：步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摆动、踏步、负重等）扶持步行或平行杠间步行扶拐步行徒手步行。在步行训练中应强调，必须注意改善步态训练。4040康复锻炼 关节活动：一般大关节活动恢复较好，手精细动作恢复较慢，需要强化训练。训练内容：关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵活性、协调性及精细动作训练。日常生活能力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。回归社会职业训练。414142
