1、病史介绍病史介绍 患者；苏林，男，患者；苏林，男，62岁，以腹股沟疝收住我科。岁，以腹股沟疝收住我科。主诉：左侧腹部沟可变性肿物半年余。主诉：左侧腹部沟可变性肿物半年余。生命体征；生命体征；T;36.6C,P;74次次/min,R;20次次/min,血血140/90mmhg神神清、精神好。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹。口唇无发清、精神好。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹。口唇无发绀。双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力、律齐，腹平绀。双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力、律齐，腹平软，肝肾区无叩击疼，肠鸣音正常。左侧腹部沟区一突出性肿物，软，肝肾区无叩击疼，肠鸣音正常。左侧腹部
2、沟区一突出性肿物，约兵乓球大小。肿物未进入阴囊，表面光滑，呈囊性，可向腹腔约兵乓球大小。肿物未进入阴囊，表面光滑，呈囊性，可向腹腔回纳性疝块。按住腹部沟深环，疝块仍突出。腹部沟彩超示：左回纳性疝块。按住腹部沟深环，疝块仍突出。腹部沟彩超示：左腹部沟疝。术前给与阿托平腹部沟疝。术前给与阿托平50ml及鲁米那及鲁米那100ml分别肌肉注射。分别肌肉注射。拟拟3-20在全麻下行在全麻下行“腹股沟疝无张力修补术腹股沟疝无张力修补术”。相关知识 腹股沟疝腹股沟疝 腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹
3、股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，腹股沟疝是腹腔内阴囊。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，腹股沟疝是腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝。根据疝环与腹壁下动脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深先天性和后天性两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹
4、横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。腹股沟疝是。腹股沟疝是常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是最常见的外科手术之一。常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是最常见的外科手术之一。临床表现 基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用
5、手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内，行走不便和着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内，行走不便和影响劳动。肿块上端狭小，下端宽大。影响劳动。肿块上端狭小，下端宽大。w腹股沟直疝腹股沟直疝w主要为腹股沟区可复性肿块。主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入
6、阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟 三角区直接扪及腹壁三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。临床表现 检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检
7、查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿有冲击感。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，直疝在疝块回纳后，用手指紧压这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，直疝在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可
8、出现。以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力;一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。之呈浊音，回纳缓慢。临床表现w 难复性斜疝除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。难复性斜疝除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。w滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全
9、回纳的难复性疝。滑出腹腔的滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的肠管常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有肠管常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良消化不良”和便秘和便秘 等症状。滑动性疝多见于右侧，在临床工作中等症状。滑动性疝多见于右侧，在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误或乙状结肠可能被误 认为疝囊的一部分而被切开。认为疝囊的一部分而被切开。临床表现w嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时。临床上常表现为
10、疝嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微微;如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。腹胀等机械性肠梗阻的病象。w绞窄性疝的临床症状多较严重。患者腹痛剧烈且呈持续性绞窄性疝的临床症状多较严重。患者腹痛剧
11、烈且呈持续性;呕吐频繁，呕呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便吐物含咖啡样血液或出现血便;不对称腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或不对称腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。病因病因 引起腹股沟疝的原因很多，主要是腹部强度降低，以及腹内压力增高。引起腹股沟疝的原因很多，主要是腹部强度降低，以及腹内压力增高。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，再加上血管、精索或老年人肌肉萎缩
12、，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，再加上血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人多有咳喘、便者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人多有咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。如果腹股沟区出现可复性包块，即站立、行走、咳嗽或劳动时出了动力。如果腹股沟区出现可复性包块，即站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息时消失，就应该考虑腹股沟疝的可能。现，平卧休息时消失，就应该考虑腹股沟疝的可能。病因w 腹股沟直疝腹股沟直疝w腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发
13、育不健全、腹股沟三腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。形成直疝。
14、病因w腹股沟斜疝腹股沟斜疝w先天性斜疝，胚胎早期，睾丸位于腹膜后第先天性斜疝，胚胎早期，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降，腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如成为睾丸固
15、有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝。疝囊。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝。w后天性斜疝，其发病机理则完全不同。它是因为腹股沟区存在着解剖上后天性斜疝，其发病机理则完全不同。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环壁强度减弱，
16、但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘(或为联合肌腱或为联合肌腱)收缩时不能靠拢腹收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝。股沟韧带，均诱发后天性斜疝。处理原则w w手术治疗手术治疗w 全麻术后患者取平卧位，常规消毒皮肤，消毒范围上至平乳头，下至全麻术后患者取平卧位，常规消毒皮肤，消毒范围上至平乳头，下至双下肢双下肢1 3处，铺无菌巾，在腹股沟韧带上处，铺无菌巾，在腹股沟韧带上2厘米，切口起自腹股沟韧带厘米，切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方中点稍外斜行至耻骨结节上方(相当于外环处相当于外环处)，切口与腹股
17、沟韧带平行，切口与腹股沟韧带平行，切开皮肤与皮下组织，显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。显露腹壁切开皮肤与皮下组织，显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。显露腹壁疝环内容物，游离并有吊带提起疝囊，沿腹壁疝囊上方游离疝囊组织及疝环内容物，游离并有吊带提起疝囊，沿腹壁疝囊上方游离疝囊组织及周围脂肪组织。周围脂肪组织。病人术前准备病人术前准备 完善术前准备，评估机体全身状态，做好术前各项检查，如心电图、完善术前准备，评估机体全身状态，做好术前各项检查，如心电图、肝肾功能、肺功能、出凝血时间检测。嘱患者训练腹式呼吸及胸式肝肾功能、肺功能、出凝血时间检测。嘱患者训练腹式呼吸及胸式咳嗽，术前做好皮肤准备。咳嗽
18、，术前做好皮肤准备。w积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗，症状控制后再行手术。吸烟者，术前两周禁止吸烟，注积极治疗，症状控制后再行手术。吸烟者，术前两周禁止吸烟，注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通畅。如蔬菜、水果等，保持排便通畅。w备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者沐浴，按规定范围于术日晨备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤
19、做仔细沐浴，按规定范围于术日晨备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备。准备。w肠道准备：便秘者术前肠道准备：便秘者术前2-3日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。手术前晚给予硫酸镁口服，饮水手术前晚给予硫酸镁口服，饮水2000ml，清洁肠道，防止术后腹，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。胀和便秘。术前准备嵌顿性疝或绞窄性疝患者，特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术嵌顿性疝或绞窄性疝患者，特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术前护理术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留前护理术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。置
20、导尿管。常规给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠常规给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。心理护理：向患者及家属解释腹股沟疝的发病原因和诱发因素，使患者对心理护理：向患者及家属解释腹股沟疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点，讲疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点，讲解无张力疝修补片的使用方法等，提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，解无张力疝修补片的使用方法等，提供有关疾病的治疗和自我
21、护理的知识，介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者自信心。情绪，增强患者自信心。备小沙袋（约备小沙袋（约500克）克）术后护理 体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，髋、膝关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力，枕，髋、膝关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力，从而减轻患者切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开从而减轻患者切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开。注意观察伤口。注意观察伤口有无
22、渗血，术后应将有无渗血，术后应将500克克重的小砂袋轻置于伤口上，以助止血，重的小砂袋轻置于伤口上，以助止血，12-14小时后取去。小时后取去。饮食：患者术后饮食：患者术后612小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日进软食或普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质进软食或普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。术后护理w活动：患者卧床时间长短依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术活动：患者卧床时间长短依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后
23、方式而定，一般疝修补术后35天下床活动。采用无张力补片修补术天下床活动。采用无张力补片修补术的患者，卧床的患者，卧床24小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。w防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹内压增高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保内压增高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按压、保护
24、切口处，防暖，防止受凉而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按压、保护切口处，防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，便秘者嘱避免用力排便，必止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，便秘者嘱避免用力排便，必要时给予药物通便。要时给予药物通便。健康宣教w生活和工作中避免可引起腹内压增高的因素，及时治疗咳嗽、便秘、生活和工作中避免可引起腹内压增高的因素，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，保持排便通畅，养成定时排便习惯，讲解防止疝复发的排尿困难等，保持排便通畅，养成定时排便习惯，讲解防止疝复发的知识。知识。w饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主、避免辛辣饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主、避免辛辣刺激食物的摄入，禁止吸烟和饮酒。刺激食物的摄入，禁止吸烟和饮酒。w保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做散步等较轻的活动及一般性工作，散步等较轻的活动及一般性工作，3个月内避免重体力劳动。若疝又个月内避免重体力劳动。若疝又一次复发，及时就诊一次复发，及时就诊谢谢大家！
